早期卵巢恶性肿瘤的处理

早期卵巢恶性肿瘤的处理 早期卵巢恶性肿瘤的处理 777i ? 综述? 蠢2?啪 ,壅丛塑垂星塑!生蔓鲞蔓塑 早期卵巢恶性肿瘤的处理 综述江帮审校7了.' (河北医科大学附属第四医院.山东医科大学附属医院) 丑摘要早期和晚期卵集恶性肿瘤的称谓尚木兢一,有些学者认为,早期(eady?optimal,{avorab[e) 押集恶性肿瘤是指FIGOJ,l期,残奢瘴<1,2cm,甚主包括I期妊肿瘤减灭术后最太残余瘟直径< lcm者}晚期则指I,w期而且术后有太块残余瘤者.l994年英国国立卫生研兜院(N硅I)召开的卵集癌 专题畚议中使J}l的早期卵集癌仅指I期,其余皆为盹期癌,沿J}l这一,在每年新增加的即集癌患者 中1/3为早期患者,但死亡率仍选30~A~4O.因此,慎重而台理地处理非常重要.现就早期上皮性(I 期)卵集癌,恶性生殖细胞押集肿瘤与恶性性臃间质卵集肿瘤的处理竹一踪迹. 1手术一 1.1上皮性卵巢癌.手术是切除肿癌,病理诊断 和分期必不可少的手段.现在比以前更强调准确 手术分期的重要性,因为分期不同的患者预后差 异有显着性,井出此决定进一步的治疗.当对 I期患者的高危区域(腹腔液,横膈,网膜等)进行 检查或活拉时,淋巴结转移的可能性是一个重要 的问题,Pickel等m对Ia期患者进行系统淋巴结 清扫术,发现25的患者有淋巴结转移,而有的 学者仅对可疑淋巴结活拉,发现受累率为9, 25.是否进行系统淋巴结清扫术及这一手术 能否有利于治疗和延长患者的生存时间?目前尚 无肯定结论.或许正在进行中的随机试验将有可 能提供鞍为满意的回答. 在生育年龄妇女中.有较多的交界性和I期 卵巢癌,但近年琦缶床医师似乎更加愿意采取激进 的治疗}岢雉,而不愿行保守性手术,N=IH建议对 Ia期上皮癌可保留子宫和对便I附件-Ib期者可保 留子宫.1982~1992年问,意大利G~razd0医院 妇产科0对56例早期上皮性卵巢癌行保留生育 功能的保守性手术.16倒术后给干顺铂或卡铂化 疗.保守性手术的目的是为了维持内分泌和生育, 结果希望生育的l7倒均获得了成功,接受化疗的 16例在化疗期闯均有月经,患者的生存随访结 果:同期同年龄分别进行保守手术和根治性手术 的患者6年后复发率分别为h期8.3(3/36), 8.7(Z/23),Ib,Ic期为O(o/20),15(3/2o).此 项研究认为,i期卵巢癌无论何种类型与分级均 可行保守性手术,即使Ib期,如有足够正常组织 且分化良好者亦可保留卵巢.因为维持内分泌也 是该手术的目的之一,但须广瑟取材,准确分期. 1.2卵巢恶性生殖细胞瘸卵巢恶性生殖细匏 瘤在全部卵巢恶性肿瘤中不足5.高度恶性,生 长迅速,但多发生于年轻患者.因此,保留生育机 能的问韪更为突出.大量资料表明,除无性细习乜瘤 外,其它生殖细胞瘸多为单侧.无性细胞瘸的早期 双侧受累率为1o,l5.回顾性研究表明.单 便I附件切除与双侧附件切除(不论切除子宫与否) 手术有同样的效果.此外.在术中诛冻切片病 理学检查回报为恶性生殖细胞瘸中,不宜常规行 对便I卵巢的活检或楔形切除,因可导致腹膜粘 连或卵巢功能衰退而不孕.尤其是楔形切除可机 械性地损伤卵巢而致不孕,故仔细目检即可,但单 纯无性细胞瘸和含无性细胞瘸成分的混合类肿瘤 是倒外,因这类患者目检为正常卵巢者,20有隐 蔽癌灶.因此.应常规行对侧卵巢活检.在目前 手术治疗渐趋激进的情况下.有必要强调生殖细 胞肿瘤的生物学行为.从而避免盲目的双侧附件 切除术. I,3卵巢恶性性腙间质瘸卵巢性腙间质瘤较 少见,且其生物学行为难以预料.卵巢粒层 细胞瘤和支持问质细胞瘤的大宗瘸倒发现,至少 373 95为单侧且限于卵巢.故对有生育要求的 年轻妇女行单佃I附件切除手术是适宜的.但应 仔细检查有无转移灶.粒层细胞癯患者希望保留 子宫者,术前应行分段诊刮.以除外子宫内胰癌 2术后辅助治疗 2.1应用辅助治疗的指征仔细鉴别早期卵巢 瘫中复发风险高的亚群,实旌有的放矢的治疗方 案是医生的责任.NIH建议早期上瘦性卵巢癌 术后需辅助治疗的指征为;(1)组织学分级为I级 和Ia期及Ib期患者不循辅助治疗I(2)所有组 织学为I级的患者需辅助治疗}(3)透明捆狍癌需 辅助治疗;(4)许多(非全部)Ic期患者需辅助治 疗}(5)对其它患者意见束统一.针对卵巢恶性生 殖细胞檀和性臆扁质癯的辅助治疗指征尚无定 论.- 2.2辅助治疗方案的_i盎择 2.2.1上皮性卵巢癌尽管联合化疗已成为晚 期卵巢癌的标准处理方案.但对早期癌却鲜有这 方面的报遭.一些研究比较了早期癌化疗与杖疗 的疗效,化疗方案多为单一烷化荆如米尔法 兰'.虽彝孽腰铂是治疗晚期卵巢瘟的有效药曲. 但仅发现两篇文献报道应用单一膊铂治疗早期卵 巢癌"":一项协作研究报告",371例I期上皮 性卵巢癌分别单用手术治疗,峨帕化疗或腹腔 内"P放疗.鳍果表明_h,Ib期分化I锻的肿癌单 用手术预后很好}琅铂用于旱期癌是有艘的,但用 过腰帕的患者一旦复发,预后较燕,利与韩抵消 了.由于化疗的剐作用较大,是否应在复发时再加 化疗?与早期应用结果是否一致?尚需进一步研 究. 加拿大学者Thomas[I1994年擤文呼吁重新 重视早期癌放疗的应用与研究.茵现在许多医师 巳放弃了这一治疗手段.而且怀疑其价值,拣而, 新近的文献正在逐步扭转选种观点.Vergote 等'的试验显示,顾泊化疗与窿腔内P放疗I , I期上皮墙有相同的疗效.Carey等u.综合I5 年的经验进一步指出.盆腹腔放疗对早期中危组 374 (组织学分级l,l的I期上皮癌)患者是最理想 的辅助治疗手段,5年缓解率达52,91.因 此,对I期的病例.放疗是非常有艘的.如果在放 疗前10天加用琅铂化疗(50mglm)可改善单用 放疗的疗教,-..卵巢癌的放疗是较为安全的,多数 患者在治疗期间有疲菏蔽泻和恶心,但这些急性 反应在2,4周内消失,严重的肠道井发症率很 低.其发生率与放射剂量和前次手术性质有关,只 要上腹部的剂量限制在25,~28Gy.盆腔的剂量限 制在4fiGy,很少有严重的肠遭并发症. 2.2.2恶性生殖细胞腺瘤与性稼闻质瘤躁性 生殖细胞瘤是对化疗高度敏感的肿艚.由于化疗 有很高的疗效,所以.方案也较为一致.化疗方案 的演变大体上经历3个阶段:vAC(长春新碱更 生霉素环磷酰胺),PVB(厢晕cf,托春花碱博莱撂 素),BEP(博莱霉素,VP-16即鬼臼己卫甙 Etoposide,顺铂).目前NIH推荐BEP方案为早期 恶性生殖细胞瘤的标准化疗方案美国AIl~ersoH 医院发现BEP治疗恶性生殖细臆瘤.96(25, 26)的患者有肯定疗效0;大样奉研究表明.BEP 船使96(89/93)的患者持续缓解".该方 案有极好的疗鼓. 无性细胞窟是对放疗高度敏感的肿瘤,长期 以来采用术后放疗,但放疗破坏了生育功能.田 此?鉴于BEP对无性细胞瘤的高教治疗作 用".化疗现已取代了放疗. 对于恶性性腺阃质瘸,化疗的理想方案尚在 探索,,般常用含{自类的联台化疗,如PAC(顺 铂,阿霉隶,环磷酰胺),PVB,但疗效差异较大. 3小结 早期卵巢癌是一组预后根好但叉包括有一定 复发风险亚群的丧病,而且包古为敢不少的年轻 患者,故正确选择术式尤其是保守性手术非常重 要l其扶,对有较大复发风险的亚群,应选择台适 的术后辅助治疗方案,从而使治疗有的放矢, (收稿日朝1996-06-28) 参考文献 1.ThomasGM.Radiotherapyinearlyovariancsnc~".GyneeolOnco1.1994i55:s73 2.NationalInstitutesofHealth.? 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