健康体检表模板

健康体检 姓名：            姓名：            年龄：                电话：      体检日期   责任医生   内容 检查项目 一 般 状 况 体温： ℃ 脉率： 次/分钟 呼吸频率： 次/分钟 血压： 左侧 / mmHg 右侧 / mmHg 身高 cm 体重 kg 腰围 cm 体质指数   臀围 cm 腰臀围比值   脏 器 功 能 查 体 口腔 口唇 1 红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿（假牙） 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 视力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听力 1听见 2听不清或无法听见 皮肤 1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他 巩膜 1正常 2黄染 3充血 4其他 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 肺 桶状胸：1否 2是 呼吸音：1正常 2异常 啰音：1无 2干啰音 3湿罗音 4其他 心脏 心率： 次/分钟 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 杂音：1无 2有 腹部 压痛：1无 2有 包块：1无 2有 肝大：1无 2有 脾大：1无 2有 移动性浊音：1无 2有 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 足背动脉搏动 1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧偌或消失 4触及右侧弱或消失 乳腺 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳 4乳腺包块 5其他 妇科 外阴 1未见异常 2异常 阴道 1未见异常 2异常 宫颈 1未见异常 2异常 附件 1未见异常 2异常               辅 助 检 查 空腹血糖 mmol/L或 mg/dL 血常规 血红蛋白 g/L 白细胞 g/L 血小板 g/L 其他 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿隐血 其他 尿微量蛋白 mg/dL 大便隐血 1阴性 2阳性 肝功能 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 肾功能 血清肌酐 μmol/L血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L血钠浓度 mmol/L 血脂 总胆固醇甘油三酯 血清低密度脂蛋白 血清高密度脂蛋白 糖化血红蛋白 % 乙肝表面抗原 1阴性 2阳性 眼底 1正常 2异常 心电图 1正常 2异常 胸部X线片 1正常 2异常 B超 1正常 2异常 宫颈涂片 1正常 2异常 其他   现 存 在 主 要 健 康 问 脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 肾脏疾病 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 心脏疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6心前区疼痛 7其他 血管疾病 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 眼部疾病 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 神经系统疾病 1未发现 2有 其他系统疾病 1未发现 2有