肝性脑病病人标准护理计划

肝性脑病病人标准护理计划 护理诊断 预期结果 护理措施 1感知异常定向障碍：与大脑功能紊乱有关 1. 病人对环境定向力提高 2. 病人对环境感觉提高 3. 病人能够对人、地点、时间和环境确定 1通过交谈沟通，确定感知异常及定向障碍的程度 2评估病人的意识水平并 3加床档，必要时使用约束带，防止病人坠床 4护理人员在给病人做各种治疗操作时，要做到四轻，减少刺激，安慰病人，提供感知支持 5监测病人24小时睡眠时间 2体液过多：与血浆白蛋白减少、门脉高压和水钠潴留有关 1. 病人达到所规定的体重范围 2. 细胞内外体液平衡 3. 腹水明显减轻 1每日测量腹围并记录 2 观察和记录有无肺部和心血管并发症，如呼吸困难、脉快、心音异常，血压升高、呼吸异常等指征 3指导病人控制饮食中盐的摄入 4按医嘱使用扩张肾血管和利尿药物，并观察疗效 3营养失调低于机体需要量：与代谢紊乱和进食减少有关 1. 病人体重维持在正常范围 2. 病人能接受所规定的饮食 3. 病人和家属了解饮食与疾病的关系 1监测并记录病人的进食量 2鼓励病人家属带易消化的高热量、高维生素的食物 3鼓励病人多进食 4静脉营养。 4 潜在皮肤完整性受损与机体营养较差及长期卧床有关 1. 病人皮肤完整 2. 家属能演示最有效护理方法 1评估并记录骨骼突出部位的皮肤受损情况 2协助病人翻身 3病人皮肤发红、充血等，及时采取相应护理措施 4保持床铺平整、干燥，无渣屑 5协助病人用温水清洁皮肤 5有损伤的危险：与意识模糊有关 1. 病人能够避免机体损伤 2. 病人能够达到最低的活动水平 3. 病人能够理解活动量限制 1评估并记录病人的运动感觉障碍及精神状态改变程度，来决定病人安全需要 2使用保护性约束，如加床档或床栏，以防止病人受伤，同时允许其适当活动 3向病人家属解释使用约束措施的必要性，以确保病人安全 4保持安静的环境，减少噪音，限制探视