神经外科机械通气患者的护理

神经外科机械通气患者的护理 [摘要] 目的:探讨神经外科机械通气患者的护理方法。方法:对68例神经外科机械通气患者的临床护理进行分析。结果:正规准确的护理减少了并发症的发生,提高了治疗效果。结论:应用正确的护理操作,可预防并发症的发生,提高神经外科机械通气患者的生存率。 [关键词] 机械通气;呼吸机;气管插管 [中图分类号] R473.74 [文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2010)03(c)-094-02 机械通气是临床应用于抢救治疗神经外科危重患者的措施之一。因此,临床护士掌握机械通气患者的护理操作是非常必要的。以下护理操作在机械通气中极为常用,同时亦关系到患者病情发展及有无并发症的出现。 1 临床资料 本科自2005年以来共收治应用机械通气的危重患者68例,其中,男41例,女27例。发病年龄7,82岁,其中,脑出血患者20例,原发性脑干损伤15例,急性硬膜外血肿17例,多发性颅内血肿9例,颅内肿瘤7例,入院后不足24 h 死亡7例,入院后3,5 d死亡9例。 2 护理要点 2.1 人工气道的建立 人工气道包括经口气管内导管、经鼻气管内导管和气管切开管。机械通气主要依赖于人工气道为患者提供有效的支持,所以要确保人工气道的正确位置及通畅。 2.1.1气管插管气管插管的患者头部稍后仰,减轻插管对咽后壁的压迫。气管插管应妥善固定,选用大小合适的牙垫,防止患者将插管咬扁。做好标记,并记录气管插管的刻度,随时观察标记是否改变。也可听诊患者的双肺呼吸音是否清晰对称及胸部X线检查,来确保插管位置的准确性。每次更换患者的体位或行口腔护理时,应固定气管内插管以防意外脱出移位[1]。 2.1.2 气管切开气管切开48 h内要严防气管套管脱落,术后要经常调节固定带的松紧,一般在固定带和皮肤之间能伸进1指为宜。气管切口周围保持清洁干燥,纱布每日更换1,2次,并用碘伏消毒切口周围。 2.1.3 气囊的充气与放气 正压通气时,由于气囊充气不足,加压气体从气囊逸出引起吞咽反射亢进,气体进入胃肠引起胃肠充气,也可造成反流和吸入。因此,在进行机械通气时,气囊注气以恰不漏气为度。一般<10 ml维持气囊压在10,15 cmH2O[2]。充气时最好有测压装置。无条件时,应掌握最小闭合容量技术即气囊充气后,吸气时无气体漏出。每4,8小时监测气囊压力1次,鼻饲前务必监测气囊压力,防止胃内容物反流引起误吸[1]。为防止气囊对气管壁压迫而造成缺血坏死,可采用定期气囊放气,即每4,6小时做短时间的气囊放气1次,每次放气前需清除气囊上的滞留物,可应用可冲洗式导管。 2.2 气道湿化 正常的上呼吸道黏膜对吸入的气体有加温、加湿、滤过和消除气道内异物的功能。当建立人工气道后,吸入气体绕开了对其具温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道,使上呼吸道正常功能减弱。同时机械通气往往增加通气量,若不对吸入气体进行湿化加温,必然造成下呼吸道的失水和黏膜干燥,气道分泌物黏稠,纤毛功能下降,痰痂形成,肺不张及人工气道堵塞,甚至损害肺功能等不良后果。因此,人工气道机械通气应采用正确的方法,保持呼吸道充分湿化[1]。 2.2.1 呼吸机管道湿化系统呼吸机管道湿化系统的湿化作用是人工气道机械通气患者保持最佳气道湿化的一种方法。它需要将呼吸机湿化器温度调控在32,35?,吸入气体温度在 32,35?,相对湿度为100%。24 h湿化液量至少250 ml,湿化液为蒸馏水。 2.2.2 气管内给药间隔给药:用一次性注射器抽取湿化液3,5 ml,直接注入气管插管内,缺点是易引起咳嗽、胸闷等并发症。持续用药:可用静脉输液管及微量泵持续滴入法,一般以气管内分泌物能顺利吸出,无痰痂为宜[1]。常用药物为0.9%NaCl溶液、庆大霉素、地塞米松、盐酸氨溴索。 2.2.3 雾化 应采用小容量、短时间、间歇雾化法。每次雾化吸入10 min,避免长时间雾化导致肺不张,血氧分压下降等不良症状[1]。 2.3 吸痰 吸痰的目的是清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,从而改善肺通气和换气的功能,但同时也可能引起肺泡塌陷,降低肺顺应性,影响血气交换,导致低氧血症。 2.3.1 合适的吸痰管一般选用长度40,50 cm直径为导管内径的1/2,2/3,并有侧孔,硬度适中的圆头单孔的痰管效果最好[3]。过粗则产生的吸引负压过大,可造成肺内负压,使肺泡陷闭;若过细则吸痰不畅[1]。 2.3.2 吸痰的方式开放式吸痰往往断开呼吸机,患者暂时中断氧气供应,对心率及血氧分压影响较大,而且大大增加病原性微生物向空气中传播以及患者之间交叉感染的机会。密闭式吸痰是指吸引系统与气管插管连接,吸痰管可以在保持气管插管与Y形管连接的情况下深入气管插管内,吸痰时不中断通气支持,不仅可以避免交叉感染,还可维持通气量和吸入气体的浓度,降低或避免由于吸引带来的气体交换障碍和血流动能紊乱[4]。如若无条件选开放式吸痰,吸痰前应予高浓度氧气吸入1,2 min,负压<-50 mmHg为宜,每次吸痰成人<15 s,儿童<10 s,若痰多不能一次吸净者,先接呼吸机待血氧浓度升至90%再吸,吸痰后亦需要给予高浓度吸氧,以防低氧血症。 2.3.3 吸痰方法吸痰时应严格无菌操作,最好戴无菌手套进行,吸痰管应一用一弃。保持患者头颈与躯体呈一轴形线,切忌上下抽吸。操作时先吸净口咽部分泌物,再换吸痰管后吸净气管内分泌物,放松气囊后再吸引深部痰液,以免口咽部分泌物放松气囊时下行进入气管致呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)。有国外报道VAP发病率为9%,70%,病死率可高达50%,60%,是导致患者住院治疗时间延长,院内感染死亡率升高,经济负担加重的主要原因[4]。 2.4 营养支持 机械通气患者均伴有不同程度的代谢异常,如血糖升高、负氮平衡,这些因素均可激发及加重感染。因此,应给予患者充足的营养支持,蛋白质每日1.2,1.5 g/kg,葡萄糖占总热量的30%,50%,脂肪为15%,30%。 在体重下降前开始用最简单最实际的方法,只要胃肠道有功能首选肠内营养(enteral nutrition,EN),最适合的方法由患者情况决定[5]。早期可应用鼻饲管,从流体试餐到混合奶到均浆膳食,从少到多,从稀到稠逐渐增加。要点:?喂养管道妥善固定,保持通畅。每次输注或喂药后以20,30 ml白开水冲管。定时换管(聚氯乙烯管每周更换,聚氨酯管每6,8周更换一次)。输注导管应每日更换。?胃残留物检查:行喂养前应检查胃内残留物的量,如大于150 ml应暂停输注数小时或降低输入速率。?准确记录出入水量以及监测体重、血常规、肝功能、生化、尿糖及血糖的变化,并定期进行营养评估。 不能或不宜进行肠内营养的患者可实行肠外营养(Parenteral nutrition,PN),可避免人体过度消耗所致的并发症。营养液由葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素及矿物质组成,配制应在专门的设有防尘设备及紫外线消毒装置的无菌配液室内进行。输入时可由周围静脉进行,适用于短期营养支持的患者。中心静脉输入由于血流快,可将高渗透压营养液很快稀释,减少血栓性静脉炎的发生,被认为是进行首期有效的营养支持最为适宜的途径,输入时最好使用微量输液泵,精确控制输入速度。要点,?严格无菌操作,减少感染发生。?在实施PN前及PN支持期 间,应定期评价患者的营养状态。?对可能发生并发症的监护:体重、出入量、血糖与尿糖、血清电解质、血生化、血常规、体温、微生物培养、脂肪清除能力[5]。 2.5口腔护理 人体口腔中有正常菌群或致病菌,当口腔暂时丧失其正常功能时,口腔内细菌极易繁殖,并有较大异味,故有效及时的口腔护理对于气管插管患者非常重要。在进行口腔内清理时,应选用小巧牢固的止血钳夹紧棉球,尽量清除口腔内痰痂、血块等异物,同时避免移动气管插管。可先用1%,3%过氧化氢溶液,既可除异味又能防止厌氧菌感染。擦拭后再用0.9%NaCl溶液棉球擦拭1次。口唇干燥应涂石蜡油每日3,4次。 2.6 氧气更换 呼吸机所连接的氧气瓶内氧分压降5 kPa时,就应备好氧气。先把满压氧气推至呼吸机旁,不用人机分离,因呼吸机气囊中所贮存的氧气能供患者1 min所需,所以在1 min内必须熟练完成更换,此时呼吸机报警会发出声音,更换完成后警报自动解除。 2.7 呼吸机清洗消毒 主机包括显示屏、充气压缩泵外壳、支撑臂、轮胎等需清洁软湿布擦拭净即可,轮胎部分清洁后即可用含氯消毒液擦拭,再用紫外线照射消毒。外部管道包括呼吸机管道、湿化器、过滤器等,有条件应尽量应用一次性呼吸机管道。如为可重复使用,不论使用时间长短,用后均应严格消毒,多为浸泡法,选用消毒液多为0.2%,0.5%过氧乙酸及含氯消毒液,病房每日用0.5%过氧乙酸消毒喷雾或紫外红照射1,2次。 综上所述,以上护理操作是决定神经外科机械通气患者康复进程的关键,护理人员应提供准确细致耐心的服务,使其早日康复。 [参考文献] [1]张慧.机械通气中人工气道的护理进展[J].中国实用护理杂志,2008,24(1):74-75. [2]黄丽丽.可冲洗气管套管囊上分泌物定时吸引对预防吸入性肺炎的效果观察[J].中国实用护理杂志,2008,24(5):25. [3]梅莉.机械通气患者吸痰护理的研究进展[J].中国实用护理杂志,2008,24(2):75. [4]赵秋月,王丽娟.开胸手术患者呼吸道护理进展[J].中国实用护理杂志,2008,24(7):75. [5]杨莘.神经疾病护理学[M].北京:人民卫生出版社,2005:376-379. (收稿日期:2010-02-22)