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骨髓穿刺活检术知情赞成书[摘录]

2017-11-16 3页 doc 13KB 15阅读

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骨髓穿刺活检术知情赞成书[摘录]骨髓穿刺活检术知情赞成书[摘录] 北京大学人民医院 骨髓穿刺/活检术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要在 麻醉下进行 术。 ? 穿刺取骨髓,协助确定诊断及检测病情变化; ? 骨髓组织性病理检查,协助确定诊断及检测病情变化; ? 其他__________________________________________ 手术潜在风险和对策 医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我...
骨髓穿刺活检术知情赞成书[摘录]
骨髓穿刺活检术知情赞成[摘录] 北京大学人民医院 骨髓穿刺/活检术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我需要在 麻醉下进行 术。 ? 穿刺取骨髓,协助确定诊断及检测病情变化; ? 骨髓组织性病理检查,协助确定诊断及检测病情变化; ? 其他__________________________________________ 手术潜在风险和对策 医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容,如果我有特殊的问可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性: 1) 局部感染或败血症:局部穿刺点发生红、肿、热、痛,或全身感染如发热、寒战 等; 2) 局麻药过敏,药物毒性反应; 3) 穿刺部位局部出血血肿; 4) 心血管症状:穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、 心跳呼吸骤停等; 5) 由于疾病原因或病人自身因素导致的穿刺失败,可能需要再次穿刺; 6) 术中、术后出血、渗液、渗血,损伤周围神经、动脉、静脉,致出血、血肿形 成; 7) 穿刺针折断; 8) 除上述情况外,本医疗尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家 属特别注意的其他事项,如_____________________________________________ 。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险: 一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗并且解答了我关于此次操作的相关问题。 , 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 , 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 , 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日
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