6.新生儿听力筛查(初筛,复筛)报告单
附件1:
卫生部《新生儿听力筛查技术规范》
新生儿听力筛查的总体目标是早期发现有听力障碍的儿童~并能给予及时干预~减少对语言发育和其他神经精神发育的影响。
一、基本要求
,一,机构设臵
1、筛查机构
,1,取得《医疗机构执业许可证》并设有产科或儿科的医疗保健机构。
,2,取得《母婴保健技术服务执业许可证》。
,3,职责:负责新生儿听力筛查~出具报告~资料登记归档并上报~对家庭进行告知并转诊~对通过筛查的高危儿要建议其定期至儿童保健网络随访。
2、检测机构
,1,取得《医疗机构执业许可证》的综合性医院或专科医院。
,2,获得所属省、自治区、直辖市卫生行政部门许可开展新生儿听力检测的医疗保健机构。
,3,职责:负责听力障碍确诊~对疑难病例进行会诊~出具报告~资料登记归档并上报~对家庭进行告知~建议确诊患儿进入干预程序。
,二,人员要求
从事听力筛查和检测的技术人员必须省级卫生行政部门
,
考核批准~经岗前
~取得合格证后方可上岗。
1、筛查人员
负责新生儿听力筛查的实施~由经过听力学专门培训的技,护,师以上职称的人员担任。
2、检测人员
,1,业务负责人由具有高级职称的专业人员担任~负责听力诊断的业务工作。
,2,听力测试人员由从事听力学或耳鼻咽喉科临床工作3年以上的专业人员担任。
3、文案人员
熟练掌握计算机操作,文字处理及统计,技术且有档案管理的工作经验。
,三,房屋要求
1、筛查机构
设臵1间相对比较安静的专用房间~配备诊察床和办公桌椅~面积应在15平方米以上。
2、检测机构
,1,符合国家
,GB/T16403、GB/T16296,的测听室2间。
,2,诊室1间~并配诊察床~面积至少在10平方米。
,3,综合用房1间。
,四,设备要求
1、筛查
设 备 用 途
筛查型耳声发射仪和/或自动快速筛查新生儿听力情听性脑干诱发电位仪 况
,
计算机 登记、数据分析 2、检测
设 备 用 途 诊断型听性脑干诱发电位仪 综合评估听力损失的
性质、程度并进行鉴别诊 诊断型耳声发射仪
断。 声导抗仪
便携式听觉评估仪、纯音听力
计,具备声场及VRA,
计算机 登记、数据分析 二、筛查
,一,对象
有条件的地方应进行普遍性筛查~不具备条件的地方应根
据当地情况~至少进行听力障碍高危新生儿筛查。 听力高危因素包括:
1、新生儿重症监护室中住院超过24小时, 2、儿童期永久性听力障碍家族史, 3、巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或弓形体等
引起的宫内感染,
4、颅面形态畸形~包括耳廓和耳道畸形等, 5、出生体重低于1500克,
6、高胆红素血症达到换血要求,
7、母亲孕期曾使用过耳毒性药物,
8、细菌性脑膜炎,
9、Apgar评分1分钟0-4分或5分钟0-6分, 10、机械通气时间5天以上,
,
11、临床上存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病。
,二,时间
实行两阶段筛查:出院前进行初筛~未通过者于42天内进行复筛~仍未通过者转听力检测中心。
告知有高危因素的新生儿~即使通过筛查仍应结合听性行为观察法~3年内每6个月随访一次。
,三,环境
应有专用房间~通风良好~环境噪音低于45分贝A声级,dB A,。
,四,方法
耳声发射测试和/或自动听性脑干诱发电位测试。
,五,步骤
1、清洁耳道,
2、受检儿处于安静状态~必要时可使用镇静剂,
3、两耳分别测试。轻轻放入探头~仪器自行显示结果~如未通过~需重复2-3次测试。
三、诊断
复筛阳性的患儿由听力检测机构进行耳鼻咽喉科检查及声导抗、耳声发射、听性脑干诱发电位检测、行为测听及其它相关检查~并进行医学和影像学评估~一般在6月龄做出诊断。有高危因素的新生儿在随访过程中发现听力障碍应进行进一步诊断。
四、干预
1、针对病因对可纠正性听觉障碍患儿进行相应的药物、手术治疗。
,
2、听力补偿或重建:
,1,助听器选配:对永久性感音神经性听觉障碍患儿~应首选配带助听器~一般可在6月龄开始验配并定期进行调试及评估~以达到助听器效果优化。
,2,人工耳蜗植入:对双侧重度或极重度感音神经性听力障碍患儿~应用助听器效果甚微或无明显效果~要进行人工耳蜗术前评估~考虑进行人工耳蜗植入。
3、听觉--言语训练。
4、社区--家庭康复指导。
五、质量控制
应建立并维护新生儿听力筛查数据库~做好新生儿听力筛查的信息管理工作。数据库应包括下列内容:
1、基础数据,
2、听力筛查机构工作质量评估,
3、听力检测机构工作质量评估,
4、康复机构工作质量评估。
,
附件2:
新生儿听力筛查#工作
#图
出生后3—5天(最迟不超过 1个月)进行听力筛查(初筛)
通过
未通过 1、 科普宣教,加强听力
保健;
2、 有高危因素的新生
于出生后42天内 儿即使通过筛查,仍
通过 进行听力筛查(复筛) 应结合听力行为观
察法,定期跟踪随
访。(三年内6个月
随访1次至3岁)
未通过 通过
到西安交大二附院进行全面的
听力学诊断 (三个月内)
,
附件3:
新生儿听力障碍筛查知情同意书 尊敬的家长:
新生儿听力障碍筛查是依据《中华人民共和国母婴保健法》第二十四条和卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》、《新生儿疾病筛查技术规范》及《新生儿听力筛查技术规范》规定开展的。
新生儿听力障碍是常见的出生缺陷~新生儿中双侧听力障碍的发生率约1‰,3‰~具有高危因素的新生儿中,听力障碍发生率高达22.6‰。这些患儿若没有能被及时发现~往往到了4、5岁还不会说话时~才被发现有听力问
~但已过了学语言的最佳时间了~从而导致他们的言语和语言功能障碍~社会适应能力低下~行为问题和学习困难。 因此~早期发现有听力障碍的儿童~并能给予及时诊断、治疗和康复~促使他们的听力、言语和语言功能健康发展~减少对语言发育和其他神经精神发育的影响~做到聋而不哑。
新生儿听力障碍筛查采用耳声发射测试的方法~在新生儿出生后3,7天进行初筛~无任何创伤和疼痛。
您是否同意为您的孩子做新生儿听力障碍筛查~请签署意见。
同意 不同意
签名: 签名:
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
咸阳市新生儿疾病筛查管理办公室
,
附件4:
新生儿听力初筛登记册
初筛 住院号/ 新生儿出生 性 年新生儿筛查 筛查结果 医师 家长 联系 产妇 备 注 家庭住址 日 期 姓名 日期 别龄 门诊号 情况 方法 签名 姓名 电话 情况 通过 未通过
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附件5:
新生儿听力复筛登记册
复筛 新生儿出生 性 年 住院号/新生儿筛查 筛查结果 医师 家长 联系产妇 备 注 家庭住址 日 期 日期别 龄 门诊号 情况 方法 签名 姓名姓名 电话 情况 通过未通过
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附件6: 新生儿听力筛查,初筛、复筛,报告单(医院保存)
床号:,,,,,门诊/住院号:,,,,,,家长姓名:父,,,,, 母,,,, 小儿姓名:,,,,,, 出生:,,年,月,日 性别:?=男 ?=女 听力筛查情况:
第, ,次筛查: 筛查时间:201 年 月 日
结果: OAE检查:左耳:通过 未通过 右耳:通过 未通过
AABR检查:左耳:通过 未通过 右耳:通过 未通过 建议:______________________________________________________________
医生签名: 报告时间:201 年 月 日
新生儿听力筛查,初筛、复筛,报告单(家长联)
床号:,,,,,门诊/住院号:,,,,,,家长姓名:父,,,,, 母,,,, 小儿姓名:,,,,,, 出生:,,年,月,日 性别:?=男 ?=女
听力筛查情况:
第, ,次筛查: 筛查时间:201 年 月 日
结果: OAE检查:左耳:通过 未通过 右耳:通过 未通过
AABR检查:左耳:通过 未通过 右耳:通过 未通过 建议:______________________________________________________________ 医生签名: 报告时间:201 年 月 日
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附件7:
新生儿听力筛查复筛通知单(医院保存) 编号:
家长姓名: 单位或住址 联系电话 新生儿姓名: 性别: 年龄 出生: 年 月 日 时 检查方法:耳声发射(OAE)、自动听性脑干反应(AABR) 初筛日期: 年 月 日 时
复筛日期: 年 月 日 时
初筛结果:左耳(1)通过(2)未通过
右耳(1)通过(2)未通过
复筛结果:左耳(1)通过(2)未通过
右耳(1)通过(2)未通过
医生签名: 填写时间:
新生儿听力筛查复筛通知单 (家长联)
编号:
家长姓名: 单位或住址 联系电话 新生儿姓名: 性别: 年龄 出生: 年 月 日 时 检查方法:耳声发射(OAE)、自动听性脑干反应(AABR) 初筛日期: 年 月 日 时
复筛日期: 年 月 日 时
初筛结果:左耳(1)通过(2)未通过
右耳(1)通过(2)未通过
复筛结果:左耳(1)通过(2)未通过
右耳(1)通过(2)未通过
医生签名: 填写时间:
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附件8: 新生儿听力筛查转诊通知单(医院保存)
小儿姓名: 门诊 /住院号 性别:?=男 ?=女 出生: 年 月 日
家长姓名:母亲 父亲
家庭住址: 联系电话:
听力高危因素:0=无 1=有( ) 听力筛查方法:耳声发射(OAE)、自动听性脑干反应(AABR)
听力筛查情况:第一次筛查: 时间: 年 月 日
结果: 左耳:(通过 未通过 )
右耳:(通过 未通过 )
第二次筛查: 时间: 年 月 日
结果: 左耳:(通过 未通过 )
右耳:(通过 未通过 )
结论:
建议:
医生签名: 填写时间:
新生儿听力筛查转诊通知单(家长联)
小儿姓名: 门诊/住院号 性别:?=男 ?=女 出生: 年 月 日
家长姓名:母亲 父亲
家庭住址: 联系电话:
听力高危因素:0=无 1=有( ) 听力筛查方法:耳声发射(OAE)、自动听性脑干反应(AABR)
听力筛查情况:第一次筛查: 时间: 年 月 日
结果: 左耳:(通过 未通过 )
右耳:(通过 未通过 )
第二次筛查: 时间: 年 月 日
结果: 左耳:(通过 未通过 )
右耳:(通过 未通过 )
结论:
建议:
医生签名: 填写时间:
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附件9:
新生儿听力筛查月报
填表单位: 第 月
复查结果 初筛结果 复查数 未通过数中初筛数 月份 通过数 未通过数 外院所 通过数未通过数 总数 本院所 已转诊人数 ,人, ,人, ,人,,人, 复查数 复查数 ,人, ,人,
合计
填表说明:
? 表由各筛查和填写~按月统计~于每月10日前报辖区内县级妇幼保健院,所,。 ?复查人数中“本院所复查数”指在本院出生、初筛未通过的复查人数,“外院所复查数”指在外院初筛未通过转入本院所复查人数。
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附件10
筛查未通过新生儿情况报表
填报单位: 筛查方法: 年 第 月
新生儿姓名 性别 出生日期 筛查时年龄 家长姓名家庭地址 联系电话 筛查结果
填表说明:
1.本表由筛查机构填写~按月统计~于每月10日前报辖区内县级妇幼保健院,所,。 2.筛查结果请注明左,右耳未通过。
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