腹部血管解剖与手术方式

腹部血管解剖与手术方式 侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治切除--腹部血管解剖与手术方式 西安第四军医大学西京医院肝胆外科 前言: 任何学科都有其自身的历史包袱。自19 世纪末，一批欧美优秀的外科医生先后开创了普通外科学的辉煌。然而一百多年过去了，大师们的业绩成为经典，许多仍是指导现代外科手术的标准。近年来虽然涌现出器官移植和腹腔镜手术等新技术，但侵犯腹腔主要血管的肿瘤仍是一个不易逾越的障碍。 侵犯腹腔主要血管的肿瘤的治疗现状: 腹部肿瘤的首选治疗方法以手术为主,而肿瘤是否彻底切除则是影响预后的重要因素。对侵犯腹腔主要血管肿瘤,受累血管的恰当处理与否,是影响肿瘤能否彻底切除及预后的关键。国内多数医院都将侵犯腹腔主要血管的肿瘤列为手术的禁忌症，此类手术难度大，切除率低，总体上预后差。那么:局部侵犯严重是否意味着无法根治切除 ,局部侵犯重要血管就一定有远处转移 ,有没有更好的解决办法, 近年国外进展: 血管外科技术为标志的一些外科手术技巧的改进和提高，以国外为主的一些外科学者在近年突破了这个手术禁区，对侵犯腹腔主要血管的肿瘤实施了有效的根治切除，取得了良好的治疗效果 。 侵犯血管的胃癌根治性切除:进展期胃癌行左上腹脏器全切(全胃、胰体尾，脾脏)，联合腹腔干动脉切除，5年生存率27.8%。[古和洋，今村博司，龍田正眞行，等.進展期胃癌の他臟器合併切除. 消化器外科. 2006; 29: 1287-1293] 侵犯血管的胆囊癌根治性切除:侵犯血管的胆囊癌联合血管切除,明显提高了手术切除率,2年生存率达32.7%,并出现了存活5年以上的个案。[平野聡，近藤哲，矢野智之，等. 胆囊癌手術にぉける脈管合併切除の適応成績. 外科治療. 2006; 95(4): 380-386] 侵犯血管的胰头癌根治性切除:侵犯血管的进展期胰头癌合并门静脉或肠系膜上静脉切除重建,3年生存率19.9%,5年生存率6.6%。[今泉俊秀，飛田浩秿，堂纍昌一，等.脈管合併切除を伴う膵癌切除術の意義.消化器外科.2005;28(2):189-199] 侵犯尾骨的复发直肠癌根治性切除:局部复发的直肠癌行全盆腔脏器切除(直肠、膀胱、子宫、髂内动静脉)联合尾骨切除，5年生存率达42%。[上原圭介，山本聖一郎，藤田伸，等.仙骨合併骨盤内臟全摘術.消化器外科. 2006; 29(1): 69-76] 侵犯下腔静脉肿瘤的根治性切除:36例侵犯下腔静脉肿瘤(胆囊癌、肾癌、肝癌，腹膜后肿瘤)，肿瘤根治联合下腔静脉切除(不修复),平均生存时间3.5年。其中一例右肾癌伴下腔静脉癌栓患者行联合下腔静脉切除后生存超过12年。[Hiroyuki Yoshidome, Dan Takeuchi, Hiroshi Ito, et al. Should the inferior vena cava be reconstructed after resection for malignant tumors? The American Journal of Surgery. 2005; 189 (2) :419–424] 侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治性切除:理论基础,临床应用, 腹部血管解剖与手术方式的关系: 回答两个问题: a腹腔内主要血管什么样的不能切断而必须修复，什么样的血管可以结扎切断, b被肿瘤局部侵犯后，必须修复的血管局部切除后，怎么来重建, 一 手术损伤必须修复的动脉: 腹主动脉，髂总动脉、髂外动脉、肾动脉 ;肠系膜上动脉起始部损伤应当修复，2、3级 分支以下者可以结扎，小肠血管弓相互交通可以为远端供血。 二 可切断结扎的动脉: 1腹腔干及分支--侧支循环良好时腹腔干可以结扎， 肝总动脉可以结扎，胃十二指肠动脉可以结扎，脾动脉可以结扎。 ?肝总动脉结扎后肝脏血供: ?肠系膜上动脉?胰十二指肠动脉弓?胃十二指肠动脉?肝固有动脉 ?胃左动脉?胃小弯血管弓?胃右动脉?肝固有动脉 ?胃网膜左动脉?胃网膜右动脉?胃十二指肠动脉? 肝固有动脉 ?脾动脉结扎后脾脏血供: ?肠系膜上动脉?胰横动脉? 胰大动脉等?远段脾动脉 ?胃短动脉?脾门处脾动脉 ?胃网膜右动脉?胃网膜左动脉?脾门处脾动脉 ?Appleby手术: ?进展期胃癌或胰腺癌，联合脾、胰体尾、腹腔干及其分支(脾动脉、肝总动脉)切除 [Gagandeep S, Artinyan A, Jabbour N, et al. Extended pancreatectomy with resection of the c eliac axis: the modified Appleby operation. Am J Surg. 2006 Sep;192(3):330-5. 美国加利福尼亚大学] Appleby手术:进展期胃癌行全胃、脾、胰体尾、腹腔干切除 侵犯肝总动脉的胰体尾肿瘤切除联合腹腔干切除，术后肠系膜上动脉造影显示肝的动脉血供良好。 ?部分联合腹腔干切除的Appleby手术，肝脏动脉血供不佳的补救: ?肝总动脉断端和腹主动脉端侧吻合 ?用切下的脾动脉作为血管移植物，连接肝总动脉断端和腹主动脉 ?门静脉动脉化，等 脾动脉重建左肾动脉血流[Irgau I, Fellows BA, Rosenbloom MS. Splenorenal bypass for righ t renal artery revascularization. Ann Vasc Surg. 1993 Jul;7(4):359-62. ] 2肠系膜下动脉: 可以结扎肠系膜下动脉:左半结肠通过结肠边缘的血管弓，向右和结肠中动脉交通，向下和来自髂内动脉的直肠下动脉交通。 3结肠中动脉: 主干可以切断，但如果近肠边缘的终末支损伤，会发生该处结肠的缺血:横结肠通过结肠边缘的血管弓，向左和肠系膜下动脉交通，向右和右结肠动脉交通。 腹腔干阻塞患者的胰十二指肠切除:腹腔干阻塞的患者在胰十二指肠切除术可能破坏侧支循环，发生肝脏缺血。将结肠中动脉与胃十二指肠动脉行端端吻合。结肠中动脉远端结扎，结肠中动脉近断端与胃十二指肠动脉端端吻合，使肝脏获得动脉血供。[Machado MC, Penteado S, Montagnini AL, et al. An alternative technique in the treatment of celiac axis stenosis diagnosed during pancreaticoduodenectomy. HPB Surg. 1998;10:371-3. 巴西圣保罗大学] 4髂内动脉:可以结扎 ,髂内动脉的分支和 腰动脉、骶正中动脉、旋髂深动脉、阴部外 动脉、旋股内动脉等交通. 全盆腔脏器切除时切除双侧髂内动脉 三 主要静脉的处理原则 1门静脉---修复 2肝静脉---修复，至少保证右肝静脉或左中肝静脉的一侧主干通畅 3肠系膜上静脉--根部损伤应修复 4肠系膜下静脉--可以结扎:左半结肠通过结肠边缘的血管弓，向右和结肠中静脉交通，向下和汇入髂内静脉的直肠下静脉交通 5髂内静脉--可以结扎 6髂外静脉---可以结扎 7髂总静脉---可以结扎 8下腔静脉---原则上修复，肾静脉以下可以结扎 (2)髂外静脉用于远端脾肾分流[Morikawa T, et al. Selective distal splenorenal shunt without requiring splenopancreatic disconnection with the use of the external iliac vein graft: a preliminary report. Surgery. 1999 ;126(3):577-580. 日本北海道大学] 9肾静脉---右肾静脉必须修复， 左肾静脉也可结扎 左肾静脉有左性腺静脉、左腰静脉、左肾上腺下静脉、 左膈下静脉汇入，还有侧枝与半奇静脉、椎静脉丛、 肾包膜静脉丛、输尿管静脉丛相通 ?用左肾静脉作为自体血管移植物，重建其他血管: ?胰头癌侵犯肠系膜上静脉 ?切取左肾静脉 ?左肾静脉重建肠系膜上静脉 ?利用卵巢静脉(或睾丸静脉)修补门静脉缺‎‎损[Del Campo C. Reconstruction of the hepatic and portal veins using a patch from the right ovarian vein. Am J Surg. 2000;179(1):77-8. 美国加利福尼亚大学 ] ?右肾癌伴下腔静脉癌栓，或其他肿瘤侵犯下腔静脉的，肿瘤根治联合下腔静脉切除(不修复)[Langenburg SE, Blackbourne LH, Sperling JW, et al. Management of renal tumors involving the inferior vena cava. J Vasc Surg. 1994 Sep;20(3):385-8. ] ?下腔静脉节段切除后左肾血流重建其他方式(例如右肾癌伴下腔静脉癌栓) ?少数患者术中阻断下腔静脉后患者血流 动力学不稳定、少尿或无尿，可考虑用人工 血管重建下腔静脉和左肾静脉流出道。 ?下腔静脉节段切除后右肾血流重建术式 (左肾癌伴下腔静脉癌栓) 四 必须修复的血管被肿瘤侵犯了怎么重建, 1被侵犯血管范围较小时，血管局部切除后直接缝合破口 2被侵犯血管距离较短时，血管切除后直接吻合 3被侵犯血管距离较长:用自体血管移植物修复(如髂内动脉、髂外静脉、左肾静脉、脾动脉等)或人工血管 4异位重建或自体脏器异位移植(如异位自体肾移植，自体胰体尾异位移植等) ?肿瘤侵犯下腔静脉的处理(肾静脉以下的下腔静脉可以切断结扎，不修复) ?肿瘤侵犯腹主动脉的处理 ?肿瘤侵犯肠系膜上血管的处理: ?侵犯肠系膜上静脉 < 5cm:局部切除，原位重建 > 5cm:切除后自体血管移植物重建,如脾静脉、髂外静脉、左肾静脉等 ?侵犯肠系膜上动脉: 距离较小，局部切除，原位重建; 距离较长吻合张力太大时，可用自体血管移植物重建,如脾动脉、髂内动脉等;或直接行肠系膜上动脉-腹主动脉端侧吻合。 五 自体器官移植的临床应用 1 自体胰体尾异位移植 适应症:侵犯脾血管根部的胰头颈部肿瘤、顽固性胰腺炎等 [Miyata M, Nakao K, Izukura M,et al. Segmental auto-transplantation of the pancreas. Jpn J Surg. 1987 Jan;17(1):41-6. 日本帝京大学] [Dafoe DC, Naji A, Perloff LJ, et al. Pancreatic and islet autotransplantation. Hepatogastroenterology. 1990;37(3):307-15. 宾夕法尼亚 大学] 2自体肾移植 适应症:局限性肾癌离体切除、侵犯输尿管的肿瘤、侵犯肾血管的肿瘤、肾动脉狭窄导致的高血压等[Gerald H.J. Mickisch. Renal Cell Cancer: Bench Surgery and Autotransplantation for Complex Localised Disease. European Urology Supplements,2007;6:544-548 德国不来梅大学] [S. Sevmis, H. Karakayali, F. Boyvat,et al. Renal Autotransplantation for the Treatment of Complex Renovascular Hypertension. Transplantation Proceedings, 2006;38(10):3412-3415 土耳其 Baskent 大学] 3 自体小肠移植治疗进展期胰腺癌 适应症:同时侵犯肠系膜上动脉和肠系膜上静脉的胰头部肿瘤,如需彻底根治，需要切除受侵犯的部分肠系膜上动脉和肠系膜上静脉，重建全小肠的动脉和静脉血流通路. [Quintini C, Di Benedetto F, Diago T,et al. Intestinal autotransplantation for adenocarcinoma of pancreas involving the mesenteric root: our experience and literature review.Pancreas. 2007 Mar;34(2):266-8. 意大利 Modena 大学] 六 尽量不用人工血管 1人工血管的缺点: (1)价格昂贵 (2)术后长期抗凝影响预后(有研究明低凝状态有利于肿瘤复发转移) (3)术后异物反应、感染等不良反应 2除了腹主动脉受侵犯需要人工血管置换外,基本上腹腔内所有血管的切除重建都可以就地取材用自体腹腔血管移植物，不需要人工血管，也不需要另外切口取大隐静脉(口径不符)或颈内静脉(有发生偏瘫可能)。 (1)自体动脉移植物:脾动脉、髂内动脉、结肠中动脉、肠系膜下动脉、胃左动脉、胃网膜右动脉、胃十二指肠动脉、睾丸(卵巢)动脉等 (2)自体静脉移植物:脾静脉、肠系膜下静脉、左肾静脉、髂外静脉、睾丸(卵巢)静脉等 有文章报道联合血管切除重建的胰十二指肠扩大切除，与常规胰十二指肠切除相比，术后生存时间无显著统计学差异。换个角度想一想:血管切除重建----进展期肿瘤;常规胰十二指肠切除----较早期肿瘤。二者无统计学差异，说明进展期肿瘤取得了和早期肿瘤相同的治疗效果。这反而证实了联合血管切除重建的肿瘤根治性切除的有效性。 七 此类手术注意事项: 1合理选择适应症，避免盲目扩大化，对有远处转移、广泛淋巴结转移、腹膜播散或多发肝转移的患者，不考虑; 2对可能发生的不良反应，术前必须反复交待，获得患者家属的同意和谅解; 3必须配套正规的化疗或放疗，对经济条件受限等原因、难以维持术后各项综合治疗的患者，要慎重考虑 ; 4尽量在第一次手术完成好血管切除重建等处理，二次手术将更大幅增加手术的难度和风险，并发症的发生率会大幅升高 。 八 结 论 1腹部肿瘤只要没有远处转移和腹腔广泛扩散(肝脏多发转移、腹膜种植、广泛淋巴结转移)，都不要放弃根治切除的努力; 2此类手术可以延长患者生存时间、解除消化道梗阻、消除或减轻腹部或腰背部疼痛，明显提高生活质量; 3局部侵犯腹腔重要血管不是手术切除的绝对禁忌证