军事医学中的厌氧菌感染

军事医学中的厌氧菌感染 战创伤参考l997年第26卷第l期 无一死亡和颈局部并发症发生 颈部贯通性枪伤所致颈部主要结构损伤 (79% 的发生率是不穿过颈中线枪伤的2倍 :31,P=0.02)颈部贯通性枪伤应被看 作是特殊类型的颈部穿透伤.根据我们的检 索,在英文文献中只有一篇关于这类损伤处 理的研究报道.Heishberg等回顾性地对4l 侧病人做了研究,其中36倒做了颈部手术探 查,3o例(83)有颈部结构伤.他们认为,横 贯颈部的穿透伤是内脏损伤最好的临床预 示,因此建议对所有颈部贯通性枪伤的病人 做强制性的颈部手术探查. 本研究证实,颈部贯通性枪伤所致颈部 结构伤的发生率高.总体上,73的病人有1 种或更多的颈部重要系统损伤.血管损伤者 为48.但只有少数病人需做手术治疗.虽 ;一I , 一 ,气性坏疽 然有9名(27)病人做了手术,可治疗性手 术只有3例(9).另外3名做了预防性气管 造口术.在l6倒血管损伤病人中,7倒做了 手术,行治疗性手术的也只有5例.阻塞性椎 动脉损伤可能采用安全的非手术疗法.同样, 颈外动脉或其分支的阻塞性损伤也无需手术 处理. 本研究结果不支持对所有颈部贯通性枪 伤的病人行强制性手术的原则.作者认为,认 真的临床检查与适当的诊断方法相结合,可 以安全地选择适当的治疗方法约80的颈 部贯通性枪伤患者不需手术处理. flbemetriadesD.eta1.JTrauma,l996,40(5) 758赵彬译李兵仓校] 霉萼,承衩萄,凄,环菹,腰炙贸, 医学厌苎要R蹦;?R下 菌破坏活的t荚菌感染是侵入和破坏活的肌.肉组织.产气荚气性坏 疽通常是三种独立的致命性感染 的临床综合征的总称.平时气性坏疽很少见, 故引起军队外科医师的特别注意第一次世 界大战期间可能由于欧洲战场大量施肥的特 点,梭状芽胞杆菌的感染特别普遍. 这三种综合征有: 1.坏疽性筋膜炎,也称厌氧菌蜂窝组织 炎或梭状芽胞杆菌蜂窝状炎.感染累及皮下 的结缔组织.沿筋膜层扩散,不伤及上面的皮 肤和下面的肌肉.其病理主要由于产毒的梭 状芽胞杆菌生长造成,如产气英膜杆菌.但是 通常合并多种微生物感染,包括链球菌和葡 萄球菌.提示几种细菌的相互协同作用发展 成为综合征. 2.气性坏疽.也称梭状芽胞杆菌性肌坏 死或梭状芽胞杆菌性肌炎.这种梭状芽胞杆 膜杆菌在多数情况下均出现,但也取决于部 位.其它产毒的梭状芽胞杆菌,如noviic.和 septicumc.也可能出现. 3.厌氧链球菌性肌坏死,也叫链球菌性 肌炎.这种感染,也以活的肌肉组织的坏死为 特点,是由厌氧链球菌引起的.象其它厌氧感 染一样,它通常提示包括厌氧链球菌和葡萄 球菌在内的馄台菌群感染. 所有气性坏疽的作用都是毁坏性的,由 于它们的预后及治疗均不相同.医生必须学 会区别这些综台征,当患有三种完全发展的 综合征中任何一种时.患者病情将是非常严 重的.暴发性发病使梭状芽胞杆菌性肌坏死 具有帮助诊断的特征.虽然产生何种气体还 不清楚.但在皮下通过x线可检测有无气体 存在不仅可看到皮下气泡和含气泡的脓液, 而且能在皮下摸到然而.诊断的建立并不一 定要有气体的产生,并且气体的存在并不是 厌氧感染诊断所必要的.尽管臀部和腿部伤 口容易发生厌氧菌感染,气体可由暂时的空 腔进入永久的体腔.其它部位的伤口也有发 生厌氧感染的可能. 二,预防与治疗 预防厌氧茵感染比预防其它疾病显得更 为重要.传统的预防措麓强调将有厌氧菌感 染的组织清除掉.实际上,许多外科军医已将 预防气性坏疽作为处理软组织伤的重点之 一 .然而今天,不应将根本性切除预防放在如 此重要地位.实验和一定程度的证据表明,早 期服用抗生索耐患者更有利,且损害小得多. 医生务必不要忘了大多数情况下,气性 坏疽伴随有大血管损伤造成的广泛的肌肉缺 血,在这种情况下,垒身性使用抗生索(包括 青霉素)都是无效的.毫无疑问,当存在梭状 芽胞杆菌性肌坏死,外科手术将是手段之一. 如果没有其它原因的感染,对肝有厌氧 菌感染者,外科手术是必要的.然而,采用何 种手术方式和抗生索取决于是何种综合征 厌氧菌性筋膜炎 选择切口时应显露皮下筋膜而不使上面 的皮肤失晤.由于可能是多苗群的感染,抗生 索治疗就不只限于青霉索,尽管当有梭状芽 胞杆菌和溶血链球菌存在,仍不失为优先 考虑的抗菌剂之一.其它推荐药物有氨基甙, 氯林可霉素或灭滴灵和氨苄青霉索.最佳的 术后伤口处理常包括连续的伤口印洗.骨骼 肌的清创术并不强调.尽管忽略梭状芽胞杆 菌导致的厌氧菌性筋膜炎可发展为肌坏死. 骨骼肌清除术通常是不必要的. 梭状芽胞杆菌性肌蛛死 从根本上切除的不仅仅是坏死的肌肉, 且包括受感染的肌肉(一些外科医生用对切 除肌肉革兰氏染色来确定切除范围)当病人 表现中毒严重时.截肢是必要的.且是救命 的静脉用青霉素G,lo0,200万/2,3h 战刮伤参考资料i997年第26卷第l期 (每天总量2000万).因为多数感染是多种 微生物混台感染.大多数权威人士建议用第 二种抗生索,比如氯霉素. 二战期间曾成功地运用丁抗梭状芽胞杆 菌毒索的抗毒索血浆治疗法,但却不明原因 地停止使用了.这种疫苗用来灭活a一毒素 (一种卵磷脂酶)和一毒索(一种蛋自酶)然 而,这些抗毒索现在不能再从军队供应渠道 获得. 高压氧可抑制棱状芽胞杆菌的生长和减 少毒索的产生.外科医生已运用高压氧治疗 作为手术和抗生索的辅助治疗手段,现在美 国空军正试着解决阻碍第三梯趴外科设备中 野战高压氧的后勤管理问 尽管棱状芽胞杆菌性肌坏死极少(越战 伤员132,000人中只有22例).但仍存在. 链球菌性肌炎 外科手术包括切除坏死肌肉.但由于青 霉索治疗将限制疾病的发震.切除范围不必 象按状芽胞杆菌性肌坏死那么彻底.筋膜切 开术须达到.a_缓解血管的压迫;b.让抗菌 素到达腐败区,青霉索G静臣末用100,200 万/2~3h直到脓毒症减轻. 破伤风 在美国战伤中不应发生破伤风.所有士 兵入伍时均进行破伤风类毒索主动免疫, 而且无论何种损伤均再次肌注破伤风抗毒 索,军医不区分小的,干净伤口和破伤风污染 伤口.过去战争中不需预防性使用人破伤风 免疫球蛋自.毫无疑问,是因为(a)广泛运用 自动免疫法是有效的;(b)军医对有破伤风 感染倾向伤口给予极度重视. 但要记住,过去战争中之所以有效地预 防了破伤风.部分原因是大多数士兵是退伍 2年内应征入伍的,当时他们体内的抗体水 平远近高于最低保护水平当争军队中的技 术兵种人员在最初免疫后还服役多年.如 果他们近期没有再接受加强免疫,受伤后将 有感染玻伤风的可能..一战,二战的数据表 战刨伤参考资料1997年第26卷第L期 明.1,3的未曾免疫过的伤员将感染破 伤风.除了接受常规的加强剂量的破伤风抗 毒索外.这些危险人群同时也需要破伤风免 疫球蛋白(至少250单位). 预防性运用抗生素也可降低破伤风的发 生.因为抗生索如青霉素,红霉素,四环素可 l一2 以抑制破伤风杆茁生长期的繁殖 LBelImyRF,eta1.TextbookofMi]itary Medicine}anaerobicinfectionsofmilitary[roper— tance210w212沈康强译除外.在次 敏感区如肺和腹部.投射物的大小是决定是 否将它们取出体外的主要标准.通常.直径大 于1.5cm的应取出.软组织内的投射物取出 的标准还未建立,有明显持续局部感染指征 的除外.但要取出大的投射物可能是困难的, 寻找异物也是困难的.造成的组织损伤甚至 比异物造成的损伤大.在军事外科发展史上 拙现过许多”金属探测器”,担没有一个经受 住了时问的考验.除了正慨位x照像,术中 X线检查,cT等(在战地医院不可能得到这 些设备).在术中确定体内投射物的位置的诊 断手段q有B超体内异物有两个方面需要 讨论:即沿血管的游走和铅中毒. 1.赫走的投射物 极少有投射物可能进凡伤者血嚣采统. 良. R辨I 而不引起致命性的出血当然.大多数投射物 刺入有名称的大血管会引起大量的出血.投 射物可能在原位长时间保持不动,最终,它将 迁移到体内其它地方.引起血管阻塞.WD— MET数据库有这么一个病例:一位伤员左 胸前上部受伤,令人吃惊的是.尽管x线摄 片显示血胸,却未发现致伤的投射物.同一天 晚些时候.伤员突然感到左腿疼.且发冷,苍 白,无脉,左膝关节x摄片发现在脑动脉区 有一块投射物碎片.外科医生从血管中取出 这块碎片.伤员逐渐恢复健康.这碎片一定是 进入了肺静脉.再经过左心房一左心室一主 动脉一左髂总动脉一左髂外动脉一左骰动脉 展后进入了左帼动脉.阻塞并中断了左腿的 血循环 在越南血管资料登记册中的7500例伤 员中.血管外科医生发现了22例有特走性投 射物的病倒由于投射物迁移引起的临床表 现多数与血管有关,因此越战中这个调查多 包台丁此类病例的绝大多数统计美国 0.000例非致伤结果表明.投射物的迁膨 在战佝中发生率不足0.02A/.80i的迁移发 生在动脉循环且经肺静脉进l凡.20发生在 静脉系统尽管语常的迁移方式是顺行’即从 外周到肺).也有在静脉的逆行迁移.越战中 发现有90的迁移病例. 迁移一『发生在伤后任何时间.最通常是