卵巢肿瘤

卵巢肿瘤　 卵巢肿瘤（Ovarian tumor）是女性生殖器官常见肿瘤，可发生于任何年龄，不同的年龄阶段发生肿瘤的组织学类型会有所不同。卵巢虽小，组织成分却非常复杂，是全身各脏器原发性肿瘤类型最多的器官，不同类型卵巢肿瘤的组织学结构和生物学行为都存在很大的差异，对于肿瘤的治疗和预后也是至关重要的。卵巢上皮性肿瘤好发于50～60岁的妇女，而卵巢生殖细胞肿瘤多见于30岁以下的年轻女性。卵巢恶性肿瘤是女性生殖器三大恶性肿瘤之一。由于卵巢位于盆腔的深部，至今也缺乏有效的早期诊断方法，病变不易被发现，一旦出现症状多属晚期，死亡率高居妇科恶性肿瘤首位。卵巢恶性肿瘤已成为严重威胁妇女生命和健康的主要肿瘤。 【卵巢肿瘤发病因素】 卵巢肿瘤的发病因素至今不清，但环境因素和内分泌因素影响在卵巢肿瘤致病因素中最受重视。根据其流行病学和病因学调查，其发病因素与高危人群主要包括： 1.环境因素：工业发达国家及上层社会妇女卵巢癌发病率高，可能与饮食中高胆固醇有关。另外，电离辐射及石棉、滑石粉会影响卵母细胞而增加诱发卵巢肿瘤的机会，吸烟及维生素Ａ、Ｃ、Ｅ的缺乏也可能与发病有关。 2.内分泌因素：卵巢肿瘤多发生在未产妇或未生育妇，妊娠对卵巢肿瘤似有对抗作用，认为每日排卵所致卵巢层上皮细胞反复破损与卵巢肿瘤发生有关。另外，乳腺癌、子宫内膜癌多并发卵巢肿瘤，此三种疾病都对此激素有依赖性。 3.遗传和家族因素：约30%－50％卵巢肿瘤患者的直系亲属中有肿瘤患者。 【卵巢肿瘤的组织学分类】 针对卵巢组织发生学上的差异，世界卫生组织（WH0，1973）制定的卵巢肿瘤的组织学分类法是目前普遍采用的卵巢肿瘤分类法，其主要包括以下内容： 1. 卵巢上皮性肿瘤：占原发性卵巢肿瘤的50%～70%，其恶性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的85%～90%，多见于中老年妇女。主要来源于卵巢表面的生发上皮，具有分化为各种米勒管上皮的潜能，可形成浆液性、黏液性及子宫内膜样肿瘤等。根据组织学特性，分为良胜、交界性和恶性。 2. 卵巢生殖细胞肿瘤：占卵巢原发性肿瘤的20%～40%，好发于儿童及青少年。来源于胚胎性腺的原始生殖细胞，其有发生多种组织的潜能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者为胚胎癌，向胚胎结构分化形成畸胎瘤，向胚外结构分化则形成内胚窦瘤、绒毛膜癌。 3. 卵巢性索间质肿瘤：约占卵巢肿瘤的5%，来源于原始性腺的性索组织或间叶组织。向上皮分化形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤，向间质分化形成卵泡膜细胞瘤或间质细胞瘤。因常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿瘤。 4. 转移性肿瘤：占卵巢肿瘤的5%～l0%，其原发部位多为胃肠道、乳腺及生殖器官。 【常见卵巢恶性肿瘤的种类】 1. 浆液性囊腺癌 浆液性囊腺癌是最常见的卵巢恶性肿瘤，占卵巢恶性肿瘤的40～60％，其中50～60％为双侧。发病年龄多在40～60岁。肿瘤呈囊性或囊实性，组织软而脆，表面呈菜花样，囊内充满菜花状乳头，常合并腹水，晚期则常有盆腔腹膜、大网腹等处的肿瘤种植和转移。5年生存率约为25～35％。 2. 粘液性囊腺癌 粘液性囊腺癌的发生率仅次于浆液性囊腺癌，表面光滑，呈结节状。囊实性，囊内为粘液亦可见乳头状突起，5年生存率为40～50％。 3. 子宫内膜样癌（腺癌） 子宫内膜样癌（腺癌）比较少见，约占卵巢恶性肿瘤的20％左右，常为中等大小，切面实性或部分囊性，囊腔内见乳头状突起。组织类型与子宫内膜腺瘤相似。5年生存率约为40～50％。 4．转移性肿瘤 占卵巢恶性肿瘤的5%～10%，原发部位多为胃肠道、乳腺及其他生殖器官。 【卵巢恶性肿瘤的转移途径】 1.直接蔓延及腹腔种植是卵巢恶性肿瘤的主要转移途径。 　2.淋巴也是重要的转移途径 3.血行转移较少见。 【卵巢肿瘤临床表现】 1. 良性卵巢肿瘤的临床表现:肿瘤发展缓慢，早期往往无症状，常在妇检时偶然发现。随肿瘤增大会出现腹胀感，患者自己可从腹部触及肿物，若肿瘤长大而占满盆腔时可产生压迫症状，如尿频、便秘等。腹部检查可触及轮廓清楚的肿物。妇检时在子宫一侧或双侧触及囊性或实性的肿物，表面光滑并可活动，与子宫不相连。一般良性肿瘤无疼痛，只在发生并发症如扭转、破裂或继发感染时引起腹痛。 2. 恶性卵巢肿瘤的临床表现：早期多无自觉症状，如出现症状往往已到晚期。肿瘤短期内迅速生长，腹胀，出现腹水及压迫症状或发生周围组织浸润，功能性肿瘤可产生相应雌激素或雄激素过多症状。晚期病人出现衰弱、消瘦、贫血等恶病质现象。妇查触及肿瘤多为实性，双侧性，表面不平，固定不动，子宫直肠陷凹可触及大小不等的结节，有时腋下、锁骨上可触及肿大的淋巴结。无论良性、恶性肿瘤均可发生并发症，如瘤蒂扭转、肿瘤破裂、感染、恶性变。 【卵巢肿瘤常见并发症】 1. 蒂扭转　 较常见，为妇科急腹症之一。多见于瘤蒂长，中等大小、 活    动度大、重心偏向一侧的囊性肿瘤，多发生在体位急骤变动时、妊娠早期或产后。蒂扭转后，由于肿瘤静脉回流受阻，引起充血，呈紫褐色，甚至血管破裂出血。可因动脉阻塞致肿瘤发生坏死、感染。急性蒂扭转时，患者突然发生下腹剧烈疼痛，严重时可伴恶心、呕吐，甚至休克。检查时患侧腹壁肌紧张，压痛显著，肿块张力较大。一经确诊后，应立即手术切除肿瘤。术时勿将扭转之蒂转回，宜在蒂扭转部近侧钳夹切断，防止血栓脱落进入血循环。 2. 肿瘤破裂 　可因囊壁缺血坏死或肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂;            或因受挤压、分娩、妇科检查及穿刺致外伤性破裂。破裂后囊液流入腹腔，刺激腹膜，可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，甚至休克。检查时有腹壁紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激体征，原肿块缩小或消失。确诊后，应立即剖腹探查，切除囊肿，清洗腹腔。 3. 恶性变　 卵巢良性肿瘤恶变多发生于年龄较大尤其绝经后者，肿瘤在短期内迅速增大，患者感腹胀，食欲不振，检查肿瘤体积明显增大，固定，多有腹水。疑有恶性变者，应及时处理。 4. 感染　 较少见，多继发于肿瘤蒂扭转或破裂等。主要症状有发热、腹痛、白细胞升高及不同程度腹膜炎。应积极控制感染，择期手术探查。 【卵巢肿瘤的诊断】 卵巢深居盆腔，早期又无特异性症状，因此早期诊断困难。卵巢肿瘤的诊断常需要做以下辅助检查。 1. 影像学检查：B超是最常用的辅助检查；能显示肿瘤的部位、大小、形态、内部结构、与邻近器官的关系。经阴道彩色多普勒超声检查诊断准确性高，临床诊断符合率＞90%；CT、MRI、PET检查可显示肿块与其周围脏器的关系，对发现有无淋巴结转移、肝和肺转移均有较大帮助。良性肿瘤多呈均质性包块，囊壁薄、光滑；恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水。 2. 肿瘤标志物：CA125（上皮性卵巢癌）、AFP（内胚窦瘤）、HCG（原发性卵巢绒癌）、雌激素（颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤）、睾酮（睾丸母细胞瘤）升高对诊断及病情监测有价值。 3. 腹腔镜检查：能够了解患者盆、腹腔内病变的范围和程度。 4. 细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液找癌细胞对Ⅰ、Ⅱ期患者确定分期有意义，若有胸水抽取胸水检查确定有无胸腔转移。 【可能的护理诊断】 营养失调：低于机体需要量：与癌症化疗药物治疗反应等有关 预感性悲哀：与切除子宫卵巢有关 焦虑：与发现盆腔包块有关 【卵巢肿瘤鉴别诊断】 1. 卵巢良性肿瘤的鉴别诊断 (1)卵巢瘤样病变(ovarian tumor like condition)：为育龄期卵巢生理性增大。滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径<5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，3个月内多能消失，若持续存在或长大，应考虑为卵巢肿瘤。 (2)输卵管卵巢囊肿：为炎性囊块，常有不孕或盆腔感染史，有急性或亚急性盆腔炎病史，单侧或两侧附件区形成囊性块物，边界清或不清，活动受限，抗感染治疗后可缩小。鉴别困难者常须行剖腹探查或腹腔镜手术鉴别。 (3)子宫肌瘤：浆膜下肌瘤或肌瘤囊性变易与卵巢实质性肿瘤或囊肿相混淆。肌瘤常为多发性，与子宫相连，并伴月经异常如月经过多等症状，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。探针检查子宫大小及方向是有效的鉴别肿块与子宫关系的方法。 (4)妊娠子宫：妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，三合诊时宫体与宫颈似不相连，即Hegars征，易将柔软的宫体误认为卵巢肿瘤。但是妊娠妇女有停经史，若能详细询问病史，做HCG测定或超声检查即可鉴别。 (5)腹水：大量腹水应与巨大卵巢囊肿鉴别，腹水常有肝病、心脏病史，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性;B型超声检查见不规则液性暗区，其间有肠曲光团浮动，液平面随体位改变，无占位性病变。巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，移动性浊音阴性;下腹肿物边界清楚，B型超声检查见圆球形液性暗区，边界整齐光滑，液平面不随体位移动。 2．卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断 (1)子宫内膜异位症：异位症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则阴道流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B型超声检查、血清CA125等可辅助诊断，腹腔镜为诊断子宫内膜异位症的金标准。 (2)盆腔结缔组织炎：有流产或产褥感染病史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状肿物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解，肿物缩小。若治疗后症状、体征无改善，肿物反而增大，应考虑为卵巢恶性肿瘤。B型超声检查有助于鉴别。 (3)结核性腹膜炎：常合并腹水，盆、腹腔内粘连性肿物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清，B型超声检查、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时行剖腹探查确诊。 (4)生殖道以外的肿瘤：须与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，B型超声检查、钡剂灌肠、静脉肾盂造影等有助于鉴别。 (5)转移性卵巢肿瘤：与卵巢恶性肿瘤不易鉴别。若在附件区扪及双侧性、中等大、肾形、活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。若患者有消化道症状，有消化道癌、乳癌病史，诊断基本可成立。但是多数病例无原发性肿瘤病史。 3．卵巢恶性肿瘤与良性肿瘤的鉴别见下表。 　 【卵巢肿瘤的治疗方法】 1.良性肿瘤   一经确诊，应手术治疗。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧良性肿瘤应行患侧附件或卵巢切除术或卵巢肿瘤剔除术，保留对侧正常卵巢；即使双侧肿瘤，也应争取行卵巢肿瘤剔除术，以保留部分卵巢组织。绝经后期妇女应行全子宫及双侧附件切除术。术中除剖开肿瘤肉眼观察区分良、恶性外，必要时作冰冻切片组织学检查以确定手术范围。 2. 交界性肿瘤   （1）早期（Ⅰ期和Ⅱ期）：全子宫双附件切除术。年轻希望保留生育功能的Ⅰ期患者可行患侧附件切除术或卵巢肿瘤剔除术，术后不必加用放疗或化疗。 （2）晚期（Ⅲ期和Ⅳ期）：治疗方法同晚期卵巢癌。 3. 恶性肿瘤：治疗原则是手术为主，加用化疗、放疗的综合治疗。   （1）手术治疗：手术范围：Ⅰa、Ⅰb期应作全子宫及双侧附件切除术。Ⅰc期及其以上同时行大网膜切除术。肿瘤细胞减灭术是指对晚期（Ⅱ期及其以上）患者应尽量切除原发病灶及转移灶，使肿瘤残余灶直径≤1cm，必要时切除部分肠曲，行结肠造瘘、切除胆囊或脾等，现多主张同时常规行后腹膜淋巴结清扫术（包括腹主动脉旁及各组盆腔淋巴结）。符合下列条件的年轻患者可考虑保留对侧卵巢：①临床Ⅰa期，肿瘤分化好，②术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤；③术后有条件严密随访。 （2）化学药物治疗：为主要的辅助治疗。常用药物有： 铂类：顺铂和卡铂。 烷化剂：环磷酰胺、异环磷酰胺、塞替哌和美法仑等。 抗代谢类：氟尿嘧啶。 　  抗瘤抗生素类：放线菌素D、平阳霉素等。 抗肿瘤植物成分类：长春新碱、紫杉醇等。 　近年来多为联合应用，并以铂类药物为主药。腹腔内化疗不仅能控制腹水，又能使种植病灶缩小或消失。其优点在于药物可直接作用于肿瘤，局部浓度明显高于血浆浓度。副反应较全身用药为轻。主要是用于早期病例，腹水和小的腹腔内残余种植癌灶。 （3）放射治疗：为手术和化疗的辅助治疗。无性细胞瘤对放疗最敏感，颗粒细胞瘤中度敏感，上皮性癌也有一定敏感性。无性细胞瘤即使是晚期病例，仍能取得较好疗效。 【预期目标】 1．病人将用语言表达对丧失子宫附件的看法，并积极接受治疗过程。 2．病人将能说出影响营养摄取的原因，并列举应对措施。 3．病人将能描述自己的焦虑，并列举缓解焦虑的程度的方法。 【护理措施】 良性卵巢肿瘤发展较慢，小的良性肿瘤多无症状，中等大小的良性肿瘤可有腹胀及下腹不适感，巨大的肿瘤可产生压迫症状，良好的护理可以有效的减少患者的痛苦，卵巢肿瘤患者的护理措施主要有以下五项： 1．作好心理护理，树立患者及其家属共同战胜疾病的信心。 2. 根据不同治疗，提供相应日常护理 (1)手术病人按腹部手术病人护理常规护理。巨大肿瘤者，可先准备砂袋压腹部，以防术后腹压下降引起休克。 (2)需放腹水的病人准备好腹腔穿刺用物，协助医生完成操作。放腹水过程中，注意观察病人的反应、生命体征变化及腹水的性质。放腹水速度不宜过快，每次放腹水一般不超过3000ml。期间若出现不良反应，应及时医生，并协助处理。 (3)腹腔化疗的病人恶性卵巢肿瘤病人术后往往需要进行腹腔化疗。化疗前一般先抽腹水，然后将化疗药物稀释后注入腹腔。注入后，协助病人更换体位，让药物接触腹腔全部。化疗结束后，留置化疗药管者注意保持药管的固定及局部敷料的干燥，同时，观察并记录病人有何反应，若有异常，及时报告医生进行处理。 3.作好随访 (1)未手术者3-6个月随访1次，观察肿瘤大小的变化情况。 (2)良性肿瘤术后按一般腹部手术后1月常规进行复查。 (3)恶性肿瘤术后易于复发，应长期随访。术后第1年每月1次，术后第2年每3个月1次，术后3-5              年每3-6个月1次，以后可每1年1次。随访内容包括：临床症状、体征、全身及盆腔检查，肿瘤标志物测定，B超检查视病人情况，必要时做CT或MRI，对有分泌性激素的肿瘤，还应做雌激素、孕激素的测定。 4. 合理饮食及营养护理 疾病及化疗往往使病人营养失调，应鼓励病人进食营养素全面，富含蛋白和维生素的食物，必要时可静脉补充高营养液及成分输血等，保证治疗效果。 5.加强预防护理 日常生活中，尽可能避免高胆固醇饮食。30岁以上妇女每年进行1次妇科检查，若能同时进行B超检查、CA125等检测则更好；高危妇女宜口服避孕药预防；发现卵巢实性肿块直径≥5cm者，应及时手术；乳腺癌、胃肠道肿瘤病人治疗后应定期接受妇科检查，确定有无卵巢转移。 【预后】 预后与临床分期、组织学分类及分级、患者年龄及治疗方式等有关。以临床分期最重要，期别越早疗效越好。据文献报道Ⅰ期癌局限于包膜内，5年生存率达90％；若囊外有赘生物、腹腔冲洗液找到癌细胞则降至68％。低度恶性肿瘤疗效较恶性程度高者为佳，细胞分化良好者疗效较分化不良者好。对化疗药物敏感者，疗效较好。术后残余癌灶直径<2cm者，化疗效果较明显。老年患者免疫功能低，预后不如年轻患者。 【随访与监测】 卵巢癌易于复发，应长期予以随访和监测。 1. 随访时间 术后1年内，每月1次;术后第2年，每3月1次;术后第3 年，每6月1次;3年以上者，每年1次。   2. 监测内容 临床症状、体征、全身及盆腔检查。B型超声检查，必要时作CT或MRI检查。肿瘤标志物测定，如CAl25、AFP、HCG等。对可产生性激素的肿瘤检测雌激素、孕激素及雄激素。 【预防】 卵巢恶性肿瘤的病因尚不清楚，难以预防。但若能积极采取下述措施，会有所裨益。 1. 高危因素的预防 大力开展宣教，加强高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇食物。高危妇女宜用口服避孕药预防。 2. 开展普查普治 30岁以上妇女每年应行妇科检查，高危人群最好每半年检查一次，以排除卵巢肿瘤。若配合B型超声检测、CAl25及AFP检测等则更好。 3. 早期发现及处理 卵巢实性肿瘤或囊肿直径>5cm者，应及时手术切除。青春期前、绝经后或生育年龄口服避孕药的妇女，若发现卵巢肿大，应考虑为卵巢肿瘤。盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应及早行腹腔镜检查或剖腹探查。凡乳癌、胃肠癌等患者，治疗后应严密随访，定期作妇科检查。 【腹腔镜与传统开腹手术治疗卵巢肿瘤的护理比较】 1. 心理护理  腹腔镜手术是一种新的治疗方法，患者了解很少，患者顾虑手术的安全性、有效性，有焦虑、恐惧等心理。所以应向患者介绍腹腔镜手术的知识及与开腹手术的区别。宣传其优越性，介绍成功的病例及医生的技术，减轻患者的焦虑情绪。同时介绍手术过程、时间、麻醉方式，使患者做到心中有数，帮助其树立战胜疾病的信心。   2.  皮肤准备  腹腔镜手术与传统开腹手术术前备皮范围相同，但前者应注意脐部清洁彻底，防止术后打孔处切口感染。用消毒棉签、药皂彻底清洁污垢，清洗脐部动作轻柔，用力适当，以免擦伤脐部。    3. 饮食护理  术后8～24h内给患者进食，可促进患者肠功能恢复，缩短排气、排便时间，避免术后腹胀，有利于术后的营养补充及水电解质的平衡。腹腔镜术后肛门排气早，术后8～12h即可给患者常规饮食，而开腹手术患者大部分肛门排气时间均在术后34h以后，才可进半流质饮食，因此，腹腔镜手术较开腹手术更有利于患者早日康复。    4. 保留尿管的护理  传统开腹手术保留尿管常于术后第1天液体滴注完停止留置，需注意保持引流通畅，会阴清洁消毒，防止逆行感染，而腹腔镜组常于术日液体滴注完即可停止留置尿管，减少了患者的不适及护理工作量。    5. 早期下床活动  开腹手术一般术后24～38h下床活动，而腹腔镜组无需卧床，全麻清醒后6～8h即可下床，有效防止各种并发症，如肺部感染、深静脉血栓形成、肺不张等，更好地促进患者早日康复。    6. 术后伤口疼痛护理  传统开腹手术术后伤口疼痛常规应用镇痛泵或止痛剂。而腹腔镜组因腹部三打孔处切口小，在麻醉清醒后，部分患者仅有轻微的伤口疼痛，采用1～2种松弛技术，可不使用止痛剂。开腹手术术后大多数使用镇痛泵或止痛剂，而腹腔镜术后则很少人使用镇痛药。微创手术大大减轻了患者的痛苦，减少了护理工作量。 7. 并发症观察  两种手术方法均有术中出血、脏器损伤、切口感染等并发症。但腹腔镜手术尚有人工气腹并发症如:（1）皮下气肿:多发于胸腹部、会阴部。由于人工气腹的CO 2 残留于人体疏松组织所致，局部有握雪感、捻发音，残留CO 2 可引起背痛、肩痛和胸腹胀痛。（2）高碳酸血症:因CO 2 弥散入血而发生，出现呼吸浅慢，CO 2 分压升高，吸氧可改善并发症发生。    8. 舒适护理  舒适护理应贯穿在整个护理过程中，让患者身心处于最佳舒适状态，减少并发症，促进患者早日康复。腹腔镜组缩短了住院天数、术后输液天数、尿管留置时间，术后极少数人使用镇痛药。另外，腹腔镜手术切口小，损伤小，术后患者生活能完全自理，患者得到了最佳的舒适状态，提高了护理质量。    文档已经阅读完毕，请返回上一页！