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植入式心脏起搏器电极的静脉入路

2017-12-30 10页 doc 29KB 25阅读

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植入式心脏起搏器电极的静脉入路植入式心脏起搏器电极的静脉入路 植入式心脏起搏器电极的静脉入路 ? 266?中国心脏起搏与心电生理杂志2008年第22卷第3期 植入式心脏起搏器电极的静脉入路 张萍综述何国祥审校 [摘要]心脏起搏治疗中静脉入路的成功获取是一个关键的技术组成部分.植入式心脏起搏器电极的静脉入路 除常规的利用静脉穿刺或静脉切开方法经头静脉,锁骨下静脉或者颈内静脉进入上腔静脉以外,经腋静脉的入路 近年来也逐渐被认为是一种理想的静脉入路.每一种静脉入路的方式均有其各自的操作技巧及优点,缺点,临床 工作中应根据具体情况慎重选择. [关...
植入式心脏起搏器电极的静脉入路
植入式心脏起搏器电极的静脉入路 植入式心脏起搏器电极的静脉入路 ? 266?中国心脏起搏与心电生理杂志2008年第22卷第3期 植入式心脏起搏器电极的静脉入路 张萍综述何国祥审校 [摘要]心脏起搏治疗中静脉入路的成功获取是一个关键的技术组成部分.植入式心脏起搏器电极的静脉入路 除常规的利用静脉穿刺或静脉切开方法经头静脉,锁骨下静脉或者颈内静脉进入上腔静脉以外,经腋静脉的入路 近年来也逐渐被认为是一种理想的静脉入路.每一种静脉入路的方式均有其各自的操作技巧及优点,缺点,临床 工作中应根据具体情况慎重选择. [关键词]心血管病学;心脏起搏器;综述;起搏电极;静脉入路 中图分类号R318.11文献标识码A文章编号1007—2659(2008J03—0266—03 植入式心脏起搏器及其相关技术从最初简单的VVI起 搏到现在的双腔,三腔,四腔起搏器以及埋藏式自动转复除 颤器(ICD)的植入,取得了巨大的成就.与此同时,静脉内 需长期放置的复杂电极导线也日益增多.无论是起搏器植 入,更换还是电极重置,成功获得静脉入路都是植入起搏器 的一个关键….但近年来起搏治疗的大多数研究主要集中 在心内膜电极起搏点的选择,起搏器程控以及起搏治疗适应 证等方面,对电极静脉入路的报道相对较少.笔者归纳植入 式心脏起搏电极的常见静脉入路植入技术,并综述其最新进 展. 1常用的靶血管及其获取方法 可作为起搏电极静脉入路的靶血管有锁骨上方静脉 (包括颈内静脉,,颈外静脉,和锁骨下静脉),锁骨 下方静脉(包括腋静脉,头静脉"和锁骨下静脉)以及 股静脉,肝静脉和髂静脉等,其中锁骨下方静脉入路临床使 用最多,但是当传统方法由于血管狭窄或阻塞等原因而失败 时,其他可供选择的静脉入路就显得非常重要. 靶血管可以通过静脉切开或静脉穿刺的方法获得,导引 钢丝和血管鞘一般用于血管穿刺,但也常常在头静脉切开后 辅助电极的推送.静脉切开使血管直接暴露于直视下,主要 用于相对浅,血管径较小而且不需要太多的手术操作就能 暴露的靶血管,例如头静脉和颈外静脉.静脉穿刺不需 要暴露血管进行直视下操作,适合深部血管包括锁骨下静 脉.静脉穿刺主要的缺点是穿刺针可能会间接引起相邻组 织如锁骨下动脉,颈动脉,肺,气管和臂丛的损伤,靶血管附 近的其他静脉血管也可能被误穿甚至被放置电极. 2头静脉入路 头静脉入路常采用切开法获得,".在锁骨中点下方 作者单位:中国人民解放军第三军医大学西南医院心内科(重庆 400038) 作者简介:张萍(1971一),女(汉族),山东人,副主任医师,博士研究 生,研究方向为血管成形术后再狭窄的机制及干预研究. 通讯作者:何国祥 1.5om的水平线上,以三角肌与胸大肌之间的肌间沟为中 心做一切口,逐层分离直至见到薄薄一层脂肪覆盖肌间沟, 在其下方即可找到头静脉.游离后结扎远端,切开静脉壁插 入电极,依次送入直至心腔内目标起搏位点.可预先在前臂 静脉放置一条导引钢丝或通过静脉造影来帮助静脉定位以 及导丝,电极行径的确定.由于头静脉进入腋静脉的角度较 大,因此操作时需仔细,有时牵拉手术一侧手臂可使这两条 静脉之间的角度减小.如果头静脉太细,手术时被切断,只 要导引钢丝已经通过头静脉留置在腋静脉内,就可以继续通 过头静脉来放置电极,有报道运用这种方法从头静脉放置了 三根起搏电极. 3锁骨下静脉入路 锁骨下静脉管径大,解剖位置相对固定,因此通常采用 穿刺技术放置电极,同时锁骨下静脉的解剖位置靠近锁骨下 方,通过这条静脉放置的电极易于连接锁骨下方的脉冲发生 器.但是,锁骨下静脉附近有许多重要组织结构,在穿刺时 可能会造成损伤;锁骨下血管间肌腱群也可通过挤压和弯曲 造成电极损伤.选择最佳穿刺进针点及穿刺方法,准确获取 锁骨下静脉是避免出现这些并发症的关键,目前已有多种方 法辅助锁骨下静脉穿刺. 3.1通过体表解剖引导又叫"盲穿",是最先被报道用于 锁骨下静脉穿刺的方法,利用体表解剖标志如锁骨,胸骨上 切迹,肩胛骨喙突和胸三角沟来引导穿刺,不需要其他特殊 设备即可操作.通常以锁骨中点略偏外侧锁骨下缘1om 处为穿刺点,穿刺针穿进锁骨与第1肋骨间隙,针尖指向胸 骨上切迹或喉结,与胸壁约呈15.,25.角,负压进针.但电 极在通过锁骨下肌腱问隙时容易出现"挤压综合征"l1.另 外,由于体表解剖标志的变异较大,锁骨下静脉与锁骨的位 置并非固定,可能造成穿刺失败或穿到其他血管如头臂静脉 或颈内静脉. 3.2通过透视骨性标志引导透视可帮助可靠确定骨性标 志(主要是第1,3肋骨)'』,如果以锁骨的下缘与第一肋 骨的外缘相交点作为进入锁骨下静脉(穿刺针在此处外缘1 , 2om处进入皮肤)的标志,通常成功率非常高.这种方法 植入式心脏起搏器电极的静脉入路?267? 的主要优点是不需要额外的设备,不需要注射造影剂作为对 照.因此,适合于对造影剂过敏或外周静脉入路困难的患 者.但在第一肋骨穿刺时穿刺针可能通过锁骨下血管问肌 腱群,造成所放置电极的锁骨下压迫,出现"挤压综合征". 3.3通过静脉造影引导静脉造影可将锁骨下静脉的解剖 路线清晰显现出来,同时暴露血管内的异常如血管狭窄,弯 曲和阻塞",更准确地引导静脉入路的获取.这种方法的 主要缺点就是注射一次造影剂只能获得一过性的一两张血 管显影图,穿刺过程中往往需要多次注射造影剂.而且静脉 造影需要适宜的外周血管路径,并有导致造影剂肾病和造影 剂过敏的可能. 3.4通过显示血管内原位电极引导在锁骨下静脉内放置 不透光物体可引导穿刺针在x光透视下穿刺进入血管腔 内.主要优点是不需要其他特殊设备,可将原有的电极作为 持续的引导,也可在血管内放置一个导管或钢丝u.但透 视无法准确判断穿刺针进入血管的具体位置;利用原有电极 作为引导标志可能会损伤原有电极的绝缘层. 3.5通过超声和多普勒引导超声和多普勒可提供精确 的,连续的,实时的锁骨下静脉影像,临近血管的其他重要组 织结构例如锁骨下动脉和臂丛也能显现,因此,可以引导锁 骨下静脉穿刺.当然,这需要昂贵的设备(超声传感器) 和训练有素人员的操作,而且超声传感器在确定的术野内沿 着穿刺针操作比较困难,术野内原有的电极可造成声频阴影 而遮蔽下方的血管.目前这种方法在临床还未被广泛接受. 3.6通过三维空问构象引导最近,Laull指出x光透 视所提供的二维图像可使多种不透光组织影重叠,因此,难 以准确判断各自相对的位置.他研究了20例患者,提出通 过检查由两个不同的放射投影所产生的视差效果,两个组织 或物体之问的关系能被三维空间构象确定.这种技术要求 术者必须清楚理解视差的基本原理和放射解剖学,同时从股 静脉,肘前静脉或头静脉准确放置类似钢丝或导管这样的导 引标记.这个技术尚需多中心大样本的临床实践予以验证. 4腋静脉入路 腋静脉近年来被认为是防止锁骨下压迫,避免"挤压综 合征"现象的理想入路.Nichalls于1987年首次报道腋静 脉入路,进行腋静脉穿刺时穿刺针位于第一肋骨前方,针尖 应该总是向着胸腔前方,与胸壁呈切线关系,逐渐向后向中 线推进,即可进入腋静脉的中外段,有时将手臂外展45.可 使进针更容易.Byrd和Belott分别报道不同的穿刺腋 静脉的技术,穿刺成功率较高.经皮腋静脉穿刺入路的技术 是对锁骨下静脉穿刺技术的改良.当然,腋静脉入路也 可以通过x线透视骨性标志引导,预置导引钢丝,静 脉造影和超声多普勒引导来辅助获得,也可通过直接 静脉切开获得.考虑到锁骨下"挤压综合征"现象以及经静 脉植入的ICD复杂电极导线的应用日渐增多,实际上腋静脉 是可以作为起搏器和ICD电极植入的常规入路的. 5其他静脉入路 当常规静脉入路不成功或不可行时,颈内静脉是植入起 搏器电极导线的一个很有用的入路』.颈内静脉位置较深 而且血管腔大,因此更适合做穿刺术.一般来说,右颈内静 脉入路更好,紧贴颈动脉的外侧进行操作常易成功.植入电 极导线的其余方法与标准方法一致.颈内静脉入路的缺点 是增加了起搏电极折断,电极磨损的危险,并且涉及锁骨上 和锁骨下两处切口,并需要皮下隧道引导电极到起搏器囊 袋.颈内静脉入路的优点是气胸及血栓少见. 另外,颈外静脉,从锁骨上方进入锁骨下静脉,股 静脉或髂静脉,甚至肝静脉等静脉入路虽然临床很少使 用,但均可作为电极的后备静脉入路. 总之,可选择进入中心静脉的途径很多,新的技术还将 不断地被开发出来.没有哪种静脉入路是十全十美的,具体 到每一个不同的患者,选择哪种静脉入路取决于很多因素, 包括患者的解剖特点,术者的经验,特殊设备的配备等.医 生应在现有医疗和技术条件下明智地选择适合具体患者的 静脉入路. 参考文献 1LarsL,AlexanderB,AravindA,eta1.Incidenceofvenousob— structionfollowinginsertionofanimplantablecardioverterdefibrilla— tor.Astudyofsystematiccontrastvenographyonpatientspresenting fortheirfirstelectiveICDgeneratorreplacement[J].Europace, 2004,6(1):25 2BrodmanR,FurmanS.Pacemakerimplantationthroughtheinternal jugularvein[J].AnnThoracSurg,1980,29(1):63 3MolinaJE.Surgicaloptionsforendocardialleadplacementwhenup— perveinsareobstructedornonusable[J].IntervCardElec~ophysi— el,2004,11(2):149 4IsidoroDC,FraneeseoB,AdrianaT,eta1.Externaljugularvein eutdownapproach,asausefulalternative,supportsthechoiceofthe cephalicveinfortotallyimplantableaccessdeviceplacement[J]. AnnalsofSurgical0neology,2005,12,,570 5KemlerRL.Asimplemethodforexposingtheexternaljugularvein forplacementofapermanent~ansvenouspacingcatheterelectode [J].AnnThoracSurg,1978,26(3):266 60zyuvaeiE,KufluF.Totallyimplantablevenousaccessdevicesvia subclavianvein:aretrospectivestudyof368oneologypatients[J]. AdvTher,2006,23:574 7MagneyJE,StaplinDH,FlynnDM,eta1.Anewapproachtoper— cutaneoussubclavianvenipuneturetoavoidleadfractureorcentral venouscatheterocclusion[J].PACE,1993,16(11):2133 8NiekallsRW.Anewpereutaneousinfraelavieularapproachtotheax— illaryvein[J].Anaesthesia,1987,42(2):151 9BurriH,SunthomH,DorsazPA,eta1.Prospectivestudyofaxilla— ryveinpuncturewithorwithoutcontrastvenographyforpacemaker anddefibrillatorleadimplantafion[J].PACE,2005,28(Suppl1): $280 10ChangHM,HsiehHF,HsuSD,eta1.Guidewireassistedcephalic veincutdownforinsertionoftotallyimplantableaccessports[J].J Surg0ncol,2007,95:156 11JablonLK,UgoliniKR,NahmiasNC.Cephalicveincut—down versespereutaneousaccess:aretrospectivestudyofcomplicationsof ? 268?中国心脏起搏与心电生理杂志2008年第22卷第3期 implant~levenousaccessdevices[J].AmJSurg,2006,192:63 12LauEW.Upperbodyvenousaccessfortransvenousleadplace— ment——revJewofexistenttechniques[J].PACE,2007,30:901 13RoelkeM,OqNunainSS,OsswaldS,eta1.Subclaviancrushsyn— dromecomplicatingtransvenouscardioverterdefibrillatorsystems [J].PACE,1995,18(5Pt1):973 14ByrdCL.Safeintroducertechniqueforpacemakerleadimplantation [J].PACE,1992,15(3):262 15BurriH,SunthoruH,DomazPA,eta1.Prospectivestudyofaxillary veinpuncturewithorwithoutcontrastvenographyforpacemakerand defibrillatorleadimplantation【J].PACE,2005,28(Suppl1): $280 16KawakamiT.Doubletargetmethod(doublemarker—guidedex— trathoracicintroducerinsertion)[J].PACE,2004,27:818 17NashA,Bu~el!CJ,RingNJ,eta1.Evaluationofanultrasonically guidedvenepuncturetechniquefortheplacementofpermanentpa- cingelectrodes[J].PACE,1998,21(2):452 18LauEW.Navigationbyparallaxinthree—dimensionalspacedur- ingfluoroscopy:applicationinguidewire—directedaxillary/subcla— vianveinpuncture[J].PACE,2007,30:1054 19BelottP.Venousaccess:navigationinthree—dimensionalspace [J].PACE,2007,30:1051 20BelottP.Blindpercuaneousaxillaryvenousaccess[J].PACE, 1998,21:873 21YeowKM,KaufmanJA,RieumontMJ,eta1.AxiHaryveinpuncture overthesecondrib[J].AmJRoentgenol,1998,170(4):924 22SharmaA,BodenhamAR,MallickA.Ultrasound—guidedinfracla— vicularaxillaryveincannulationforcentralvenousaccess[J].BrJ Anaesth,2004,93:188 23LiuKS,LhC,XiaY,eta1.Permanentcardiacpacingthroughthe rightsupraclavicularsubclavianveinapproach[J].PACE,2003,19 (9):1005 24AntonelliD,FmedbegNA,RosenfeldT.Transiliacveinapproach toarate—responsivepermanentpacemakerimplantation[J]. PACE,1993,16:1751 (2008—02—04收稿) (李晓清编辑) 代谢综合征:是否应继续存在? 在2007年第16届《影响脂质代谢药物》会议上,MichaelStem称Hippocrates时 代起就已知道糖尿病,而代谢综合征却不 比它的倡议者更长寿.SconGrundy则介绍代谢综合征的业已公认的危险因子:脂 质异常,血糖异常,高血压,促血栓形成,促 炎症状态.并指出,虽然这个综合征有着共同的土壤,它的起因是多因素的.Grundy 还断言,代谢综合征的诸成份还常见于 其他的情况,如脂肪肝,胆结石,睡眠呼吸暂停,卵巢囊肿. 此综合征的几个方面还存在着分岐,包括临床诊断.Grundy指山,它是一个涉及多方面的心血管危险因子而不是像 Framinghamfiskscore那样,一个总的危险评估.代谢综合征患者,在短期问内心血管病的相对危险增加达2倍,长期间相对危 险增加更多.2型糖尿病增加达5倍.相对危险随危险因子数而增加.肥胖在全球以惊人的速度增加,代谢综合征累及成年 人群1/4. 肥胖是胰岛素抗性后面的一个驱动力,最后导致高血压,脂质异常,高凝状态和炎症."胰岛素抗性从何处出发?"应埋怨 的是脂肪组织.遗传亦起一定作用,它影响代谢易感性.正常一体重的但内脏脂肪增加的人亦可能成为胰岛素抗性者. 代谢综合征的标准之一是高血糖.奥地利的ChristopheSacly报告了冠心病患者血糖状态评估的重要性.经血管影像确 诊的冠心病患者糖代谢异常的罹患率很高,仅根据负荷后的葡萄糖值,>2/5患者诊断为糖尿病.负荷后高血糖与造影所见 的冠脉粥样硬化的特征显着,独立地相关联,出现一个关联的逐渐形式:糖耐量正常和糖耐受不良阈值之间者,较常见的是无 重要意义的病变.等到负荷后糖尿病一出现,有重要意义的狭窄增加.Sacly的最后结论是:负荷后的高血糖在造影确诊的冠 状动脉粥样硬化的存在及其程度中起关键性作用.他,所有造影确诊的冠心病患者都要做一次糖耐量试验. 越来越多的证据说明,大部分伴有代谢综合征和2型糖尿病的冠心病患者是由血管炎症所致.推动着血管炎症过程的关 键性细胞因子(1L-6,TNFc~)来源于内脏脂肪组织.随肥胖和胰岛素抗性而增加.回应于细胞因子增加,hsCRP升高,与糖尿 病及几种其他的代谢综合征特征强相关.哈佛的PaulMRicker建议修改代谢综合征的定义:诊断标准应加一条——hscRP> 3mg/L.他指出Reynold危险计分是评估妇女心脏病的一个新方法,它加人家族史及hsCRP.人们可能会争辨:修改代谢综合 征的定义是否会影响它相对危险的评估?但一个事实是清楚的:hsCRP已逐渐成为一个心血管危险因子. 内脏肥胖者脂联素常降低.有报道,脂联素是一种"胰岛素致敏蛋白质",对血管有保护作用.日本的YugMakcuzawa介 绍它为"血管壁的救火者".他的研究反映内脏脂肪堆积影响脂肪细胞因子(如PAl_一1)的分泌增加,后者与血管的血栓性疾 病有关.他还反映,脂联素保护患者少发生糖尿病,高血压,炎症和血管病.减重,小量饮酒,大豆蛋白摄入增加脂联素.脂联 素水平低者心血管危险常增加.但目前还不能建议脂联素测定.ARBs,bezafibrate 和thiazolidinediones亦增高脂联素.(余国 膺摘译)
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