足趾移植联合下腹部筋膜穿支皮瓣在手拇指再造中的应用

足趾移植联合下腹部筋膜穿支皮瓣在手拇指再造中的应用 足趾移植联合下腹部筋膜穿支皮瓣在手拇 指再造中的应用 1596中国美容医学2010年11月第19卷第11期 ChineseJoumalofAestheticMedicine.N0v.2010.v01.19.No.11 伤,影响日后夫妻性生活的质量.因而近年来行阴道缩窄 手术的患者逐渐增多.目前I弱道缩窄术的方法有多种,有通过 阴道内形成粘膜皱襞的方法来改善术后性生活的效果圈.也有 采用梯形缝合阴道后壁肌肉使阴道缩紧].笔者认为阴道 松弛大多因为产妇经阴道产出巨大婴儿后,由球海绵体肌 的撕裂伤造成的.阴道两侧的球海绵体肌,它起至会阴中心 腱覆盖于前庭球的表面,止于阴道海绵体内膜及其周围组 织,也称为阴道括约肌];该肌向前经阴道两侧附着于阴蒂 海绵体,一束肌纤维越过阴蒂的背部,该肌收缩时可缩小阴 道口,并使前庭大腺分泌物排出,前庭部纤维可压迫阴蒂背 部深静脉,协助阴蒂勃起].球海绵体撕裂后肌肉断端为瘢 痕组织,降低了肌组织的弹性.因此手术时应当修补撕裂的 球海绵体为主. 4.2球海绵体肌治疗产后阴道松弛症优点:产后阴道松弛症 行阴道缩窄的目的是缩小阴道内径以增加局部刺激强度.传 统手术方式是单纯地切除阴道粘膜,会使阴道内皱褶减少, 反而降低刺激强度.本术式主要是通过重叠缝合球海绵体肌 瓣的方法,一方面可以增加肌肉对阴道口的括约功能,缩窄 阴道,增加阴道对阴茎的挤压力;另一方面,球海绵体肌附着 于阴蒂海绵体,该肌收缩时可以刺激阴蒂,增加女性性快感. 球海绵体肌是随意肌,通过女性主动收缩该肌可以加强对男 性阴茎的刺激.同时本手术在阴道口处进行,因阴道外1/3 及阴道口周围粘膜集中了丰富的感觉神经末梢,而阴茎围裹 的感觉也主要在于阴道此处"].结果不但保留了粘膜,还保留 了粘膜丰富的感觉神经,且阴道的损伤也小.此手术符合解 剖生理过程,疗效确切,效果满意. 4.3手术关键步骤及注意事项:?选择局部浸润麻醉优于其 它麻醉.因为局部浸润麻醉可明显减少术中出血量;?本术 式在阴道口处剥离阴道粘膜,为防止剥离过深误入直肠,应 当在阴道粘膜下注入多量局麻液,以便于剥离粘膜;?术中 严密缝合好球海绵体肌,使阴道口的束缚力增强,是手术成 功关键;?会阴区组织疏松,血运丰富,剥离阴道粘膜后易发 生血肿,因此术后一定要在阴道内填塞纱布,以免遗留死腔; ?会阴区距离肛门邻近,容易污染伤口,碘伏纱布具有杀菌 作用,故阴道内以填塞碘伏纱布更好,以防感染;?术后2,3 天提倡站立,俯卧位,并逐渐增加活动量,以防阴道内分泌物 的潴留,术后口服抗生素1周,2个月内禁止性生活. 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[关键词]下腹部;穿支皮瓣;再造;手部损伤 [中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008—6455(2010)11—1596—03 中国美容医学2010年11月第19卷第11期ChineseJournalofAestheticMedicine.Nov.2010.Vo1.19.No.111597 Applicationoftoetransplantationcombinwwithskinflapsoftheperforatingbranchoflower abdominaIfasciainfhumbreconstruction JINGuang—zhe,JUJi—hui,LILei,LIUYue—fei,WEICheng,LIJian—ning,LIUXin—yi,ZHAOQiang,ZOUGuo-ping,HOU Rui—xing (DepartmentofHandSurgery,AffiliatedRuihuaHospital,SoochowUniversity,Suzhou215104,Jiangsu,China) Abstract:ObjectiveToreporttheclinicalefficacyofskinflapsoftheperforatingbranchoflowerabdominalfasciain reconstructingthumbsdefectsincludingdefectedpalmar,dorsal,andhukousofttissues.Methods6patientswith thumbdefects(includingpalmar,dorsalandhukousofttissuedefects)wererecruited.Afterconventionalreconstruction usingsecond— toetransplantation,skinflapsoftheperforatingbranchoflowerabdominalfascia,pedicledwiththe superficialepigastricarteryorsuperficiallilaccircumflexartery,wereusedtorepairthedefectsResultsAftersurgery, a『l6skinflapsandreconstructedthumbssurvived.FoIlowed— LlDf.r4to12monthsrevealedfavorableappearanceand textureoftheskingraft,recoveryofreconstructedfunctionstoperformfinger—to— fingerandpalm-to—palmactivities. AccordingtotheevaluationstandardsforfingerreplantationandfunctionalreconstructionbytheHandSurgeryInstitute ofChineseMedicaIAssociation.theexcellenceratewas100%with4casesofexcellenceand2casesofsatisfaction. Onecasemanifestedslightlybloatedflap,andwassuccessfullyre-trimmedPrimar? ywoundhealingwasachievedin eachdonorarea.leavingonlylinearscarswithsatisfactoryappearance.12一 mOnthfollowuprevealedthattwocases hadrestoredprotectivefeelingsoftheskinflapswithoutpigmentation.ConclusionTheapplicationskinflapsofthe perforatingbranchoflowerabdominalfasciainconjunctionwithsecond— toereconstructionisaflexibleandldeal methodforrepairingthumbsdefectscomplicatedwithdefectedpalmar,dorsal,andhukousof ttissues,hardlycausing damagetothedonorarea. Keywords:lowerabdomen;perforatingbranchflap;reconstruction;handinjury 对于伴有不同程度的手掌,手背及虎口皮肤软组织缺损 的手拇指的再造,临床上有多种方法可以选择,尤其是利用带 足背皮瓣的第二趾进行再造的方法_1一,获得了满意的临床效 果,但是对足部损伤过大的问,越来越受到关注和重视硼.我 院自2005年以来,应用游离下腹部筋膜穿支皮瓣联合足第 二趾修复伴有手掌,手背及虎口皮肤软组织缺损的手拇指毁 损伤6例,获得满意疗效,现报道如下. 1资料和方法 l_l一般资料:本组6例,均为男性,年龄18~30岁,平均24 岁.损伤部位:拇指毁损伴有手掌,手背及虎口皮肤软组织缺 损3例,拇示指均毁损伴有手掌,手背及虎口皮肤软组织缺 损3例.其中压砸伤4例,绞扎伤2例.6例毁损手拇指均取 足第二趾进行再造.皮瓣供区为患肢的同侧或对侧的下腹 部,皮瓣面积8cm×6cm,16cmX10cm.6例全部为急诊手术 修复创面. 1.2手术方法:创面彻底清创,分别标记或解剖受区血管神 经,对伴有骨折或肌腱损伤者,根据伤情予以骨折内固定和 肌腱修复. 1.2.1手拇指再造:常规在足第二趾进行设计及切取,根据 受区情况进行短移植或是长移植. 1.2.2皮瓣设计要点:于下腹部设计皮瓣.以股动脉搏动最 明显点的纵轴线(即腹壁浅动脉的体表投影线)或股动脉搏 动最明显点与髂前上棘的连线(即旋髂浅动脉的体表投影 通讯作者:侯瑞兴,硕导,主任医师:E-mai1:jjh2006@263.net 线)为轴线设计皮瓣,用Doppler血流探测仪于股动脉搏动 最明显点上方1.0cm处探测血流信号.确认皮肤穿支信号后 标记穿支位置,按创面大小设计皮瓣. 1.2.3皮瓣切取:先沿蒂部切口切开皮肤,暴露皮下组织,于 标记处寻找腹壁浅动脉或旋髂浅动脉的筋膜穿支,注意保护 好进入皮瓣内的皮支及静脉,确认穿支进入皮瓣后,自皮瓣 远端于深筋膜浅层逆行游离切取皮瓣.切取蒂部时注意携带 周围深筋膜,以防损伤穿支,供区直接缝合.皮瓣断蒂后与受 区指总动脉及伴行静脉或皮下浅静脉吻合,足趾断蒂后趾动 脉与受区的指固有动脉(短移植)或与鼻咽窝处的桡动脉(长 移植)进行吻合.通血后观察皮瓣及再造指体血液循环情况. 2结果 术后6例皮瓣及再造指体全部成活,经4,12个月随 访,皮瓣质地外形优良,再造拇指功能恢复满意,可完成对 指,对掌等动作,按中华医学会手外科学会手指再植与再造功 能评定标准评定,4例为优,2例为良,优良率100%.l例皮瓣 外形稍臃肿经二次修薄后恢复满意.供区伤口均一期愈合,遗 留线状瘢痕,外形较满意.2例经12个月随访,皮瓣恢复保护 性感觉,无色素沉着现象.典型病例治疗情况见图l,13. 3讨论 伴不同程度的手掌,手背及虎口皮肤软组织缺损的手拇 指毁损是临床上比较复杂的损伤,修复起来也比较棘手.对于 598 手拇指缺损采用足趾再造是目前的一个不争的,而手部 创面的修复,日前方案比较多,效果也不一,特别是对伴有虎 口部的软组织缺损,要求修复后的虎L_】既要美观,_义要功能 好』6l,就要求术者选择适合的皮瓣进行修复.以往此类损伤有 不同的修复方法,比如采用分期修复的办法,先覆盖手部创 面一期再造手拇指,f}{此术式需要多次手术,且病程长,费 用高,修复后的手的外形及功能比较茇.也有用股前外侧皮 瓣十足第:趾进行一期修复创面并冉造手拇指,其优点足' 次完成手术:缺点是皮瓣外形比较臃肿,义不能'期进行修 薄.而H.皮瓣的供区不够隐蔽,供往仕需要植皮来覆盖;用 多块皮瓣进行串联或并联修复于部创面再联合足趾进行冉 造手拇指,优点是手术一次性完成,可以修复人面积的皮肤 缺损:缺点是手术复杂,风险高,对供的损伤也比较大;比 较经典的术式是采用足趾带足背皮瓣进{_J:一期修复,优点是 趾体和皮瓣共用一个血管蒂,术中只需吻合一套血管系统: 缺点是对足部供区损伤过大,而且皮瓣切取的面秋有限,无 法修复大面积的皮肤缺损,修复后的虎口外形不够饱满.近 年来随着穿支皮瓣这一概念的提出,因其符合组织移植"受 区修复重建好,供区破坏损失小"的原则,临床应用越来越 广泛.笔者将下腹部筋膜穿支皮瓣应用于伴有手掌,手背及 虎口皮肤软组织缺损的手拇指再造中,克服了上述方案的不 足,获得了满意的效果. 3.1手术适应证选择:伴有大面积皮肤软组织缺损伤的手拇 指缺损者,需要较人面积的皮肤覆盖者,此外利用其它皮瓣 需要损伤丰T动脉等为其最佳手术适应证. 3.2手术优缺点:应用F腹部穿支皮瓣联合足第二趾再造有 以下优点:皮瓣质地优良,尤其对于体型偏瘦的男性患者,皮 卜脂肪少,修复后的皮瓣不臃肿,特别是对虎U的修复,其外 形较足背皮瓣要更加饱满美观,对皮卜脂肪较多者.术中也 可以做?期的修薄;皮瓣供区隐蔽,可以直接缝合,不破坏供 外形,患者易丁接受:皮瓣设计灵活_,J'便,切取面杉{人; 次手术既完成了冉造,义覆盖了创面,住院时问缩短.缺点 足:穿支血管的部位和l=J径存存变异,要事先用Doppler血 流探测仪进行定位1;皮瓣感觉功能差是其i足. 3.3术中血管的搭配:因该术式要求有两套供血系统分别米 完成埘冉造指体及皮瓣的供血,所以术中血管的搭配尤为重 要10i.笔者该组的5例拇指再造病例中有4例采用的是长 移植(f-j受lX鼻l煳窝处的桡动脉手背支及头静脉吻合),1例 采用的是短移植(Lj受区的指固有动脉吻合),穿支皮瓣内的 动脉均与手掌部的指总动脉吻合,皮瓣内的静脉与指总动脉 的伴行静脉吻合或是与皮下浅静脉吻合.1例示指再造病例 巾再造指体是短移植,而与其组合的皮瓣内的动脉是鼻烟 窝处的桡动脉吻合,皮瓣内静脉与头静脉或于背静脉吻合. 经过合理的搭配,两会供血系统互小:f扰,降低了血管危象 的发生,提高了成活率. 3.4注意事项:术前要做充分的准备,特别是对受区的血管 图1左拇,示指毁损伴手背手图2背侧伤情图3设计足第二趾移植再造拇指图4设计下腹部筋膜穿支皮瓣 掌虎口皮肤缺损 图5皮瓣断蒂前图6供区直接缝合图7术毕外形图8术毕外形 图9术后10个月手部外形圈10术后10个月握拳图11术后10个月腹部供区图12术后10个月对指图13术后10个月功能良好 中国美容医学2010年11月第l9卷第11期ChineseJournalofAestheticMedicine.Nov.2010.Vo1.19.No.111599 要做仔细的评估,并根据情况设计好多套血管处理方案;术 中两套供血系统的血管要做到合理搭配,避免冲突;皮瓣切 取前用Doppler血流探测仪确定穿支血管的位置;皮瓣切取 时先沿一侧做-4,切口,用肉眼观察寻找皮支,皮支确认后 再进一步切取,否则要按皮支位置相应调整皮瓣的位置:在 追踪穿支时注意避免牵拉,扭曲穿支血管,以防发生血管痉 挛;皮瓣修薄时注意不要损伤穿支. 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[摘要]目的:探讨带血管蒂皮瓣修复足负重区域软组织缺损的方法和临床效果.方法:2007年10月,2O10年1月,对25例足 负重部位的皮肤软组织缺损,采取顺行或逆行足底内侧皮瓣,逆行腓肠神经或隐神经营养血管皮瓣移植修复,观察皮瓣成活,耐 磨性,足功能恢复以及供瓣区修复情况,随访3,6个月.结果:25例皮瓣全部成活, 足部软纽织缺损得到修复,皮瓣耐磨,足行 走负重功能恢复,供瓣区无继发功能障碍.结论:带血管蒂皮瓣移植是修复足负重 部位软组织缺损的有效方法. [关键词]足;负重部位;软组织缺损;皮瓣移植 [中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008—6455(2O10)1卜1599一O3 Repairingsofttissuedefectsinweightloadingregionofpediswithvascularpedicleskinflaps TIANShi—zheng,YANGZhi-hong,ZHANGSai-sheng,LIUXiao—wei (DepartmentofBurnsandPlasticSurgey,AffiliatedPeoplesHospilal,HubeiMedicalCollege,Shiyan442000,Hubei, China) Abstract:ObjectiveTodiscusstheclinicaleffectofrepairingsofttissuedefectsinweightloadingregionofpediswith vascularpedicleskinflaps.MethodsDuringOctober2007toJanuary2010,25casesofsofttissuedefectsinweight loadingregionofpediswererepairedwithmedialskinflapsofsoleoffeet,reversesuralandsaphenous-nerve— nurishingvascularpedicleskinflaps.Thesurvivalandqualityofskinflaps,alsothefunctionoffeetwereobserved postoperativelty.Theywerefollowedupfor3to6months.ResultsAll25casestransplantedflapssurvived,softtissue defectswerecompletelyrepaired.Boththequalityandtheappearanceoftheflapsweresatisfactoryfunctionoffeet returnedtonOrmaI.Conclusionvascularpedicleskinflapwasausefulmethodforrepairsofttissuedefectsinweight loadingregionofpedis. Keywords:foot;weightloadingregion;softtissuedefect;skinflap 足跟及前足底属负重部位,各种原因所致该部位的皮肤 软组织缺损将严重影响患者行走,负重功能,该区软组织缺 损修复后能受压耐磨是其基本也是最重要的要求,因此皮片 移植等常规修复方法不能满足需要.2007年lO月~2010年 1月,笔者采用附近带血管蒂皮瓣转位修复该部位的皮肤软 组织缺损25例,获得良好效果.