呼吸内科完整病历模板

呼吸内科完整病历 姓名 医 工作单位职别 上海退休 性别 男 住址 上海市新丰路 年龄 68岁 入院日期 2009-12-7 婚否 已 病史采集日期 2009-12-7 14:30 籍贯 浙江省嵊县 病史记录日期 2009-12-7 民族 汉 病史陈述者 本人 主诉 反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。 现病史 患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽咯痰，清晨咳嗽较剧，痰量少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7,10天，经服四环素、枸橼酸维静宁(咳必清)等药即可好转。每年发作2,3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10,20ml，为白色泡沫样。红青霉素等药物治疗可缓解。每次持续约3个月以上，天气转暖时上述症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段医院就诊，诊断为慢性气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，无明显季节性。时有发热(多在38?左右)。痰量每日50,60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在本市东海医院住院三次，诊断均为慢性肺源性心脏病。经青霉素、链霉素、氨茶碱、氢氯噻嗪、氨苯蝶啶等药物治疗，心悸、气急好转，浮肿消退。出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。 今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咯出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指 端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经庆大霉素、氨茶碱、消咳喘、氢氯噻嗪治疗未见好转。今日下午来我院就诊，血像:白细胞11109/L(11000/μl)，中性80%，胸部透视提示慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿，今日下午收容入院。 过去史 平素身体较差。幼年曾患麻疹、水痘、流腮，10岁患流脑，1965年患流感。近10年未作预防接种。 系统回顾 五官器:无畏光、迎风流泪及经常流脓涕史，无嗅觉及听力障碍史。牙因龋病拔除。 呼吸系:过去无咳嗽、咯痰、咯血、呼吸困难史。 循环系:过去无心悸、气急、发绀、浮肿、心前区疼痛史。 消化系:无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。1978年经X线钡餐摄片检查，诊断胃下垂。目前仍有胃纳欠佳，食后上腹部饱胀感。 血液系:无头晕、鼻出血、齿龋出血及皮下瘀斑史。 泌尿系:无尿频、尿急、尿痛史，1980年因排尿困难，曾诊断前列腺肥大。目前尚有排尿困难，夜间尿频。 神经精神系:无头痛、头昏、昏厥、抽搐及意识障碍史。 运动系:无游走性关节疼痛、运动障碍、骨折史。 内分泌系:无怕热、多汗多饮、多食、视力障碍史。 外伤、手术史:无 中毒及药物等过敏史:无 个人史 出生原籍，23岁来沪，至今未去外地。无血吸虫疫水接触史。吸烟40年，每日10支左右，1981年已戒烟无饮酒史。担任琴师40年，有长期松香接触史。1976年退休。妻健在。 家族史 父1955年病故，死因不明。母1957年死于肺气肿。否认家族中遗传病史及慢性传染病史。一子三女身体均健康。 体格检查 一般情况 体温36.1?，脉搏104/min,呼吸32/min,血压12.0/8.0kPa发育正常，营养中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡卧位。呼吸及言语困难，烦躁，体检欠合作。 皮肤 色泽尚正常，弹性较差，无水肿、皮疹或皮下出血，未见血管蛛及皮下结节 。 淋巴结 两颌下及两腹股沟均可触及黄豆大的淋巴结1,2个，质软，无压痛或粘连。其余浅表淋巴结未触及。 头部 头颅:无畸形，发花白、较稀疏，顶稍秃。 眼部:眉毛无脱落，眼睑无水肿及下垂，无倒睫。眼球无突出、凹陷及震颤，运动自如。睑结膜稍充血，无出血、水肿、颗粒、滤泡及疤痕。巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应、调节反应灵敏。 耳部:耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力 正常。 鼻部:鼻翼无扇动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。 口腔:无特殊气味。唇发绀，无疱疹及口角糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血及色素沉着， 缺齿。齿龈颜色正常，无出血、肿胀、溢脓及色素沉着。伸舌居中。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽部急性充血，声音略嘶哑。 颈部 对称，颈无抵抗，未见颈动脉搏动，可见颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性。气管居中。甲状腺不大，未触及细震颤，无血管杂音。 胸部 胸廓桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛。双乳部无压痛，未触及肿块。 肺脏 视诊:呼吸运动两侧对称，节律规则。 触诊:两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。 叩诊:两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸移动度不明显。 听诊:两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干罗音。未闻及胸膜摩擦音。 心脏 视诊:心前区无隆起。剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。 触诊:剑突下可触及心尖搏动，未触及细震颤。 叩诊:心浊音界叩不清。 听诊:心音弱，心率104/min，律齐，各瓣音区未闻病理性杂音。 腹部 视诊:腹部平坦，腹壁无静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸存在。 触诊:腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛;肝下缘在锁骨中线肋缘下3，质中等，边缘钝，触痛轻;脾未触及。全腹未触及 包块。 叩诊:肝上界右锁骨中线第6肋间，无移动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。 听诊:肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区未闻摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 发育正常，无包皮过长，尿道口无压痛，无分泌物，阴囊皮肤无脱屑、皲裂、肿胀、睾丸正常，无触痛。肛门无痔、瘘。直肠指诊，前列腺?º肥大，质中，表面光滑，中央沟消失。 脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛;四肢无畸形，无杵状指、趾，无静脉曲张;双下肢小腿以下有凹陷性浮肿，肌张力及肌力正常，未见肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍;甲床无血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常，血管壁硬度无特殊。 神经系 四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射，肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射均可引出，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 检验及其他检查 血像:红细胞计数4.81012/L(480万/μl),血红蛋白156g/l ,白细胞计数11109/L(11000)，中性80%,淋巴15%,单核2%，嗜酸2%，嗜碱1%。 胸部X线片:两肺透亮度增加，纹理增多、紊乱，肋间隙增宽，右肺下动脉干横径18mm。心影大小正常。 小结 患者因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月收容入院。自1962年始，每遇冬季咳嗽、咯痰发作，7,10天即可好转，每年发作2,3次，1974年以来逐渐加重，每次持续三个月以上，天气转暖方可缓解。上楼、干重活时有气急感。1982年冬始，咳嗽、咯痰终年不停，受凉后加重，伴有心悸、气急、下肢浮肿。近两年静卧亦觉气急，日常生活不能自理。半月前受凉后，上述症状又发作。于今日收容入院。母因肺气肿于1950年病故。患者担任琴师40余年，有长期松香接触史。体检:体温36.1?，脉搏104/min，呼吸32/min。血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)。神志清，慢性重病容，口唇，指端发绀。颈静脉怒张，肝颈静脉 回流征阳性，肺气肿征。两肺上部可闻干罗音，两肩胛下区闻细湿罗音。心尖搏动剑突下明显。肝肋缘下3cm，质中、边缘钝，脾未及。双下肢凹陷性浮肿。血像:白细胞计数11109/L(11000)，中性80%。胸片提示慢性气管炎，肺气肿;右肺下动脉干横径18mm。 最后诊断(2009-12-8) 初步诊断 1.慢性支气管炎急性发作 1.慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭 肺功能?级 慢性肺源性心脏病，心力衰竭?度 慢性肺源性心脏病，心力衰竭， 2.胃下垂 心功能?级 3.前列腺肥大 2.胃下垂 4.缺齿， 3.前列腺肥大 4.缺齿， 病程 记 录 (责任编辑:admin)