原发性腹膜癌治疗进展

原发性腹膜癌治疗进展 原发性腹膜癌治疗进展 3648 原发性腹膜癌治疗进展 陈华陈文俊 原发性腹膜癌(primaryperitonealcarcinoma,PPC)是一种起 源于腹膜的恶性肿瘤,腹膜多弥漫受累,而卵巢本身正常或仅 浅表受累.其组织病理学特点与卵巢浆液性乳头状腺癌相似 本病起病隐匿,临床症状体征缺乏特异性,一般认为,本病约 占同期卵巢癌的7%一14%.随着对本病的认识加深,诊疗水 平的提高及卵巢癌开腹手术的增多.该病的发病率呈上升趋 势.但目前PPC化疗仍无统一规范,由于近年新药的应用. 对其治疗有新的认识,本文仅就PPC的治疗进展做一综述 l手术 本病的治疗原则以手术为主.不能彻底切除者行肿瘤细胞 减灭术.术后予适当的化疗. 本病98%的患者在发病时是晚期fllI或?期),以肿瘤细胞 减灭术为主.减灭术包括全子宫,双侧附件,大网膜,阑尾切除 以及其他部位肉眼可见肿瘤结节的切除Dubernard等…报道 晚期PPC患者.主动脉旁淋巴结及盆腔淋巴结累及率高f分别 为58%和58%)'且行淋巴结切除能改善预后,故应将主动脉旁 淋巴结及盆腔淋巴结切除列入手术中.手术力争残余瘤在 1cm以内(最佳细胞减灭术).必须强调双侧卵巢同时切除,以 观察卵巢病变情况.晚期PPC最佳细胞减灭术成功率据报道 为39%一70.4%[2-4].Chi等[5-6]报道手术时加入更为广泛的上 腹部脏器切除(包括横膈剥离或切除,脾切除,胰腺末端切除, 肝部分切除,肝门肿瘤切除,胆囊切除).可将最佳细胞减灭术 成功率提高至76%,且围手术期发病率及死亡率并无升高,而 普通手术组仅为50%:且扩大手术组的总中位生存期58个 月,明-显长于普通手术组的43个月<0.05)o由此可见,细胞 减灭术越彻底.生存期就越长. 2化疗 2.1术后化疗目前公认的术后化疗方案以铂类为基础.常 采用的方案有:CAP方案(环磷酰胺+阿霉素+顺铂).CP方 案f环磷酰胺+顺铂)或TP方案(紫杉醇/多西他赛+顺铂/卡 铂).一般6个疗程.美国妇科肿瘤学组(TheGynecologic OncologyGroup,GOG)[71曾对PPC患者(肿瘤细胞减灭术后残 余瘤在icm以上)36例,用环磷酰胺750mg/m与顺铂75mg/ m联合化疗,21d为i疗程,共6个疗程,总有效率65%. Vasey等[垛.用多西他赛75mCm或紫杉醇175mgm~+卡铂AUC= 5,21d为1个疗程作为PPC的术后治疗.结果两组的中位无 进展生存时间相近.分别为15个月和14.8个月. 近年来.有学者对PPC的术后化疗方案进行了新的探索, 以期提高疗效.延长无进展生存时间.Escobar等【9j对PPC患者 用紫杉醇150ms/m2.+卡铂(AUC=5)+伊立替康100ms/m.21 或28d为1个疗程.取得了83%的有效率.57%患者出现?度 粒细胞减少,?度血小板减少10%,?度血小板减少10%,非血 液学毒性_主要是腹泻,?度10%.提示术后化疗加用伊立替康 可提高有效率.但不良反应也会随之增加.存在一定的血液毒 作者单位:325200浙江省瑞安市.温州医学院附属第三医院肿 瘤内科 实用医学杂志2007年第23卷第23期 性,可考虑用于年青,一般状况较好的患者.另有报道ll0]在紫杉 醇+卡铂的基础上加用表阿霉素作为术后化疗.但中位疾病进 展时间(mediantimetodiseaseprogression,TrP)未能延长,故这 一 方案已被否定. 2.2耐药或复发化疗PPC耐药或复发较常见.对'其如何化 疗,是值得深入探讨的问题.一般认为:耐药或复发的PPC患者 对再次化疗的敏感性与疾病的分级,程度,复发时病灶的大小 及最初对铂类敏感性有关…】.以铂类治疗后无疾病进展时间 大于半年作为铂类敏感的标志,对铂类敏感者.复发时仍以铂 类为主;对铂类耐药者,复发时使用新药.近年来.已有许多用 于耐药或复发PPC的新药的单药?期临床试验 Verschraegen等对紫杉醇耐药的PPC患者.用多西他赛 .有效率为23%,T】[P 75mg/m或100mg/m,21d为1个疗程 为4.9个月,中位生存时间为9.5个月.Verschraegen等还提出 患者以前对紫杉醇化疗的疗效及距末次紫杉醇化疗间隔时间 长短可影响患者对多西他赛的治疗反应,若患者以前在紫杉醇 治疗期间疾病无进展,则距末次紫杉醇化疗时间越长,对多西 他赛的治疗反应越好. Bourke等[131对耐铂或复发的PPC患者.用伊立替康3oo ms/m,21d为1个疗程,有效率为17%,rrp为2.8个月,中位 生存时间为10.1个月,说明对铂类,环磷酰胺,紫杉醇类药物 不敏感或耐受的患者,伊立替康有一定的疗效.但药物毒性较 大. 9一氨基喜树碱f9-aminocamptothecin)是一种新型的喜树碱 衍生物,实验室及I期临床试验均表明了它对卵巢癌有一定的 抗癌作用.Miller等[141对铂类耐药者用9一氨基喜树碱3mg/m2 第1,8天,21d为1个疗程,有效率为14%,T】[P为2.9个月. 中位生存时间为10个月,??度不良反应:中性粒细胞减 少46%,贫血25%,胃肠道反应29%.' 多聚左旋谷氨酸紫杉醇(CT一2103)是将紫杉醇与多聚左旋 谷氨酸相连接形成,与紫杉醇相比的优势在于:水溶性增加.过 敏反应少,肿瘤局部浓度高.正常组织毒性小.有降低多药耐药 1基因编码的耐药作用.Sabbatini等]用多聚左旋谷氨酸紫杉 醇(CT一2103)175mg/m2,21d为1个疗程,治疗复发性PPC,有 效率为10%.TrP为2.1个月.副作用主要是骨髓抑制:粒细胞 减少?度15%.?度9%. 拓扑替康每周方案:复发性PPC患者l16】用拓扑替康4.0ms/ mdl,8,15给药,28d为1个疗程,完全缓解为17.5%,部分缓 解为6.3%,总有效率为23.8%,中住无疾病进展期为6.2个月. 中位生存期为22-3个月.结论:拓扑替康每周方案.对PPC治疗 有效且易于耐受.主要的副作用为血液学毒性,?度贫血4.8%, ?度血小板减少4.8%,III一1V度中性粒细胞减少7.9%. Sood等[17]对铂类耐药的PPC患者拓扑替康腹腔内注射1.O ms/md1—5+依托泊甙口服100mg/dd6—9.28d为1个 疗程,共6疗程,结果总有效率为38%,rFP是10-8个月,中值 生存时间为16.5个月.主要的副作用:IV度中性粒细胞减少 36%.?度血小板减少18% 实用医学杂志2007年第23卷第23 健择和顺铂联用被推荐用于卵巢癌的二线化疗,GOGt对 铂类耐药的PPC患者.采用顺铂30mg/md1,8+健择600, 750mg/mdl,8化疗,28d为1个疗程,总有效率为16%,54% 的患者稳定.1TrP是5.4个月,总生存时间超过14.9个月,?, ?度不良反应:中性粒细胞减少33%,血小板减少25%,胃肠 道反应12% 从上可见.对复发或耐药性PPC.单药有效率为10%, 23.8%.其中以多西他赛及拓扑替康的疗效相对较好,可能成为 耐药或复发PPC首选的化疗药物,但需待?期临床试验进一步 证实联合治疗中拓扑替康腹腔内注射与依托泊甙口服合用有 效且耐受性好健择与顺铂联合化疗虽在卵巢癌二线化疗中占 有重要地位.但在PPC的化疗中,疗效一般. 2_3三线化疗对二线药物无效.或再次复发者.可用三线化 疗.如卡培他滨,六甲密胺,塞替派,5一氟尿嘧啶等,但一般认为 对提高生存率作用有限.故在使用三线化疗时应对患者的选 择,药物的效用.毒性反应等进行综合考虑…]. 3其他药物治疗 3.1分子靶向治疗近年来.PPC的分子靶向治疗方面有一 些新进展G0G【『9做过一项?期临床试验:对复发性PPC患者 用吉非替尼口服500mg/d.27例患者中部分缓解1例.病情稳 定1例.有效率4%,中位生存时间为12.2个月,4例无进展生 存时间大于6个月的患者均存在表皮生长因子受体(EGFR)阳 性表达.唯一的1例部分缓解患者存在EGFR突变.说明EGFR 表达与较长的无进展生存相关.检测EGFR突变可能提高吉非 替尼有效率 PPC患者中约12%,34%存在人表皮生长因子受体 (HER2)的过度表达,Bookman等[203用HER2的单克隆抗体曲妥 珠单抗(trastuzumab)作为HER2过度表达的PPC的二线治疗. 有效率为7_3%,TFP为2个月若在治疗前检测HER2的表达. 可提高有效率 Coleman等]进行了甲磺酸伊马替尼用于铂类和紫杉烷耐 药的复发性PPC患者治疗的?期试验:入组的PPC患者行免 疫组化检查发现其至少有1个甲磺酸伊马替尼的靶基因fc. Kit,PDGFR.8或c.Ab1)过度表达.口服甲磺酸伊马替尼600 mg/d6周l为1个疗程,共2个疗程结果显示患者对甲磺酸 伊马替尼的耐受性较好但其对于曾治疗过的PPC患者无效 3-2辅助性药物替拉扎明是一种新型的生物还原活性物 它在肿瘤组织乏氧细胞内能够被还原生成一种具有细胞毒性 作用的代谢产物.这种代谢产物对乏氧细胞的杀伤作用显着 超过它的母体化合物,使肿瘤组织内乏氧细胞死亡.G0G 2006年对PPC患者用替拉扎明加顺铂进行了?期试验.对铂 类敏感复发性PPC患者,用替拉扎明390mg/m2+顺铂60mg/ m2,每3周用药1次,完全缓解9%,部分缓解44%.故总有效 率为53%,中位rTP10.9个月,中位生存时间26.4个月.44% 患者出现?,?度胃肠道反应(主要是恶心及呕吐).可见.替 拉扎明与以铂类为基础的化疗联用,可能改善PPC预后,但胃 肠道毒副反应较大 芬维A胺(fenretinide,4-HPR)是在全反式维甲酸的基础上 经过结构改造而成的维甲酸类似物.细胞水平的实验发现.4. HPR能够诱导乳腺癌,成神经细胞瘤和血液系统肿瘤等多种肿 瘤细胞发生凋亡;临床实验中的研究表明,4.HPR能够降低绝 经前妇女的乳腺癌发生率,毒副作用少.机制可能为4.HPR促 进活性氧的升高,活性氧造成的对线粒体功能的损伤.从而诱 导肿瘤细胞凋亡J.Garcia等【24j进行的一项?期临床试验.对 3649 复发性PPC患者用4.HPR900mg/m口服7d,21d为1个 疗程.33%稳定,TTP是1.5个月,中位生存时间为9.2个月. 雷利度胺为第二代免疫调节药物,其化学性质比沙利度胺 更稳定.抗肿瘤,免疫调节等作用更强,同时克服了沙利度胺 常见的不良反应,其抗肿瘤机制主要是通过抑制血管新生. 对铂类及紫杉醇类药物不敏感或耐受的PPC患者,用雷利度 胺口服25mg/d共21d,28d为1个疗程,82%稳定,中位1TrP 是5.8个月,?度不良反应14%,无?度不良反应.有效率虽不 高,但毒性较小,与细胞毒性药物联用可能有协同作用?. 4结语 总之.PPC是与卵巢癌相似,但又不完全同于卵巢癌的一 种独立性疾病,因而治疗原则与卵巢癌不全相同,有其独特之 处.随着对本病认识的逐渐加深,新药物的使用,本病的预后不 断得到改善,给患者带来新的希望.但由于本病发病率低,目 前缺少对本病大样本的随机对照研究.治疗上还存在许多问 题.对化疗新药合理的剂量,毒副作用以及药物之间的联用等 还需进一步研究. 5参考文献 [1]DubernardG,MoriceP,ReyA,eta1.Lymp]hnodespreadinstagem orIVprimaryperitonealserouspapillarycarcinoma【J】.Gynecol Oncol,2005,97(1):136—141. 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(收稿:2007—08—08) 地塞米松加林可霉素治疗囊肿性痤疮78例 痤疮是发生于毛囊皮脂腺的一种慢 性炎症1.-3].囊肿是寻常痤疮较为常见的 皮肤损害.我们采用地塞米松加林可霉 素囊肿内注射.治疗囊肿性痤疮78例, 疗效满意. 1临床资料 1.1一般资料患者78例,男54例,女 24例;年龄17—24岁,平均20.5岁;病 程最短7d,最长6个月,平均2.5个月; 囊肿直径最大3.6am.最小1.5am,平均 2.2am. 1.2治疗方法囊肿常规消毒,一次性 5mL注射器.6号针头,抽取囊肿内容 物.用双氧水和生理盐水反复冲洗囊肿 数次.直至冲洗液内不含有脓性分泌物 作者单位:441118湖北省襄樊市,军事 经济学院襄樊分院门诊部 陈升见胡芸 后,抽取地塞米松2mg,林可霉素0.6g 的混合液注入囊肿内,以囊肿充满为宜, 消毒纱布覆盖.隔日1次,3次为一疗程, 共治2个疗程. 1.3疗效标准治愈:囊肿完全消失,皮 肤无萎缩,无瘢痕.好转:囊肿较治疗前 明显缩小.无效:囊肿无明显变化. 1.4治疗效果1个疗程治愈67例,2 个疗程治愈7例,好转2例,无效2例. 总有效率95%. 2讨论 囊肿性痤疮主要与性腺分泌功能失 调,皮脂腺分泌过多以及局部痤疮棒状 杆菌感染,毛囊漏斗部上皮增生有关,多 见于青春期,好发于面部.持续时间长, 可达数日至数年之久.损害消退后可遗 留萎缩性瘢痕.以往治疗囊肿性痤疮常 采用切开引流的方法,愈后多遗留瘢痕, 严重影响患者的容颜.林可霉素为广谱 抗生素,抑制细菌蛋白质的合成,对大多 数革兰阳性菌和某些厌氧的革兰阴性菌 有抗菌作用,可有效杀灭痤疮棒状杆菌; 地塞米松为皮质类固醇药物.具有强大 的抗炎,抗毒,抗过敏作用,能抑制结缔 组织增生,减少炎性渗出,预防瘢痕生 长.地塞米松加林可霉素囊肿内注射治 疗囊肿性痤疮疗效明显,值得在临床推 广使用. 3参考文献 [1]周秀莲.刺络拔罐法配合西医治疗痤疮 5O例临床观察[J].实用医学杂志,2007, 23(5):730. ,唐荣祥.西药结合美容外治法治 [2]朱云燕 疗痤疮『J].实用医学杂志,2007,22 (10):1142-1143. [3]杨道秋,姜岩峰,裸花紫珠片治疗寻常 型痤疮的疗效观察[J].实用医学杂志, 2007,21(4):336. (收稿:2007—06-14)