沈阳师范大学2013年高水平运动员体格检查表

沈阳师范大学2013年高水平运动员体格检查 身份证号 县(市、区) 姓 名 性别 考生号 免冠照片 既往病史 (一寸) (此栏由 学生如实如有则在上栏填写既往病史名称，如"慢性肾炎"、"哮喘"等，不能只填写"有"，如无填写) 则在上栏填写“无”。 矫正 右: ( 矫正度数: 检查者: 右: ( 裸眼视力 左: ( 左: ( 矫正度数: 视力 (1、正常 2、色弱 3、色盲) 彩色图案及彩色数码检查: 检查者: 眼 色觉色觉检查图名称: (1、喻自萍 2、其他) 科 检查单色识别能力检查: (色盲者查此项，1、能识别 2、不能识别) 红 黄 绿 蓝 紫 眼病 / mmHg 检查者:血压 (1、良 2、中 3、差) (1、正常 2、其他) 检查者: 发育情况 心脏及血管 (1、正常 2、其他) (1、正常 2、其他) 内呼吸系统 神经系统 科 厘米 厘米 腹部器官 肝 脾性质 (1、正常 2、其他) 性质 (1、正常 2、其他) 其他 体重 千克 检查者: 厘米身高 (1、正常 2、其他) (1、正常 2、其他) (1、正常 2、其他) 面部 颈部 检查者: 皮肤 外 (1、正常 2、其他) (1、正常 2、其他) (1、正常 2、其他) 科 四肢 关节 脊柱 其他 耳(1、正常 0、迟钝)检查者: 左 米， 右 米 嗅觉 听力 鼻(1、正常 2、其他) 检查者: 耳鼻喉 其他 咽喉 科 (1、正常 2、其他) 是否口吃 (1、否 0、是) 检查者: 唇腭 口 (1、正常 2、其他) (齿缺失―――――― ―――――――) 牙齿 腔 科 其他 (1、正常 2、其他) 检查者: 胸部透视 其他 (1、正常 2、其他) 乙型肝炎表面抗原 (1、阴性 2、阳性) 检查者: 转氨酶 肝功能 检 查 其他 主检医师签名: (体检机构体检专用章) 年 月 日 注:化验单粘贴在本表背面，并加盖骑缝章。