泌尿外科疾病

泌尿外科疾病 第一节泌尿生殖系感染 一、肾结核 【病史采集】 患者年龄，发病时间长短。 尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿的特点，是否呈进行性加重。 有否身体其他部位结核病史及结核病人接触史。 治疗经过及反应。 【体格检查】 肾结核只有10%左右有局部体征，表现为肾区可触及肿大的肾脏，肾区叩痛、压痛。 【辅助检查】 尿常规检查:可见红细胞、白细胞、蛋白尿、尿pH酸性。 小时尿找抗酸杆菌:阳性率60%,70%，尿结核菌培养，血清、尿的免疫学 检查。 肾功能测定:包括血清尿素氮检查、酚红试验等。 特殊检查:行泌尿系B超、KUB、IVP、逆行造影、肾穿刺造影检查，双肾CT、MRI检查，膀胱镜检查。 【诊断与鉴别诊断】 有逐渐加重的尿频、尿急、尿痛，或伴有终末血尿、脓尿的表现。尿检查对肾结核 诊断有决定意义。尿沉渣涂片抗酸染色，阳性率50%,70%，结核菌培养阳性率90%。 应与慢性肾盂肾炎、肾或膀胱肿瘤、泌尿系非特异性感染、泌尿系统结石鉴别。 【治疗原则】 非手术治疗: (1)指征: 1)临床前期肾结核。 2)单侧或双侧肾结核属小病灶者。 3)身体其他部位有活动性结核暂不宜手术者。 4)双侧或独肾结核属晚期不宜手术者。 5)患者同时患有其他严重疾病暂不宜手术者。 6)配合手术治疗，在手术前后应用。 (2)药物: 1)异烟肼300mg/d。 2)利福平 体重,45kg者，450mg/d;体重,45kg者，600mg/d。 3)吡嗪酰胺 体重,50kg者，体重,50kg者。 4)乙胺丁醇 15mg?(kg?d)-1。 5)环丝氨酸 250mg/d，每日3次。 6)链霉素 成人1g肌肉注射，每日1次。 其中利福平、异烟肼、吡嗪酰胺为一线用药。 (3)联合用药与短期化疗:利福平+异烟肼+吡嗪酰胺2个月，利福平+异烟肼4个月，总疗程6个月，服用上药时，应将全日剂量于饭前半小时1次服完。 手术治疗: (1)肾切除术的指征: 1)一侧肾功能因结核病变而严重破坏或完全丧失，而对侧功能良好;双侧肾结核其中一侧广泛破坏，对侧较轻，可切除病重侧肾。 2)肾结核伴有肾输尿管梗阻、继发感染者。 3)肾结核合并大出血。 4)肾结核合并难以控制的高血压。 5)钙化后无功能肾结核。 6)结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。 (2)肾部分切除术的指征: 1)局灶性钙化病灶，经6周药物治疗无进展。 )钙化灶逐渐扩大，有破坏整个肾脏的危险。 2 (3)肾病灶清除术的指征:适合于个别范围不大的闭合性肾结核空洞而长期不愈者。 (4)整形手术的指征:肾结核已经控制的输尿管局灶性狭窄。 二、附睾结核 【病史采集】 发病年龄多见于中青年，20,40岁居多。多有泌尿系统及其他系统结核病史，可先于肾结核发病。 主要表现为附睾肿大形成坚硬的肿块，多数不痛，或仅有轻微痛，可伴阴囊皮肤窦道。 治疗经过及反应。 【体格检查】 附睾尾部有不规则的局限性结节、质硬，有明显的触痛，可与阴囊皮肤粘连。可有寒性脓肿，长期不愈的阴囊皮肤窦道，可并发睾丸鞘膜积液。可扪及输精管串珠样改变。合并细菌感染时类似急性附睾炎。 【辅助检查】 尿常规检查，可有红细胞、白细胞。 精液涂片找抗酸杆菌，精液结核杆菌培养。 输精管及精囊造影。 上尿路X线检查，明确有否结核灶存在。 【诊断与鉴别诊断】 多见于青、中年，有泌尿系及其他系统结核，有阴囊坠胀疼痛不适，附睾尾部有不规则的结节、质硬。输精管及精囊造影有特殊表现，精液培养结核菌阳性可明确诊断。 应与非特异性附睾炎、淋菌性附睾炎鉴别。 【治疗原则】 抗结核药物治疗:如泌尿系统同时存在结核，则应按泌尿系结核治疗原则处理，如单纯附睾结核则用药时间可稍短，一般仍以手术治疗为主。 手术治疗:附睾结核宜行附睾切除术，术中彻底清除附睾及其病变组织，输精管应高位切断。如睾丸也有病变，病变靠近附睾，可将睾丸部分切除。但当睾丸正常时应保留睾丸。 三、急性肾盂肾炎 【概念】 急性肾盂肾炎是肾盂和肾实质的急性细菌性炎症。致病菌主要为大肠杆菌和其他肠杆菌及革兰阳性细菌，如副大肠杆菌、变形杆菌、粪链球菌、葡萄球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。 多由尿道进入膀胱，上行感染经输尿管达肾，或由血行感染播散到肾。女性的发病率高于男性数倍。 【病史采集】 腰痛，同时可有突发脓毒性症候和胃肠道症状。 膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛。 畏寒、高热、头胀、头痛、恶心、呕吐等。 【体格检查】 患侧肾区肌肉强直。 患侧肾区有明显叩痛。 【辅助检查】 血中白细胞总数和分叶核粒细胞升高，血沉较快，尿液有少量蛋白，若干红细胞，大量脓细胞，偶有颗粒管型，尿沉渣可找到致病菌，细菌培养阳性。 线检查:肾外形不清，IVP肾盏显影延缓和肾盂显影减弱，有时可见输尿管上段和肾盂轻度扩张。 扫描，患侧肾外形肿大。 超显示肾皮质髓质界限不清，并有比正常回声偏低区域。 【诊断】 腰痛，畏寒、高热、头胀、头痛、恶心、呕吐，同时可有突发脓毒性症候。 膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛;患侧肾区肌肉强直，有明显叩痛。 血中白细胞总数和分叶核粒细胞升高，血沉较快，尿液有少量蛋白，若干红细胞，大量脓细胞，偶有颗粒管型，尿沉渣可找到致病菌，细菌培养阳性。 线检查、CT扫描及B超检查有相应表现。 【鉴别诊断】 急性膀胱炎。 肾皮质化脓性感染或肾周围炎。 肾周围脓肿。 胰腺炎。 肺底部肺炎。 急性阑尾炎、胆囊炎。 【治疗原则】 全身支持疗法:补充液体，保持水电解质平衡，足够营养，卧床休息，加强护理。 应用抗菌药物:根据尿培养结果给敏感药物，抗生素应用至体温正常，全身症 状消失，细菌培养阴性后2周方可停药。 对伴有肾功能不良者，应使用对肾脏毒性轻的抗生素。 四、慢性肾盂肾炎 【病史采集】 有急性尿路感染病史。 常有肾区轻微不适感，或伴有尿频、尿急、尿痛症状。 可伴有局部肾区疼痛，畏寒、发热，双肾侵犯可表现慢性肾功能衰竭、高血压、面肿、眼部水肿、恶心呕吐和贫血等尿毒症症状。 【体格检查】 肾区叩压痛或不适。 高血压、贫血(尿毒症时)。 【实验室检查】 尿液细菌培养，尿液菌落计数超过105/ml可肯定为感染。 【诊断与鉴别诊断】 需作全面彻底检查，以明确 ?致病菌;?单侧或双侧感染;?原发病灶;?肾实质损害范围及肾功能减损程度;?有无尿路梗阻。 鉴别诊断区别上、下尿路感染非常重要，处理和预后不同。 上下尿路的定位: 输尿管导尿法(Stamney试验)收集尿液标本作培养，表明感染是一侧或双侧肾。 膀胱冲洗试验(Fairley试验)。 抗体包裹细菌试验(ACBT)。 微球蛋白排泄:微球蛋白是一种小分子量蛋白质(分子量11800)，肾盂肾炎患者尿微球蛋白排泄增加，而下尿路感染则无。 尿乳酸脱氢酶(LDH)测定。 尿酶测定:尿中谷氨酰转肽酶()和亮氨酸基肽酶(LAP)以肾皮质近曲小管上皮细胞含量丰富，下尿路上皮细胞含量很低。 慢性肾盂肾炎与泌尿系结核，临床症状有相似之处。慢性肾盂肾炎与黄色肉芽肿肾盂肾炎的区别。 【治疗原则】 慢性肾盂肾炎的治疗应采用综合措施。 全身支持疗法:注意休息，加强营养和纠正贫血。 加强抗菌药物治疗:彻底地控制菌尿和反复发作，抗生素的选择应根据尿液细菌培养+抗生素敏感试验结果，选用最有效和毒性小的抗生素。 彻底控制和清除体内感染病灶。 外科治疗:及时纠正引起感染的原发病变，如尿路梗阻、结石、畸形和膀胱输尿管返流等。 五、肾周围炎及肾周围脓肿 【概念】 肾周围炎是指炎症位于肾包膜与肾周围筋膜之间的脂肪组织中，如感染未能及时控制，则可发展成为脓肿。以单侧多见，右侧为多。 【病史采集】 有无持续和反复尿路感染史;有无体内其他部位感染病灶(如皮肤感染等)。 肾周围炎进展缓慢，患侧腰痛(性质、过程、时间)，肾区叩痛。 肾周围脓肿形成时有寒战、发热等症状，患侧腰部和上腹部疼痛。 【体格检查】 患侧肾区叩痛。 腰部肌肉紧张和皮肤水肿，有时可触及包块。 患侧下肢屈伸及躯干向健侧弯曲时，均可引起剧痛。 【辅助检查】 实验室检查:血常规有贫血、白细胞总数和中性粒细胞升高，血培养可发现细菌生长;如为金黄色葡萄球菌感染，尿中无白细胞或菌尿(系血运扩散);如继发肾本身感染，则尿中可找到脓细胞和细菌。 影像学检查:KUB肾外形不清，肾区密度增加，腰椎凹向患侧，腰大肌阴影模糊;B超显示肾周围有低回声肿块，B超引导穿刺有助诊断;CT肾区扫描见肾移位和肾周围有低密度肿块及密度增高的炎性壁，患侧肾增大，肾周围筋膜增厚，有时见病灶内气体和气液平面。 【诊断】 根据病史、体检、辅助检查，可予诊断。 【鉴别诊断】 急性肾盂肾炎。 胸膜炎。 膈下脓肿。 腹膜炎。 腰椎结核引起腰大肌脓肿。 【治疗原则】 早期肾周围脓肿未形成前，及时应用合适抗生素和局部理疗，炎症可以吸收。 脓肿形成应切开引流;或 B超指引下置管引流，配合有效抗菌药物。 肾周围脓肿若继发于尿路结石而引起脓肾，或继发于感染的肾积水，该侧肾功能严重损害，应考虑做肾切除术;切开引流术和肾切除术，是否同时进行，还是分两期进行，应根据病情决定。 【疗效】 治愈:临床症状、体征消失，复查血常规白细胞数恢复正常，B 超/CT证明脓肿消失，切口/引流口愈合。 好转:临床症状、体征缓解，脓肿变小，引流量逐渐减少。 未愈:临床症状、体征无缓解或加重者，辅助检查病灶无缩小或较前发展者。 【出院标准】 达到治愈或好转疗效者。 第二节泌尿系结石 一、肾结石 【病史采集】 疼痛:是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当结石嵌顿肾 盂、尿管连接部时产生绞痛，常突然发作，并可向下腹部、腹股沟、股内侧等处放射，同时伴有恶心、呕吐。发作时间持续几分钟至几小时不等。活动或劳动可促使疼痛发作或加重。 血尿:常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约20%患者在疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。 脓尿:合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、寒战、发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状。 排石史:急性绞痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。 无尿:孤立肾或双肾结石引起尿路完全梗阻，可导致无尿，属肾后性无尿。 肾结石引起总肾功能损害时，可出现尿毒症的一系列症状。 部分患者肾结石可能长期存在而无症状，特别是较大的鹿角状结石。 【体格检查】 发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。 结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。 肾结石引起总肾功能损害时，可出现尿毒症的一系列体征。 部分患者可无阳性体征。 【辅助检查】 尿液检查: (1)常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。 (2)尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。 (3)尿培养:在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰代阴性菌。 血液检查: (1)测定血钙、血磷及血尿酸:血钙,(11mg/dl)或血磷, ()时，应考虑甲状旁腺功能亢进症的可能。尿酸结石时血尿酸,440pmoL/L。 (2)血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比例是每1g血钙有结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。 (3)血清尿素氮和肌酐，以了解总肾功能有无受损。 超检查:可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。 线检查: (1)尿路平片90%以上的结石可以显影，为诊断肾结石的重要手段。 (2)静脉尿路造影:可明确结石的位置、肾积水情况和肾功能状态。 (3)逆行尿路造影:不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确，X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。 核医学检查:可判断结石对肾功能及尿流的影响。 检查:对X线平片不显影的阴性结石，CT可以明确，但一般不作为首选方法。 磁共振水成像:可了解结石梗阻时肾积水的影像。 结石成分分析:有结石随尿液排出或通过手术取出结石者，应进行结石成分分析，以指导制定治疗结石及预防结石复发措施。 【诊断】 肾结石的诊断一般不难，通过病史、体格检查及必要的辅助检查，多数病例可以确诊。但不能满足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无合并梗阻或感染、肾功能情况、结石成分及潜在病因。 【鉴别诊断】 胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。 肾结核:可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路刺激征。X线平片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。 肾肿瘤:本病可表现为腹痛及血尿。X线平片可有肿瘤区钙化，有时易与结石混淆，尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。 腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在X线平片均可显示阴影，但侧位平片它们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。 女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间的观察，必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。 【治疗原则】 根据结石大小、数目、位置、成分及患者肾功能、全身情况，有无梗阻和感染及其程度，有无确定病因，有无代谢异常等确定治疗。 保守疗法:结石小于，光滑，无尿路梗阻，无感染，肾功能正常，无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄，纯尿酸石及胱氨酸结石，可先采用保守疗法。 (1)大量饮水:以增加尿量，使尿量达每日2000ml以上，是预防结石形成和长大的有效方法，亦有利于结石排出。 (2)饮食调节:含钙结石患者应限制含钙、草酸成分丰富的食物，避免高动物蛋白、高糖和高动物脂肪饮食，食用含纤维素丰富之食物，尿酸结石患者不宜食用高嘌呤食物如动物内脏。 (3)控制感染:伴有感染时，根据细菌培养及药物敏感试验选用抗菌药物。 (4)调节尿pH值:口服枸橼酸钾、重碳酸纳等以碱化尿液，对尿酸石及胱氨酸结石的预防和治疗有一定意义。 (5)肾绞痛治疗: 1)疼痛剧烈者可肌注阿托品或及度冷丁、强痛定、曲马多、维生素K3、黄体酮、吗啡，口服硝苯地平等解痉止痛药物。持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用普鲁卡因80ml作肾囊封闭。 2)针灸疗法:取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用强刺激手法。 3)指压止痛:指压患侧骶棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。 4)急诊行体外碎石，可达到立竿见影止痛效果。 5)必要时逆行输尿管插管解除梗阻，以求止痛。 6)中西医结合疗法。 体外冲击波碎石(ESWL):通过X线、B超对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石，大多数上尿路结石均适用此法，最适宜用于小于的结石。结石 体积过大常需多次碎石，残留结石率高，若击碎之结石堆积于输尿管内，可引起“石街”。采取综合措施可使约80%以上的肾结石病人避免手术，治愈率可达90%以上。要求结石侧输尿管通畅，肾功能良好，未并发感染。 手术治疗: (1)手术适应证: 1)反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石。 2)合并严重梗阻、感染危及肾实质。 3)急性梗阻性无尿或少尿。 4)无功能的脓肾。 5)结石引起癌变或癌合并结石。 (2)术式选择: 1)非开放手术治疗: ? 输尿管肾镜取石或碎石术。 用于大于的肾结石，可与ESWL? 经皮肾镜取石或碎石术(PCNL):适 联合应用治疗复杂性肾结石。 2)传统开放手术治疗:随着ESWL及PCNL的发展，目前仅少数需用此法。 ? 肾盂切开取石术:适用于肾盂、肾盏内结石。 ? 肾窦内肾盂切开取石术:适用于大的肾盂结石。 ? 肾实质切开取石术:适用于较大的鹿角状结石，估计经肾盂切口不能取出者。 ? 肾部分切除术:适用于肾上、下极的多发性结石。 ? 离体肾切开取石及自体肾移植术:适用于多发性鹿角状结石或复杂性结石。 ? 肾切除术:适用于合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良好者。 ? 双侧肾结石，一般是选择病变较轻、功能较好、结石少而易取的一侧先行手术，待情况改善后再作对侧。 ? 肾造口术:肾结石积水合并感染为脓肾，全身情况甚差或对侧肾功能 损害，可暂作肾造口术，待情况改善后，再制定下一步处理方案。 3)腹腔镜下手术治疗:对病人创伤小，术后恢复快，但对术者技术要求高。 【疗效标准】 治愈:无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染，手术切口愈合良好。 好转:尚有残余结石或遗有泌尿系感染。 【出院标准】 无残留或少许残余结石，无泌尿系感染，手术切口愈合良好。 【临床路径】 第1工作日: (1)测量体温、脉搏、呼吸、血压(护士)，完成护理病历;入院告知(责任护士)。 (2)采集病史，体检，书写大病历(实习医师)，完成首次病程记录(住院医师)。 (3)安排化验检查(住院医师):三大常规，血生化，血型，凝血四项，乙肝六项，抗HIV，抗HCV，胸片，心电图。 (4)安排特殊检查(住院医师):KUB，IVP，泌尿系B超、CT，ECT肾功能显 像，尿路逆行造影等。 (5)抗感染、解痉、对症等治疗(住院医师):对有肾绞痛发作或合并感染者出此路径。 第2工作日: (1)采集标本，完成化验检查及各项特殊检查(护士)。 (2)抗感染、解痉、对症等治疗(住院医师):对有肾绞痛发作或合并感染者出此路径。 第3工作日: (1)根据患者病史、体征、各项检查结果及患者身体情况等选择最佳治疗方案(责任主治医师、主任医师):选择ESWL、手术治疗或保守治疗。 (2)术前准备(护士):告知并辅助患者练习放松和深呼吸咳嗽技巧，午夜12时以后禁食水，睡前沐浴。 (3)需术前预防性抗感染者，抗生素治疗(责任主治医师)。 (4)术前告知并签署手术同意书，介绍手术医师(住院医师)。 (5)完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师(高年资麻醉责任主治医师)。 第4工作日(手术日): (1)完成术前注射、必要时留置胃管、尿管(护士)，陪送患者进入手术室(护士或实习医师)。 (2)PCNL术，或输尿管肾镜碎石取石术，或肾切开取石术(责任主治医师)。 (3)术后予禁食水，抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (4)心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，告知或协助患者床上翻身(护士)。 第5工作日(术后第1天): (1)测量体温、脉搏、血压，询问肛门排气情况，可进食流质饮食(护士)。 (2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (3)注意观察并记录伤口、引流、有无血尿及胃肠功能恢复情况(护士及住院医师)。 第6工作日(术后第2天): (1)告知或协助病人下床活动(护士)。 (2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (3)切口换药(住院医师)，注意观察并记录伤口、引流、有无血尿及胃肠功能恢复情况(护士及住院医师)。 第7工作日(术后第3天): (1)拔除尿管及伤口引流管(主治医师)。 (2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 第8,11工作日(术后第4,7天): (1)根据胃肠功能恢复情况调整饮食，必要时适当补液支持(住院医师)。 (2)切口每2,3日换药1次，一般术后第7天切口拆线，予出院(责任主治医师)。 (3)告知出院后随访复诊时间及饮食(护士)。 二、输尿管结石 【病史采集】 疼痛:多见为突发性绞痛，发生在患侧上腹部及肾区，沿输尿管向下放射到阴囊或阴唇和大腿内侧，同时伴有冷汗、恶心、呕吐与休克等症状。 血尿:常于绞痛发作时出现。 尿频尿痛:多见于输尿管下段的结石。 【体格检查】 肾区叩击痛，输尿管行程压痛。 肾区包块，输尿管梗阻引起肾积水时可触及肿大的肾脏。 无尿，偶见于双侧输尿管结石完全梗阻或孤立肾的输尿管完全梗阻。 【辅助检查】 尿常规:可见红细胞、有感染时可见白细胞和管型。 线检查:包括泌尿系平片、静脉尿路造影或逆行尿路造影，以判断结石的准确部位和影响肾功能的程度。 超检查:梗阻明显时发现肾盂积水，输尿管扩张，结石部位、大小等。 膀胱镜及输尿管镜检查:不仅可以发现，还可以使部分输尿管结石得以取出。 核医学检查:可测定肾功能情况，特别是对碘过敏病人。 检查:偶对X线平片不显影的结石可以确诊。 【诊断】 诊断中应注意的问题和肾结石相同，一侧绞痛发作和镜下血尿是重要的诊断依据。如有继发感染则很快破坏肾功能，同时血液白细胞升高，静脉尿路造影对诊断帮助最大，能了解结石部位、肾功能及梗阻情况，并可了解对侧肾功能。 【鉴别诊断】 线平片上显影的结石阴影有时需与腹腔淋巴结钙化、盆腔内静脉石、阑尾内粪石等相鉴别。 右侧输尿管结石的疼痛需与胆囊结石、急性阑尾炎、肠梗阻和其他急腹症相鉴别。胆石症的疼痛、压痛和肌紧张部位、疼痛的放射，一般与输尿管结石不同，并无血尿。急性阑尾炎在麦氏点有最大压痛、反跳痛，局部肌紧张，肾区无压痛和叩击痛，脉搏增快、体温上升，血液白细胞升高较显著。输尿管结石症也可导致腹痛、腹胀，肛门停止排气，呕吐等，类似急性肠梗阻，但详细的病史、体格检查、腹部的压痛点，特别是肾区有叩击痛和血尿，可提供重要的诊断依据。如有疑问应作X线腹部平片和其他检查加以鉴别。 女性病人应与卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、宫外孕等作鉴别诊断。 【治疗原则】 非手术疗法: (1)肾绞痛的治疗与肾结石引起的肾绞痛相同。 (2)非手术治疗适应证:结石直径小于1cm，症状不明显而无合并尿路感染者。结石位置不断下降，即使轻度肾积水，但肾功能尚良好者可暂作非手术治疗。 (3)非手术治疗方法:大量饮水，多活动或作跳跃动作，以期结石自行排出。配合中药和解痉药效果会更好，定期复查，了解结石位置移动情况。舒张输尿管可给 予黄体酮40mg肌注，每日1次;硝苯地平10mg，每日3次，普鲁本辛15mg，每日3次。 体外冲击波碎石:任何部位的输尿管结石都可采用，结石停留时间长，对比剂通过十分困难的病人，碎石前应将输尿管导管插至结石上方或将结石推回肾盂后再行冲击波碎石，梗阻不严重，对比剂通过结石处者可直接行冲击波碎石。 手术治疗: (1)手术适应证:输尿管结石直径大于1cm，或表面粗糙呈多角形，引起输尿管梗阻，或伴有肾盂肾炎、或肾积水、肾功能损害者;非手术治疗3,6个月以上、结石无移动、而且已有肾盂积水者;经常发生绞痛而无法控制者。 (2)术式选择: 1)输尿管切开取石术:输尿管上1/3结石，采用腹部切口或背部直切口;中1/3结石用腹直肌旁斜切口;下1/3结石用下腹部斜切口。 2)输尿管镜下碎石或取石术:输尿管镜取石术对任何一段输尿管结石都可采用，中下段输尿管结石取石成功率较高，小的结石可用输尿管取石钳或网篮将结石取出，较大的结石取出困难，且容易损伤输尿管，必须用气压弹道碎石机或超声波将结石击碎后逐块取出。 3)腹腔镜下输尿管切开取石术:对病人创伤小，术后恢复快，但对术者技术要求高。 【疗效标准】 治愈:无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染，手术切口愈合良好。 好转:尚有残余结石或遗有泌尿系感染。 【出院标准】 无残留结石和泌尿系感染，手术切口愈合良好。 【临床路径】 第1工作日: (1)测量体温、脉搏、呼吸、血压(护士)，完成护理病历;入院告知(责任护士)。 (2)采集病史，体检，书写大病历(实习医师)，完成首次病程记录(住院医师)。 (3)安排化验检查(住院医师):三大常规，血生化，血型，凝血四项，乙肝六项，抗HIV，抗HCV，胸片，心电图。 (4)安排特殊检查(住院医师):KUB，IVP，泌尿系B超、CT，ECT肾功能显像，尿路逆行造影等。 (5)抗感染、解痉、对症等治疗(住院医师):对有肾绞痛发作或合并感染者出此路径。 第2工作日: (1)采集标本，完成化验检查及各项特殊检查(护士)。 (2)抗感染、解痉、对症等治疗(住院医师):对有肾绞痛发作或合并感染者出此路径。 第3工作日: (1)根据患者病史、体征、各项检查结果及患者身体情况等选择最佳治疗方案 (责任主治医师、主任医师):选择ESWL、手术治疗或保守治疗。 (2)术前准备(护士):告知并辅助患者练习放松和深呼吸咳嗽技巧，午夜12时以后禁食水，睡前沐浴。 (3)需术前预防性抗感染者，抗生素治疗(责任主治医师)。 (4)术前告知并签署手术同意书，介绍手术医师(住院医师)。 (5)完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师(高年资麻醉责任主治医师)。 第4工作日(手术日): (1)完成术前注射，必要性预留置胃管、尿管(护士)，陪送患者进入手术室(护士或实习医师)。 (2)输尿管镜下碎石取石术，或输尿管切开取石术，或腹腔镜下输尿管切开取石术(责任主任医师)。 (3)术后予禁食水，抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (4)心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，告知或协助患者床上翻身(护士)。 第5工作日(术后第1天): (1)测量体温、脉搏、血压，询问肛门排气情况，可进食流质饮食(护士)。 (2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (3)注意观察并记录伤口、引流、有无血尿及胃肠功能恢复情况(护士及住院医师)。 第6工作日(术后第2天): (1)告知或协助病人下床活动(护士)。 (2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (3)切口换药(住院医师)，注意观察并记录伤口、引流、有无血尿及胃肠功能恢复情况(护士及住院医师)。 第7工作日(术后第3天): (1)拔除尿管及伤口引流管(主治医师)。 (2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 第8,11工作日(术后第4,7天): (1)根据胃肠功能恢复情况调整饮食，必要时适当补液支持(住院医师)。 (2)切口每2,3日换药1次，一般术后第7天切口拆线，予出院(责任主治医师)。 (3)告知出院后随访复诊时间及饮食注意事项(护士)。 三、膀胱结石 【病史采集】 疼痛:排尿时疼痛，有时放射至睾丸、外阴，运动时加剧。 血尿:常为终末血尿，少见大量全血尿。 排尿中断:由于结石突然坠入膀胱颈部，而出现排尿时尿流突然中断。 尿频:由于结石刺激膀胱三角区，有明显的尿频。如伴有感染，则尿频、尿急、终末尿痛等症状更加明显。 继发于前列腺增生者，可主要表现为前列腺增生的症状。 【体格检查】 较大的结石，男性经直肠和下腹部，女性经阴道和下腹部的双合诊可摸到结石。 金属尿道探条插入膀胱，有时可有触及结石的感觉。 【辅助检查】 线检查:膀胱区平片需包括前列腺，可见到结石之致密影。膀胱结石的一部分是上尿路结石下降至膀胱而形成，故X线检查时应包括上尿路。 超检查:尤其是透X线的阴性结石可明确诊断。 膀胱镜检查:可窥见结石的大小、数目和形状，并可检查膀胱有无其他病变。 尿常规:可见到红细胞和白细胞。 【诊断】 膀胱结石的诊断，主要根据病史、体检、B超、X线检查，必要时作膀胱镜检查。虽然不少病例可根据典型症状，如疼痛的特征、排尿时突然尿流中断和终末血尿，作出初步诊断，但这些症状绝非膀胱结石所独有。 【鉴别诊断】 膀胱异物:可引起排尿困难，有尿频、尿急、尿痛和血尿，有膀胱异物置入的病史，膀胱镜检查是主要的鉴别手段，膀胱区X线平片对不透光的异物，有鉴别诊断价值。 前列腺增生症:发生于老年人，排尿困难的病史长，逐渐加重，不似膀胱结石突然排尿中断，排尿时剧痛。辅助检查可进一步确诊。 后尿道瓣膜:常见于小儿，有排尿困难，尿道造影可确诊，尿道镜检查在后尿道看到活瓣样隔膜，多位于前壁。 尿道结石:主要来源于上尿路，下行嵌顿于尿道。有排尿困难、排尿疼痛、排尿中断和梗阻。用金属探条可碰到结石。X线平片可看到不透光阴影。 【治疗原则】 膀胱结石的治疗主要采取手术方法治疗，同时应治疗病因。 体外冲击波碎石治疗:膀胱结石一般采取俯卧位冲击波碎石。 经尿道碎石术(机械、液电、气压弹道、超声、激光等):一般适用于较小之膀胱结石。 耻骨上膀胱切开取石术:一般用于较大之膀胱结石。 【疗效标准】 治愈:无残留结石，症状消失，尿常规检查正常，无泌尿系感染，切口愈合。 好转:无残留结石，症状好转，仍有泌尿系感染症状，切口未完全愈合。 【出院标准】 无残留结石，症状消失或好转，无泌尿系感染，切口愈合。 【临床路径】 第1工作日: (1)测量体温、脉搏、呼吸、血压(护士)，完成护理病历;入院告知(责任护士)。 (2)采集病史，体检，书写大病历(实习医师)，完成首次病程记录(住院医师)。 (3)安排化验检查(住院医师):三大常规，血生化，血型，凝血四项，乙肝六项，抗HIV，抗HCV，胸片，心电图。 (4)安排特殊检查(住院医师):KUB，IVP，泌尿系B超、CT等。 第2工作日:采集标本，完成化验检查及各项特殊检查(护士)。 第3工作日: (1)根据患者病史、体征、各项检查结果及患者身体情况等选择最佳治疗方案(责任主治医师、主任医师)。 (2)术前准备(护士):告知并辅助患者练习放松和深呼吸咳嗽技巧，午夜12时以后禁食水，睡前沐浴。 (3)需术前预防性抗感染者，抗生素治疗(责任主治医师)。 (4)术前告知并签署手术同意书，介绍手术医师(住院医师)。 (5)完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师(高年资麻醉责任主治医师)。 第4工作日(手术日): (1)完成术前注射，必要性预留置胃管、尿管(护士)，陪送患者进入手术室(护士或实习医师)。 (2)膀胱切开取石术，或经尿道膀胱结石碎石术(责任主治医师)。 (3)术后予禁食水，抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (4)心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，告知或协助患者床上翻身(护士)。 第5工作日(术后第1天): (1)测量体温、脉搏、血压，询问肛门排气情况，可进食流质饮食(护士)。 (2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (3)注意观察并记录伤口、引流、有无血尿及胃肠功能恢复情况(护士及住院医师)。 第6工作日(术后第2天): (1)告知或协助病人下床活动(护士)。 (2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (3)切口换药(住院医师)，注意观察并记录伤口、引流、有无血尿及胃肠功能恢复情况(护士及住院医师)。 第7工作日(术后第3天): (1)拔除尿管及伤口引流管(主治医师)。 (2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 第8,11工作日(术后第4,7天): (1)根据胃肠功能恢复情况调整饮食，必要时适当补液支持(住院医师)。 (3)切口每2,3日换药1次，一般术后第7天切口拆线，予出院(责任主治医师)。 (4)告知出院后随访复诊时间及饮食注意事项(护士)。 四、尿道结石 【病史采集】 既往有肾绞痛或排石史。 尿频、尿痛、排尿困难、尿流突然中断或尿潴留。 伴有尿道狭窄和感染者常有排尿困难、脓尿、尿道口血性或脓性分泌物。 【体格检查】 沿尿道或直肠检查可触及结石。 金属尿道探条有触及结石的碰击或摩擦感。 【辅助检查】 线平片:在尿道相应部位可见结石影，注意是否有上尿路结石。 超检查:可显示尿道结石部位强光团伴声影。 尿道镜检查:可窥见结石。 必要时尿道造影可显示尿道病变，如狭窄、憩室等。 【诊断】 绝大多数患者是男性，尿道结石引起急性尿路梗阻时，临床表现较为典型，其诊断并不困难。原发性尿路结石往往与某些疾病容易混淆，须与之鉴别。 【鉴别诊断】 尿道狭窄:主要症状为排尿困难、尿线变细无力、中断或滴沥;并发感染时亦有尿路刺激征，但往往有其发病原因，如损伤、炎症、医源性等原因，排尿困难非突发性，尿道探通术可于狭窄部位受阻;X线平片无结石阴影，尿道造影可显示狭窄段。 尿道损伤:有损伤史、尿道外口出血，尿道内疼痛及排尿困难、尿潴留，常伴有尿外渗，局部皮肤肿胀、皮下淤血，试插导尿管不易插入膀胱。 尿道异物:有病因可寻，引起尿道梗阻时出现排尿困难甚至尿潴留，异物刺激或继发感染时，可有尿频、尿急、尿痛及血尿，尿道镜检查可见异物。 【治疗原则】 治疗需根据结石的大小、部位、形状和尿道状态而定: 石可自行排出，前尿道结石注入蜡油后可用手推向尿道外口挤出，或用钳子、镊子将结石夹出。 后尿道结石可用尿道探条将结石推入膀胱后再按膀胱结石治疗。 较小的尿道结石，无论位于前尿道或后尿道内，均可经尿道镜取出。 位于舟状窝结石不能取出者，可在尿道外口腹侧作纵行切开，取出结石。 阴茎部尿道结石要避免作尿道切开取石，以免形成尿瘘，若必须在阴茎部切开尿道取石者，尿道内不留置导尿管，而作膀胱造瘘使尿流改道。球部尿道结石于会阴部切开尿道取石较安全，术后一般不致发生尿道瘘或尿道狭窄。 后尿道结石嵌顿已久者可切开会阴部或膀胱切开后尿道取石。 合并尿道憩室或尿道狭窄者，需手术一并处理。 【疗效标准】 治愈:结石取出或排出，排尿通畅。 好转:结石虽取出，排尿仍困难，或有感染。 【出院标准】 结石取出或排出，排尿通畅，手术切口愈合。 【临床路径】 第1工作日: (1)测量体温、脉搏、呼吸、血压(护士)，完成护理病历;入院告知(责任护士)。 (2)采集病史，体检，书写大病历(实习医师)，完成首次病程记录(住院医师)。 (3)安排化验检查(住院医师):三大常规，血生化，血型，凝血四项，乙肝六项，抗HIV，抗HCV，胸片，心电图。 (4)安排特殊检查(住院医师):KUB，IVP，尿道片，泌尿系B超、CT等。 (5)有排尿困难者留置尿管(住院医师)。 第2工作日:采集标本，完成化验检查及各项特殊检查(护士)。 第3工作日: (1)根据患者病史、体征、各项检查结果及患者身体情况等选择最佳治疗方案(责任主治医师、主任医师)。 (2)术前准备(护士):告知并辅助患者练习放松和深呼吸咳嗽技巧，午夜12时以后禁食水，睡前沐浴。 (3)需术前预防性抗感染者，抗生素治疗(责任主治医师)。 (4)术前告知并签署手术同意书，介绍手术医师(住院医师)。 (5)完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师(高年资麻醉责任主治医师)。 第4工作日(手术日): (1)完成术前注射，必要性预留置胃管、尿管(护士)，陪送患者进入手术室(护士或实习医师)。 (2)进行手术(责任主治医师)。 (3)术后予禁食水，抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (4)心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，告知或协助患者床上翻身(护士)。 第5工作日(术后第1天): (1)测量体温、脉搏、血压，询问肛门排气情况，可进食流质饮食(护士)。 (2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (3)注意观察并记录伤口、引流、有无血尿及胃肠功能恢复情况(护士及住院医师)。 第6工作日(术后第2天): (1)告知或协助病人下床活动(护士)。 (2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (3)切口换药(住院医师)，注意观察并记录伤口、引流、有无血尿及胃肠功能恢复情况(护士及住院医师)。 第7工作日(术后第3天): (1)拔除尿管及伤口引流管(主治医师)。 (2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 第8,11工作日(术后第4,7天): (1)根据胃肠功能恢复情况调整饮食，必要时适当补液支持(住院医师)。 (2)切口每2,3日换药1次，一般术后第7天切口拆线，予出院(责任主治医 师)。 (3)告知出院后随访复诊时间及饮食注意事项(护士)。 第三节泌尿系损伤 一、肾损伤 【概念】 肾脏损伤是泌尿外科常见损伤之一。肾脏位于腹膜后，位置较深，通常不易损伤，但是常因刀刺及枪弹伤而致开放性损伤。也可因腰部或上腹部的直接打击，或激烈的震荡致使肾实质损伤，称为闭合性损伤。如果肾脏形态异常或有病理改变，则受伤率较正常情况为高，有时轻微外伤或自发引起肾脏破裂。由于肾脏血运丰富，一旦损伤极易引起出血及尿液外渗，发生休克和感染。儿童及成年男性的发病率相对较高。 【病史采集】 上腹部、腰部或胸部火器伤、戳刺伤、直接暴力、高处跌落或挤压间接暴力等外伤史、肾脏原有疾病、手术病史。 伤侧腰部或腹部疼痛、压痛，腰腹肌紧张，腰部肿块，腰部或上腹部皮肤淤血斑或皮肤擦伤。 肉眼血尿或镜下血尿。应注意血尿的严重程度与损伤程度不一定一致，如肾蒂伤、肾盂破裂、输尿管断裂、血块堵塞输尿管、休克无尿时可无明显血尿。 休克:可为创伤性或和出血性休克。严重的损伤、有多脏器合并伤及出血量较多时应注意休克的发生。 复合伤症状。 【体格检查】 伤侧肾区肿胀，皮下出血，有压痛和叩击痛，腹部压痛，反跳痛及腹肌紧张。上腹部深部可触及肿块，注意肿块有否继续增大。 严重肾损伤或合并其他脏器损伤，可有休克发生。 检查时注意有无合并腹腔脏器损伤，必要时行腹腔穿刺。 【辅助检查】 尿常规:对无明显肉眼血尿者，如发现镜下血尿有助于诊断。 影像学检查: (1)B超:可了解肾损伤情况及肾周血肿、尿外渗情况。无创、方便，可在床边作检查，便于动态观察。同时可发现合并腹腔脏器损伤，可作为首选检查。 (2)X线平片:可见肾影增大，腰大肌阴影模糊，同侧膈肌升高。 (3)静脉尿路造影:大剂量不压腹的造影，对肾损伤的分类有重要价值。 (4)CT:能准确地提示肾损伤的程度，显示肾皮质裂伤、肾周血肿、尿外渗及血管损伤情况。 (5)肾动脉造影:对怀疑肾蒂损伤者，有利于明确诊断，必要时可同时行肾动脉栓塞，控制出血。 (6)放射性核素:主要提供功能情况，参考意义有限。 【诊断】 诊断分类: (1)肾挫伤:肾实质轻度受损，肾包膜及肾盂肾盏黏膜完整。 (2)轻度肾裂伤:肾实质局限性的部分裂伤，伴包膜破裂时有肾周血肿。伴肾盂肾盏黏膜破裂时，有明显血尿。 (3)重度肾裂伤:肾实质严重裂伤，可外至包膜，内达肾盂肾盏黏膜的全层裂伤，也可以是多发性，甚至是粉碎性损伤。常有严重血尿、肾周血肿、尿外渗。 (4)肾蒂损伤:肾动脉、静脉主干或分支的撕裂或离断。常引起大出血、休克、甚至来不及诊治死亡。 诊断标准: (1)有典型的临床表现。 (2)辅助检查发现异常。 【鉴别诊断】 腹腔脏器损伤:表现为出血、休克等危机症状。有明显的腹膜刺激症状，腹腔穿刺可抽出不凝固的血性液体，不会引起血尿，超声检查肾脏无异常发现，静脉尿路造影无异常。但严重的肾脏损伤有时合并有腹腔脏器损伤，诊断时需特别注意。 肾梗死:主要表现为腰痛、血尿。超声检查可有肾被膜下血肿征象，但往往有肾动脉硬化或心血管疾患的征象，血清乳酸脱氢酶、谷氨酸草酰乙酸转氨酶及碱性磷酸酶升高，静脉尿路造影肾显影迟缓或不显影。 【治疗原则】 紧急处理:监测生命体征;有大出血、休克时应及早迅速输血、补液，同时判断有无其他脏器损伤，有无活动性出血，作好手术探查准备。 保守治疗:适合非穿透性外伤，休克的控制，肾挫伤和轻度肾裂伤。 (1)严格卧床2周，2,3个月内避免剧烈活动。 (2)补充血容量、维持水电解质平衡、保证足够的尿量。 (3)使用止血药、止痛药。 (4)应用广谱抗生素预防感染。 (5)密切观察生命体征、血尿情况，肾区肿块范围。 手术治疗:多采用经腹切口，可同时探查腹腔脏器。 (1)适应证: 1)开放性肾损伤; 2)肾蒂损伤; 3)重度肾裂伤; 4)合并腹腔脏器损伤; 5)在保守治疗期间生命体征不稳定，经输血、输液休克不能纠正、血尿进行性加重、肿块明显增大、估计有活动性出血。 (2)手术方法: 1)肾清创引流术:适应于较轻的开放性肾损伤，行清创、缝合、引流，并探查腹腔脏器损伤。 2)肾修复或肾部分切除术:小的裂伤采用局部缝合，缝合困难的上下极损伤可行肾部分切除。 3)肾切除术:较重的开放性肾损伤重度肾裂伤或肾蒂损伤，伤肾难以修补、且对侧肾功能正常时可行肾切除。 4)肾血管修复术:适于肾蒂损伤，行血管修补、吻合术。 【疗效标准】 治愈:肾损伤修复，肾周血肿基本吸收或机化，无继发感染，无尿外渗及尿瘘，尿液正常。无法保留的伤肾行肾切除后无并发症。 好转:肾损伤大部分修复，肾周血肿逐步缩小，血尿基本控制，感染得到控制，尿外渗、尿瘘基本停止。 未愈:肾损伤修复不良，仍有出血、尿外渗、尿瘘、肉眼血尿、感染，伤肾功能损害进一步加重。 【出院标准】 达到临床治愈。 达到好转疗效、病情稳定者。 【临床路径】 住院第1天: (1)测量体温、脉搏、血压，入院告知。完成护理病历(护士)。 (2)采集病史，体检，完成住院病历(实习医师)，首次病程记录(住院医师)。 (3)安排各种住院检查(住院医师):三大常规，血型，凝血四项，肾功能五项，肝功能八项，乙肝六项，抗HIV，抗HCV，胸片，心电图，影像学检查等。因患者需绝对卧床休息，检查尽量安排在床边进行，须外出检查时应平车接送，搬动患者要小心轻放(住院医师、护士、护工)。 (4)保守治疗者流质饮食或禁食，严密观察生命体征、抗感染、止血、补液支持治疗，必要时留置导尿管观察血尿及尿量(住院医师)。 (5)对病情重者，安排责任主治医师或主任医师查房(住院医师)。 (6)需急诊手术者，完成必要的相关检查、备血、术前1小时预防性抗感染治疗、术前告知并签署手术同意书，有可能切除肾脏者须医务科或医院总值班签字(住院医师)，麻醉医师术前评估及签署麻醉同意书(麻醉医师)，急诊手术治疗(责任主治医师或主任医师)。 (7)术后予心电监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度，禁食水，抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师或责任主治医师)。 住院第2天: (1)采集标本，完成实验室检查(护士)。 (2)安排责任主治医师(住院医师)。 (3)保守治疗者严密观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。病情明显加重者安排有关实验室和影像学检查(责任主治医师)。需要手术治疗者及时安排手术(责任主治医师或主任医师)。 (4)术后第1天患者注意观察并记录切口、引流出血量、血尿及胃肠功能恢复情况。予禁食水，抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。告知或协助患者翻身活动(护士)。 住院第3天: (1)保守治疗者严密观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。病情明显变化者及时汇报上级医师，研究进一步诊疗方案(责任主治医师)。 (2)术后第2天患者切口换药，注意观察并记录切口、引流出血量及血尿，胃肠功能恢复者可进流质(护士及住院医师)。予以抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 住院第4天: (1)保守治疗者观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。 (2)术后第3天患者观察并记录切口、引流出血量及血尿。予以抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 住院第5天: (1)保守治疗者继续严密观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。 (2)术后第4天患者观察并记录切口、引流出血量及血尿。予以抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛，引流量少于10ml/日予以拔管(住院医师)。 住院第6天: (1)保守治疗者继续严密观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。告知患者禁止下床活动(护士)。 (2)术后第5天患者切口换药，观察并记录切口、血尿。予以抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 住院第7天: (1)保守治疗患者，在腰腹部症状、体征和血尿消失者，可予出院(住院医师)，并告知出院后随访复诊时间及注意事项(住院医师及护士)。 (2)术后第6天患者观察并记录切口、血尿情况。适当抗感染、止血、补液支持及镇痛(住院医师)。 住院第8,11天: (1)术后患者根据胃肠功能、切口愈合和血尿情况，适当抗感染、补液支持(住院医师)。 (2)切口愈合不良或感染或其他并发症者，适当延长住院时间(责任主治医师)。 (3)切口隔日或每日换药1次，术后第7或第8天切口拆线，予以出院(责任主治医师)。 (4)告知出院后随访复诊时间及注意事项(住院医师及护士)。 二、输尿管损伤 【概念】 输尿管位于腹膜后间隙内，位置极深，受到脊柱、骨盆、腰大肌、椎旁肌肉和腹腔脏器等的保护，并有一定的活动范围，因此受外界贯穿性或非贯穿性暴力损伤极为少见。但临床上因腹部、盆腔手术或腔内泌尿外科的手术操作造成输尿管损伤，却常有发生。由外界暴力所致的输尿管损伤多伴有其他内脏损伤，输尿管损伤的症状常被其他脏器所掩盖。有的病例在伤后一段时期后，才表现出输尿管损伤的症状。输尿管损伤根据致伤原因临床上常分为手术损伤、外伤性损伤、器械损伤和放射损伤等类型。 【病史采集】 输尿管损伤临床表现决定于发现时间，单侧或双侧损伤，感染存在与否，以及尿瘘发生时间及部位。 有开放性损伤，盆部、腹膜后手术，内窥镜操作或放射治疗史。 疼痛:由于输尿管部分或全部梗阻，致患侧腰腹部疼痛。 血尿:血尿不一定出现也不一定持续存在，常见于腔内器械所致的输尿管黏膜损伤。 感染症状:输尿管损伤后局部组织坏死引起炎症反应，出现寒战、发热、腹痛等。 无尿:双侧输尿管结扎或损伤会产生无尿。 【体格检查】 腰肌紧张、肾区叩痛:输尿管被结扎或梗阻可引起肾盂压力增高。 尿外渗:尿液进入腹腔引起腹膜刺激症状。尿液进入腹膜后形成腰部或腹部肿块，并引起腹胀等。 尿瘘:由于损伤的部位和原因不同，可形成开放性伤口漏尿，输尿管阴道瘘。 【辅助检查】 术中或伤后即时怀疑输尿管损伤时，可静脉注射靛胭脂，观察是否有蓝色液体从术野或伤口流出。也可找出正常输尿管后切小口插入输尿管导管，帮助诊断。输尿管镜退镜后怀疑输尿管黏膜剥脱时，应重新进镜观察。 静脉或逆行性尿路造影示患肾不显影、对比剂外溢、肾积水或输尿管梗阻。 超检查可发现肾区积液。 膀胱镜检查:靛胭脂注射可了解输尿管排蓝。 腹腔穿刺:了解有无尿液。 【诊断】 有典型的临床表现。 辅助检查有异常发现。 【鉴别诊断】 肾损伤:有外伤史，可发生尿外渗、尿瘘、肾功能损害，故两者需鉴别。病史往往不同，肾损伤出血严重，血尿明显，局部可形成血肿，休克多见。肾区检查可触及肿块、压痛、叩痛，尿路造影可见造影剂由肾实质外溢。 膀胱损伤:有外伤史，闭合性损伤尿液进入腹腔形成腹膜炎，或形成尿外渗;开放性损伤尿液自伤口流出，形成尿瘘，两者有时混淆。但病史不同，膀胱损伤常合并有骨盆骨折，无肾功能损害。膀胱注水试验或膀胱造影可以鉴别。 急性腹膜炎:急性腹膜炎可有腹痛，腹肌紧张，压痛、反跳痛等。两者有相似之处。但该病多由脏器穿孔、肠梗阻、急性阑尾炎所继发，伴有寒战发热。没有外伤史。无排尿困难，导尿和膀胱造影可以鉴别。 【治疗原则】 开放性损伤应手术探查，及时修复输尿管。 腔内检查、治疗时输尿管黏膜轻度损伤可不作特殊处理，输尿管壁小穿孔可插入双J管，作内支架引流7,10天。较严重的黏膜损伤或输尿管黏膜剥脱，如能复位及插入双J管，应留置6,8周。如不能复位或插入支架管应手术修复或作暂时性肾造瘘及二期修复。 术中发现输尿管损伤应立即处理，进行修补，根据缺损程度和部位行输尿管端端吻合、输尿管膀胱吻合术，并留置支架管引流2,4周。如输尿管缺损太长，可 采用膀胱肌瓣与同侧或对侧输尿管吻合、回肠代输尿管术或自体肾移植等方法处理;也可先作输尿管皮肤造瘘或肾造瘘，二期行回肠代输尿管术。 若损伤超过24小时，应先行暂时性肾造瘘，3个月后行输尿管修复术。 【疗效标准】 治愈:输尿管损伤修复，管腔通畅，无输尿管狭窄，无尿瘘。虽然输尿管损伤无法修复，但通过回肠代输尿管等方法，达到了尿液通畅引流，无明显并发症。 好转:局部仍有不完全性梗阻或需暂时作内支架引流，无明显并发症。 未愈:输尿管梗阻未能解除或仍有尿外渗，尿瘘。 【出院标准】 达到临床治愈。 达到好转疗效、病情稳定者。 【临床路径】 住院第1天: (1)测量体温、脉搏、血压，入院告知。完成护理病历(护士)。 (2)采集病史，体检，完成住院病历(实习医师)，首次病程记录(住院医师)。 (3)安排各种住院检查(住院医师):三大常规，血型，凝血四项，肾功能五项，肝功能八项，乙肝六项，抗HIV，抗HCV，胸片，心电图，影像学检查等。 (4)保守治疗者流质饮食或禁食，观察生命体征和尿瘘情况，抗感染、引流、补液支持治疗，必要时留置导尿管观察血尿及尿量(住院医师)。 (5)对病情重者，安排责任主治医师或主任医师查房(住院医师)。 (6)需急诊手术者，完成必要的相关检查、备血、术前1小时预防性抗感染治疗、术前告知并签署手术同意书，有可能切除脏器者须医务科或医院总值班签字(住院医师)，麻醉医师术前评估及签署麻醉同意书(麻醉医师)，急诊手术治疗(责任主治医师)。 (7)术后予心电监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度，禁食水，抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师或责任主治医师)。 住院第2天: (1)采集标本，完成实验室检查(护士)。 (2)安排责任主治医师(住院医师)。 (3)保守治疗者严密观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。病情明显加重者安排有关实验室和影像学检查(责任主治医师)。需要手术治疗者及时安排手术(责任主治医师或主任医师)。 (4)术后第1天患者注意观察并记录切口、引流出血量、血尿及胃肠功能恢复情况。予禁食水，抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。告知或协助患者翻身活动(护士 )。 住院第3天: (1)保守治疗者严密观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。病情明显变化者及时汇报上级医师，研究进一步诊疗方案(责任主治医师)。 (2)术后第2天患者切口换药，注意观察并记录切口、引流出血量及血尿，胃肠功能恢复者可进流质(护士及住院医师)。予以抗感染、止血、补液支持治疗，适 当镇痛(住院医师)。 住院第4天: (1)保守治疗者观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。 (2)术后第3天患者观察并记录切口、引流出血量及血尿。予以抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 住院第5天: (1)保守治疗者继续严密观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。 (2)术后第4天患者观察并记录切口、引流出血量及血尿。予以抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛，引流量少于10毫升/日予以拔管(住院医师)。 住院第6天: (1)保守治疗者继续严密观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。 告知患者禁止下床活动(护士)。 (2)术后第5天患者切口换药，观察并记录切口、血尿。予以抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 住院第7天: (1)保守治疗患者，在腰腹部症状、体征和血尿消失者，可予出院(住院医师)，并告知出院后随访复诊时间及注意事项(住院医师及护士)。 (2)术后第6天患者观察并记录切口、血尿情况。适当抗感染、止血、补液支持及镇痛(住院医师)。 住院第8,11天: (1)术后患者根据胃肠功能、切口愈合和血尿情况，适当抗感染、补液支持(住院医师)。 (2)切口愈合不良或感染或其他并发症者，适当延长住院时间(责任主治医师)。 (3)切口隔日或每日换药1次，术后第7或第8天切口拆线，予以出院(责任主治医师)。 (4)告知出院后随访复诊时间及注意事项(住院医师及护士)。 三、膀胱损伤 【概念】 膀胱为盆腔内器官，顶部和后上侧有腹膜覆盖，下方由泌尿生殖隔支撑，后方有直肠遮挡，周围受骨盆和肌肉保护，受到损伤的可能性比其他器官相对较小。但当其充盈时膀胱顶部及后壁变薄，向前上膨胀至耻骨之上方，此时一旦遇到暴力，易于致伤。当膀胱存在病患如炎症、肿瘤、神经源性膀胱、憩室等，亦易损伤。此外下腹部或盆腔手术及泌尿系器械检查或操作时如有不慎，也可引起膀胱损伤。 【病史采集】 有下腹部、骨盆区域外伤史、手术史，膀胱内腔镜手术史。 疼痛:腹膜外破裂限于下腹部，腹膜内破裂可扩散于全腹部。 血尿和排尿障碍。 合并骨盆骨折时可因内出血引起休克。 开放性损伤可发生伤口漏尿，如与直肠、阴道相通可有膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘。 【体格检查】 耻骨上有压痛，膀胱浊音界不清。肛门指检直肠前壁饱满、有触痛。考虑为腹膜外膀胱破裂，常伴有骨盆骨折体征。 全腹压痛及腹肌紧张，有移动性浊音时考虑腹膜内膀胱破裂。 开放性损伤有尿液自伤口流出。 合并其他脏器损伤时可导致休克。 【辅助检查】 尿常规检查可发现红细胞。 导尿及膀胱注水试验:插入导尿管如仅导出少许血尿或无尿流出，从导尿管注入膀胱无菌生理盐水300ml，5分钟后回抽出量明显少于或多于注入量，提示膀胱破裂。 膀胱造影:膀胱造影是最有价值的诊断方法，至少注入15%,30%300ml对比剂，行前后位、侧位摄片，放出对比剂后再次摄片。注意对比剂是否漏至膀胱外或腹腔内。当同时因尿道断裂，无法插入导尿管，也可经耻骨上膀胱造瘘来完成检查。注入空气造影，若为腹膜内膀胱破裂可见膈下游离气体。 【诊断】 诊断分类: (1)腹膜外膀胱破裂:膀胱壁破裂，腹膜完整。尿外渗至膀胱周围间隙及耻骨后间隙。 (2)腹膜内膀胱破裂:膀胱壁及腹膜均破裂，尿液漏入腹腔。 诊断标准: (1)有典型的临床表现。 (2)辅助检查有异常发现。 【鉴别诊断】 尿道损伤:常发生在骨盆骨折或骑跨伤。病人可有休克、排尿困难、尿道口出血，导尿管插入多有困难。 急性腹膜炎:两者均有腹痛、腹肌紧张、压痛，但无外伤史，多由胃、十二指肠穿孔、急性阑尾炎、急性胆囊炎穿孔所引起，一般先有原发病的临床表现，以后再发展成腹膜炎，无排尿困难和尿外渗临床表现，导尿、膀胱造影可以鉴别。 【治疗原则】 膀胱挫伤:抗感染、休息，无须特殊处理。 膀胱小裂口:留置导尿管1,2周，使用抗生素预防感染。 严重膀胱破裂:积极手术探查、修补裂口、引流尿外渗、留置导尿管，积极防治感染。 合并不稳定型骨盆骨折时，行骨盆悬吊牵引固定。合并严重盆腔血肿时，应先行抗休克处理，手术时避免切开血肿导致大出血。如无法即时修补膀胱可先作膀胱造瘘，留置导尿管，待病情稳定后再二期修补膀胱。 【疗效标准】 治愈:膀胱壁伤口愈合，无尿外渗，无膀胱周围间隙感染，膀胱功能修复正常。 好转:膀胱得到充分引流，尿外渗停止，膀胱周围间隙或腹腔内尿液基本引 出，但膀胱壁伤口仍未完全愈合，或膀胱功能未恢复正常。 未愈:膀胱伤口未愈合，有尿外渗、膀胱周围间隙感染或尿瘘。 【出院标准】 达到治愈或好转疗效。 【临床路径】 住院第1天: (1)测量体温、脉搏、血压，入院告知。完成护理病历(护士)。 (2)采集病史，体检，完成住院病历(实习医师)，首次病程记录(住院医师)。 (3)安排各种住院检查(住院医师):三大常规，血型，凝血四项，肾功能五项，肝功能八项，乙肝六项，抗HIV，抗HCV，胸片，心电图，影像学检查等。 (4)保守治疗者流质饮食或禁食，严密观察生命体征，抗感染、止血、引流、补液支持治疗，留置导尿管观察血尿及尿量(住院医师)。 (5)对病情重者，安排责任主治医师或主任医师查房(住院医师)。 (6)需急诊手术者，完成必要的相关检查、备血、术前1小时预防性抗感染治疗、术前告知并签署手术同意书(住院医师)，麻醉医师术前评估及签署麻醉同意书(麻醉医师)，急诊手术治疗(责任主治医师)。 (7)术后予心电监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度，禁食水，抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师或责任主治医师)。 住院第2天: (1)采集标本，完成实验室检查(护士)。 (2)安排责任主治医师(住院医师)。 (3)保守治疗者严密观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。病情明显加重者安排有关实验室和影像学检查(责任主治医师)。需要手术治疗者及时安排手术(责任主治医师)。 (4)术后第1天患者注意观察并记录切口、引流出血量、血尿及胃肠功能恢复情况。予禁食水，抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。告知或协助患者翻身活动(护士 )。 住院第3天: (1)保守治疗者严密观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。病情明显变化者及时汇报上级医师，研究进一步诊疗方案(责任主治医师)。 (2)术后第2天患者切口换药，注意观察并记录切口、引流出血量及血尿，胃肠功能恢复者可进流质(护士及住院医师)。予以抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 住院第4天: (1)保守治疗者观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。 (2)术后第3天患者观察并记录切口、引流出血量及血尿。予以抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 住院第5天: (1)保守治疗者继续严密观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。 (2)术后第4天患者观察并记录切口、引流出血量及血尿。予以抗感染、止血、 补液支持治疗，适当镇痛，引流量少于10毫升/日予以拔管(住院医师)。 住院第6天: (1)保守治疗者继续严密观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。 告知患者禁止下床活动(护士)。 (2)术后第5天患者切口换药，观察并记录切口、血尿。予以抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 住院第7天: (1)保守治疗患者，在腰腹部症状、体征和血尿消失者，可予出院(住院医师)，并告知出院后随访复诊时间及注意事项(住院医师及护士)。 (2)术后第6天患者观察并记录切口、血尿情况。适当抗感染、止血、补液支持及镇痛(住院医师)。 住院第8,11天: (1)术后患者根据胃肠功能、切口愈合和血尿情况，适当抗感染、补液支持(住院医师)。 (2)切口愈合不良或感染或其他并发症者，适当延长住院时间(责任主治医师)。 (3)切口隔日或每日换药1次，术后第7或第8天切口拆线，予以出院(责任主治医师)。 (4)告知出院后随访复诊时间及注意事项(住院医师及护士)。 四、尿道损伤 【概念】 尿道损伤是泌尿系统最常见的损伤，约占整个泌尿生殖系损伤的50%左右，多为男性，青壮年居多。尿道损伤后如处理不当或处理不及时，可造成尿瘘、感染、尿失禁及尿道狭窄等并发症，使临床处理非常棘手，也给病人带来很大的痛苦。男性尿道长18,20cm，可分为4部分:前列腺部，长约3~4cm，周围有前列腺包绕，位置较为固定。膜部尿道长约，为尿道外括约肌围绕，是尿道最固定的部分。球部和阴茎部亦称为前尿道，自尿生殖隔下筋膜至尿道外口。临床上常将尿道前列腺部和膜部称为后尿道。由于解剖和组织结构的差异，各部分的损伤要求不同的治疗方法，预后也是截然不同的。女性尿道损伤发生率较男性要低的多，只有严重的骨盆骨折移位导致膀胱颈或阴道受损才可产生尿道损伤。 【病史采集】 有会阴部骑跨伤，骨盆骨折或经尿道器械操作史。 尿道出血或血尿:前尿道损伤时尿道口流血较后尿道损伤明显。如能排尿常有血尿。 尿道疼痛:会阴部、下腹部疼痛向尿道口放射，排尿时明显加剧。 排尿困难甚至尿潴留。 尿外渗与血肿:前尿道损伤时，阴囊、会阴部、阴茎和下腹部皮下肿胀;后尿道损伤时，尿外渗范围在膀胱周围腹膜外间隙，如有尿生殖隔撕裂时，也可外渗至阴囊、会阴部、下腹部。 休克:多发生在骨盆骨折并后尿道损伤，盆腔有大出血时。 【体格检查】 会阴部肿胀、压痛，有尿外渗时局部体征加重。 后尿道断裂时，直肠指诊可触及直肠前壁饱满，有触痛，前列腺尖浮动并向上方移位。 尿外渗:前尿道断裂，阴茎深筋膜完整时尿外渗限于阴茎本身;阴茎深筋膜破损尿外渗在阴囊、会阴部、阴茎及下腹壁。后尿道断常在尿生殖隔以上，尿外渗在膀胱后腹膜外间隙。 【辅助检查】 诊断性导尿:试插导尿管，如插管困难，提示尿道损伤严重或尿道断裂，不应勉强反复试插，以免加重损伤。 线检查:可显示骨盆骨折，尿道造影可显示尿道损伤的程度、部位、尿道断裂时可有对比剂外渗。 【诊断】 损伤分类: (1)前尿道损伤:常见于骑跨伤，损伤在尿道球部。 (2)后尿道损伤:常见于骨盆骨折，损伤在膜部。 (3)尿道黏膜损伤:常为经尿道器械操作引起，损伤多限于尿道黏膜，海绵体完整。 诊断标准: (1)有典型的临床表现。 (2)辅助检查有异常发现。 【鉴别诊断】 腹膜外膀胱破裂:可合并于骨盆骨折，或与后尿道断裂同时发生。可发生耻骨后间隙、膀胱周围组织尿外渗、排尿障碍、无尿等。但腹膜外膀胱破裂往往无膀胱充盈，而呈空虚状态;导尿管插入顺利，而无尿液或仅有少许血尿引出;直肠指诊前列腺无移位。 肾损伤:肾脏损伤后可发生全程血尿，且伴有长条状血块，但无尿道口流血;疼痛与肿胀、淤血斑位于腰部，而非会阴部;不出现排尿障碍。必要时可行静脉尿路造影。 脊髓损伤:外伤后可出现排尿困难，发生急性尿潴留。但往往伴有神经系统症状和体征，如会阴部感觉减退，肛门括约肌松弛等表现。 【治疗原则】 尿道黏膜损伤:无排尿困难者，仅用抗生素预防感染;有排尿困难者，留置导尿管1周。 前尿道损伤:尿道挫伤者，如无排尿困难，仅用抗生素预防感染;有排尿困难者，留置导尿管1周;尿道破裂或部分断裂者，如能插入导尿管，留置1,2周，导尿失败者，作耻骨上膀胱造瘘;完全断裂者，应即行经会阴尿道修补端端吻合术，术后留置导尿管2,3周。有尿外渗者应行多处切开引流。 后尿道损伤:盆腔出血严重合并休克者，先作抗休克、膀胱造瘘处理，3个月后作尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。病人一般情况允许，可即行尿道会师术，留置导尿管3,4周;如病人情况较稳定，可行急诊尿道修补、端端吻合术。 损伤超过72小时或开放性损伤虽未超过72小时，但有感染迹象者，应作耻骨上膀胱造瘘、皮肤多处切开引流外渗尿液及加强抗感染治疗，3个月后再行尿道吻合术。 发生尿道狭窄者，可行尿道扩张或尿道瘢痕内切开术;尿道会师术后继发狭窄者，应行尿道狭窄段及瘢痕切除、尿道端端吻合术。 【疗效标准】 治愈:损伤愈合，尿道恢复连续性，排尿通畅。 好转:损伤愈合，尿道恢复连续性，但有狭窄、排尿不畅，需作进一步处理。 未愈:仍需膀胱造瘘或停留导尿管，不能自行排尿。或合并假道、尿瘘、盆腔感染等情况。 【出院标准】 达到治愈或好转疗效。 【临床路径】 住院第1天: (1)测量体温、脉搏、血压，入院告知。完成护理病历(护士)。 (2)采集病史，体检，完成住院病历(实习医师)，首次病程记录(住院医师)。 (3)安排各种住院检查(住院医师):三大常规，血型，凝血四项，肾功能五项，肝功能八项，乙肝六项，抗HIV，抗HCV，胸片，心电图，影像学检查等。 (4)保守治疗者流质饮食或禁食，严密观察生命体征、抗感染、止血、补液支持治疗，留置导尿管观察血尿及尿量(住院医师)。 (5)对病情重者，安排责任主治医师或主任医师查房(住院医师)。 (6)需急诊手术者，完成必要的相关检查、备血、术前1小时预防性抗感染治疗、术前告知并签署手术同意书(住院医师)，麻醉医师术前评估及签署麻醉同意书(麻醉医师)，急诊手术治疗(责任主治医师)。 (7)术后予心电监测血压、心率、呼吸及血氧饱和度，禁食水，抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师或责任主治医师)。 住院第2天: (1)采集标本，完成实验室检查(护士)。 (2)安排责任主治医师(住院医师)。 (3)保守治疗者严密观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。 (4)术后第1天患者注意观察并记录切口、引流出血量、血尿及胃肠功能恢复情况。予禁食水，抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。告知或协助患者翻身活动(护士 )。 住院第3天: (1)保守治疗者严密观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。 (2)术后第2天患者切口换药，注意观察并记录切口、引流出血量及血尿，胃肠功能恢复者可进流质(护士及住院医师)。予以抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 住院第4天: (1)保守治疗者观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。 (2)术后第3天患者观察并记录切口、引流出血量及血尿。予以抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 住院第5天: (1)保守治疗者继续严密观察、抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。 (2)术后第4天患者观察并记录切口、引流出血量及血尿。予以抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛，引流量少于10毫升/日予以拔除引流管/或条(住院医师)。 住院第6天: (1)保守治疗者继续严密观察，抗感染、止血、补液支持治疗(住院医师)。 告知患者禁止下床活动(护士)。 (2)术后第5天患者切口换药，观察并记录切口、血尿。予以抗感染、止血、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 住院第7天: (1)保守治疗患者，在腰腹部症状、体征和血尿消失者，可予出院(住院医师)，并告知出院后随访复诊时间及注意事项(住院医师及护士)。 (2)术后第6天患者观察并记录切口、血尿情况。适当抗感染、止血、补液支持及镇痛(住院医师)。 住院第8,11天: (1)术后患者根据胃肠功能、切口愈合和血尿情况，适当抗感染、补液支持(住院医师)。 (2)切口愈合不良或感染或其他并发症者，适当延长住院时间(责任主治医师)。 (3)切口隔日或每日换药1次，术后第7或第8天切口拆线，予以出院(责任主治医师)。 (4)告知出院后随访复诊时间及注意事项(住院医师及护士)。 第四节前列腺疾病 一、前列腺增生症 【病史采集】 下尿路梗阻:排尿费力，尿线变细，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁。 尿路感染:合并感染时，尿频、尿急、排尿困难症状加重。 血尿:镜下或大量肉眼血尿。 是否合并有糖尿病、严重心肺疾病情况。 【体格检查】 一般检查中需注意有否高血压、偏瘫，意识行动和关节活动情况及膀胱区包块。 直肠指检:肛门括约肌张力是否正常，前列腺触诊要在病人排空膀胱或导尿后进行，前列腺大小采用?度、?度、?度、?度描述;质地分为软、中、硬3类;有结节者需记录结节质地、位置;前列腺的移动度和触痛情况。 【实验室检查】 血常规、出血、凝血时间、血型、尿常规、合并感染时要作尿液细菌培养+药敏， 肝功能、肾功能、血电解质及空腹血糖。 【辅助检查】 胸部X线透视或照片，心电图、膀胱前列腺B超、肾脏B超。 测量残余尿:导尿法为准确。 尿流动力学检查(有条件需进行)。 排泄性尿路造影(IVP)。 膀胱镜检查可清楚有否膀胱憩室、肿瘤、结石及前列腺中叶增生等情况。 【鉴别诊断】 膀胱颈挛缩。 异位前列腺。 苗勒管囊肿。 前列腺癌。 前列腺结核。 神经性膀胱功能障碍。 【治疗原则】 饮食起居方面:避免受寒感冒，减少房事，忌饮酒。 药物治疗: (1)5-α还原酶抑制剂，如非那雄胺每次5mg，每日1次，6个月为1个疗程。 (2)α-受体阻滞剂，如坦索罗新，每次0.2mg，每日1次，睡前服。此外还有高 特灵等。 (3)合并感染时服用抗生素。 急性尿潴留时可在无菌操作下导尿，留置尿管;无法留置导尿者可作膀胱造瘘 以引流尿液。对肾功受损的慢性尿潴留往往需较长时间引流尿液，改善肾功能，作 术前准备。 局部加温热疗:如射频、微波对轻度增生的前列腺有一定疗效。 手术治疗: (1)手术指征: 1)下尿路梗阻症状明显; 2)最大尿流率小于10ml/s; 3)不稳定膀胱症状严重; 4)已引起上尿路积水，肾功能损害; 5)多次发生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿; 6)并发膀胱结石，合并膀胱憩室、膀胱肿瘤。 (2)手术方式: 1)经尿道前列腺电切术(TURP); 2)开放前列腺摘除术; 3)经尿道前列腺气化术(TUVP); 4)经尿道前列腺激光治疗(TULP); 5)记忆合金网状支架前列腺尿道置放术; 6)经尿道前列腺联合部切开术。 【临床路径】 第1工作日: (1)测量体温、脉搏、血压(护士)，完成护理病历;入院告知(责任护士)。 (2)采集病史，体检，书写大病历(实习医师)，完成首次病程记录(住院医师)。 (3)非急诊手术者安排化验检查(住院医师):三大常规，血生化，血型，乙肝六项，抗HIV，抗HCV，胸片，心电图。 (4)前列腺增生非手术治疗者普食，抗感染、对症、补液支持等治疗，必要时留置尿管(住院医师)。 (5)需手术者，完成血常规、心电图检查及胸片检查(住院医师)，进入手术日临床路径。 第2工作日: (1)采集标本，完成化验检查(护士)。 (2)必要时抗感染、支持治疗(住院医师)。 第3工作日: (1)术前评估(责任主治医师、主任医师):对不适合行手术者，需出此临床路径;或合并有肾功能损害需治疗者，出此临床路径，予肾功治疗好转后，再进入本临床路径术前日。 (2)告知并辅助患者练习放松和深呼吸咳嗽技巧，午夜12时以后禁食水，睡前沐浴(护士)。 (3)需术前预防性抗感染者，抗生素治疗;必要时支持治疗(责任主治医师)。 (4)术前告知并签署术前同意书，介绍手术医师(住院医师)。 (5)完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师(高年资麻醉责任主治医师)。 第4工作日(手术日): (1)完成术前注射，必要性预留置尿管(护士)，陪送患者进入手术室(护士或实习医师)。 (2)经尿道前列腺电切(责任主治医师)或开放手术前列腺摘除(住院总医师或责任主治医师)。 (3)术后予禁食水，抗感染、护肝、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (4)心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，告知或协助患者床上翻身(护士)。 第5工作日(术后第1天): (1)测量体温、脉搏、血压，询问肛门排气情况，保持膀胱冲洗通畅(护士)，微创手术者可进行低脂流质，开腹手术者予禁食水，告知并协助病人下床活动(护士)。 (2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (3)注意观察并记录引流、有无血尿及胃肠功能恢复情况(护士及住院医师)。 第6工作日(术后第2天): (1)一般可进低脂半流质饮食，肠功能恢复差者或开腹手术肛门未排气者予禁食，告知或协助病人下床活动(护士)。 (2)抗感染、护肝、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (3)观察尿管是否通畅(住院医师)，注意观察并记录引流、有无血尿及胃肠功能恢复情况(护士及住院医师)。 第7工作日(术后第3天): (1)微创手术患者，腹部症状消失或轻微者，可予拔除尿管(住院医师)，开腹手术者适当补液支持及镇痛治疗(住院医师)。 (2)体查或化验提示血尿、切口愈合不良或感染、肝功能损害或其他并发症者，出此临床路径(责任主治医师)。 第8,11工作日(术后第4,7天): (1)根据患者排尿功能恢复情况予以出院，并告知出院后随访复诊时间及饮食注意事项(护士及住院医师)。 (2)根据胃肠功能恢复情况调整饮食，必要时适当补液支持(住院医师)。 (3)对有肾功能损害者予对症、支持治疗，适当延长住院时间(责任主治医师)。 二、前列腺癌 【病史采集】 下尿路梗阻症状如尿流缓慢、尿频、尿不尽、排尿困难进行性加重。 有否血尿和尿失禁(癌肿侵犯外括约肌)。 会阴部疼痛，坐骨神经痛，骨盆和腰骶部持续性疼痛并伴有消瘦、乏力、食欲不振等。 排便困难或结肠梗阻症状。 【体格检查】 晚期病人全身检查可发现贫血、消瘦等。 直肠指检:可发现前列腺有石样坚硬的肿块，表面高低不平，范围大小不一。 【实验室检查】 前列腺特异抗原(PSA)测定。 血常规，出血时间、凝血时间、血型、尿常规、肝功能、肾功能、血电解质、空腹血糖，酸性和碱性磷酸酶测定。 尿细菌学检查。 【辅助检查】 肺部、骨盆、腰椎X光照片、心电图。 膀胱、前列腺B超、CT或MRI检查。 肝、肾、B超检查。 全身骨显象检查有无骨转移癌。 静脉尿路造影。 活组织检查: (1)经会阴或直肠对可疑部位穿刺取组织。 (2)经尿道电切取组织。 盆腔淋巴结切除活检(可用腹腔镜)。 【鉴别诊断】 肉芽肿性前列腺炎。 前列腺结石。 结核性前列腺炎。 前列腺增生。 【治疗原则】 全身性治疗:对症处理如止痛、治疗贫血等。 内分泌治疗: (1)抗雄激素药物，如戈那瑞林、氟他胺、己烯雌酚等。 (2)双侧睾丸切除加抗雄激素药物应用。 化学疗法:抗癌药物如环磷酰胺(CTX)800mg/m2，静注，每周1次，6周为1疗程，也可采取联合化疗。 放射治疗: (1)内装放疗:对局部病灶有令人满意的疗效。 (2)外照射治疗:强度大，疗效较高，但可能并发严重的结、直肠炎和出血性膀胱炎。 (3)姑息性放疗:外照射法，可有效地缓解疼痛症状。 手术治疗: (1)手术指征: 1)局限于前列腺包膜内的A和B期病人; 2)偶发前列腺癌; 3)膀胱出口梗阻明显的晚期病人可作姑息性手术。 (2)手术方式: 1)腹腔镜下前列腺癌根治术; 2)经耻骨后根治性前列腺切除术; 3)保留性神经的根治性前列腺切除术; 4)经会阴根治性前列腺切除术; 5)姑息性前列腺切除，经尿道电切、经尿道激光、冷冻治疗、双侧睾丸切除术。 【临床路径】 第1工作日: (1)测量体温、脉搏、血压(护士)，完成护理病历;入院告知(责任护士)。 (2)采集病史，体检，书写大病历(实习医师)，完成首次病程记录(住院医师)。 (3)安排化验检查(住院医师):三大常规、血生化、血型、乙肝六项、抗HIV、抗HCV、胸片、心电图。 (4)安排特殊检查(住院医师):MR检查;骨扫描;肺部CT;前列腺穿刺活检(需前列腺穿刺活检者，出此临床路径)。 第2工作日: (1)采集标本，完成化验检查(护士)。 (2)必要时支持治疗(住院医师)。 第3工作日: (1)术前评估(责任主治医师、主任医师):对不适合行手术者，需出此临床路径;或合并有肾功能损害需治疗者，出此临床路径，予肾功治疗好转后，再进入本临床路径术前日。肿瘤晚期不适合手术者，出此临床路径。 (2)告知并辅助患者练习放松和深呼吸咳嗽技巧，午夜12时以后禁食水，睡前沐浴(护士)。 (3)需术前预防性抗感染者，抗生素治疗;必要时护肝支持治疗(责任主治医师)。 (4)术前告知并签署术前同意书，介绍手术医师(住院医师)。 (5)完成麻醉前评估及签署麻醉同意书，介绍麻醉医师(高年资麻醉责任主治医师)。 第4工作日(手术日): (1)完成术前注射，必要性预留置胃管、尿管(护士)，陪送患者进入手术室(护士或实习医师)。 (2)腹腔镜前列腺癌根治(责任主任医师)或开放前列腺癌根治手术(责任主任医师)。 (3)术后予禁食水，抗感染、护肝、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (4)心电监护血压、心率、呼吸及血氧饱和度，告知或协助患者床上翻身(护士)。 第5工作日(术后第1天): (1)测量体温、脉搏、血压，询问肛门排气情况(护士)，腹腔镜手术者可进行低脂流质，开腹手术者予禁食水，告知并协助病人下床活动(护士)。 (2)抗感染、对症、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (3)注意观察并记录伤口、引流、有无血尿及胃肠功能恢复情况(护士及住院医师)。 第6工作日(术后第2天): (1)腹腔镜手术者或开腹手术者可进低脂流质，肠功能恢复差者或开腹手术肛门未排气者予禁食，告知或协助病人下床活动(护士)。 (2)抗感染、护肝、补液支持治疗，适当镇痛(住院医师)。 (3)切口换药(住院医师)，注意观察并记录伤口、引流、有无血尿及胃肠功能恢复情况(护士及住院医师)。 第7工作日(术后第3天): (1)适当补液支持及镇痛治疗，根据引流情况可拔除伤口引流管(住院医师)。 (2)体查或化验提示黄疸、切口愈合不良或感染、肾功能损害或其他并发症者，出此临床路径(责任主治医师)。 第8,11工作日(术后第4,7天): (1)根据胃肠功能恢复情况调整饮食，必要时适当补液支持(住院医师)。 (2)对有内分泌治疗指征的患者，适当延长住院时间(责任主治医师)。 (3)切口隔日换药或每日换药1次，一般术后第7天切口拆线，予出院(责任主治医师)。 (4)告知出院后随访复诊时间及饮食注意事项(护士)。 三、急性前列腺炎 【病史采集】 全身不适，发热、寒战、关节和肌肉痛。 尿频、尿急、尿痛或排尿困难。 可出现会阴部位胀痛，腹股沟区不适。 【体格检查】 体温升高，脉搏增快，呈急性痛苦病容。 直肠指诊:前列腺肿胀，整个腺体或部分腺体坚韧不规则，触痛明显，脓肿形 成则有波动感。 【实验室检查】 血常规，尿常规。 尿道分泌物涂片。 尿液细菌培养+药敏。 【特殊检查】 前列腺B超检查可了解有否前列腺脓肿形成。 前列腺按摩取液检查。 【鉴别诊断】 急性尿道膀胱炎。 急性精囊、输精管炎。 【治疗原则】 卧床休息，多饮水，口服缓泻药。 己烯雌酚1mg，每日3次口服。 全身应用抗菌药物。 局部热水坐浴或温热盐水保留灌肠。 尿潴留者可留置导尿管数日。 有脓肿形成者，经会阴切开引流或经尿道电切引流术。 四、慢性前列腺炎 【病史采集】 全身症状:易疲倦乏力，腰背疼痛，关节疼痛。 排尿刺激症状:尿频、尿急、尿痛、夜尿增多。 腹股沟、下腹部、阴囊、大腿内侧及睾丸、尿道内不适或疼痛。 偶有射精痛、血精、早泄和阳痿。 【体格检查】 直肠指检可触及前列腺稍肿大，有的触痛较明显。钙化者可触及硬结。 【实验室检查】 尿常规，三杯试验。 前列腺按摩液(EPS)镜检。 细菌培养+药敏。 衣原体、支原体培养+药敏。 【特殊检查】 前列腺B超:其内有大小不等、部位各异的斑状回声。 骨盆X光照片可发现前列腺结石。 【鉴别诊断】 慢性膀胱、尿道炎。 慢性附睾、精囊炎。 前列腺疼痛症。 【治疗原则】 加强身体锻炼，忌酒和刺激性食物。 抗菌药物:复方新诺明()2片，1日2次，1个月为1疗程。其他药物如氟哌酸、环丙沙星、强力霉素、红霉素效果较佳，但停药后易复发。 前列腺内药物注射，因前列腺解剖分叶状，药物不易弥散。 黄酮哌酯类药物可部分缓解症状。 中药治疗:活血化瘀，清热解毒，利湿利尿。 局部热水坐浴或超短波、微波热疗均有一定疗效。 定期前列腺按摩，挤排前列腺腺液。 合并前列腺结石的或难治性的慢性前列腺炎，可作开放前列腺精囊全切除，或经尿道前列腺电切术。 【治愈标准】 临床症状消失。 尿三杯试验正常。 中的白细胞每高倍视野10个以内。 培养或涂片检查为阴性。 第五节泌尿系肿瘤 一、肾癌 【概念】 肾癌亦称肾细胞癌，为起源于肾小管的恶性肿瘤，多数起源于近曲小管。常见的组织学类型有透明细胞癌、颗粒细胞癌(嗜色细胞癌)、管状乳头状癌、肉瘤样癌4种。透明细胞癌最为常见，约占80%。 【病史采集】 无痛性全程肉眼血尿。 腰痛。 腰腹部包块。 肾外症状:发热、血沉快、贫血、肝炎、类白血病、神经肌肉症状，真性红细胞增多症、胃肠道症状、性功能紊乱、血钙升高等。上述症状在部分肾癌患者出现。 肿瘤转移灶症状。 体检做B超或CT等影像学检查时意外发现肾脏有实质性占位性病变。 【体格检查】 腰腹部肿块。 精索静脉曲张:平卧位时不能消失，多为肾静脉或下腔静脉内癌栓形成所致。 【辅助检查】 超:肾实质性占位性病变，了解肿瘤血供和静脉内癌栓情况;了解肝脏是否转移。 X线:尿路平片示肾影增大，可出现环状钙征。静脉尿路造影示:肾盂、肾盏受压变形，充盈缺损等。 静脉肾盂造影:肾盂、肾盏受压变形。 或MRI:了解肿瘤大小、位置、范围、是否侵犯邻近组织、淋巴结有无转移及肾静脉或下腔静脉是否有癌栓。 肾动脉造影或数字减影:显示肿瘤病理性血管增多、动静脉瘘、血池、包膜血管增多等改变。 胸片:了解是否有肺转移。 全身骨扫描:了解是否有骨转移。 【诊断】 肾癌的临床表现多变，亦可以无症状。血尿、腰腹部肿块、腰痛是肾癌比较常见的症状，40岁以上者只要出现其中一个症状，就应想到肾癌的可能性。目前许多肾癌是在体检做影像学检查时发现，称偶发癌。肾癌的诊断主要依据B超、CT或MRI显示肾有实质性占位性病变。肾内实质性占位性病变绝大多数为肾癌。诊断的同时应做肿瘤临床分期。 肾癌临床分期(Robson分期): A期:肿瘤局限肾包膜内。 B期:肿瘤突破肾包膜、侵犯肾周脂肪，但在肾周筋膜(Gerota’s筋膜)内。 C期:肾静脉癌栓形成或区域淋巴结转移。 D期:肿瘤突破肾周筋膜，侵犯邻近器官或有远处转移。 【鉴别诊断】 肾囊肿。 肾血管平滑肌脂肪瘤。 肾盂移行细胞癌。 肾转移癌。 其他:如球旁细胞瘤、炎性肿块等。 【治疗原则】 肾癌的基本治疗是根治性肾切除术。放疗、化疗、免疫治疗等效果不理想。 手术治疗: (1)适应证:全身情况许可、肿瘤可以切除者均应手术治疗。 (2)手术方式: 1)保留肾单位肾癌切除术。肾癌直径,4cm并位于肾边缘未侵及肾盂者、双肾癌、孤立肾癌、对侧肾功不全者可行保留肾单位肾癌切除术。 2)根治性肾癌切除术。 3)姑息性肾癌切除术。 4)肾动脉栓塞术。晚期肾癌难以根治性肾癌切除术或姑息肾癌切除术时考虑肾动脉栓塞术。 免疫治疗:可作为肾癌术后的辅助治疗或晚期肾癌的综合治疗部分。 【疗效标准】 治愈:实施根治性肾癌切除术，切口愈合，未发现肿瘤残留和肿瘤转移灶。 好转:实施肿瘤切除，残留有肿瘤病灶或转移肿瘤灶，但经辅助治疗肿瘤缩小或症状改善。 未愈:晚期肿瘤失去手术时机，虽经辅助治疗等综合治疗，肿瘤未见缩小，症状无明显改善。 【出院标准】 伤口愈合，达到治愈或好转疗效。 【临床路径】 第1工作日: (1)测量体温、脉搏、呼吸、血压，完成护理