浅议骨骺及骺板损伤的法医学鉴定

浅议骨骺及骺板损伤的法医学鉴定 【关键词】道路交通事故，伤残，评定 【中图分类号】13919(4;d922(14 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(2004)01—0065—02 《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》(gb18667—2002) 将四肢长骨一骺板以上线性或粉碎性骨折分别评定为x级、? 级伤残。对 此两条款存有两种认识，一种认为指关节内骨折，一 种认为系儿童的骨骺及骺板骨折。笔者认为以上两种认识均是 片面的，前者忽略了骺板的特有概念，将骺板与相当于骺板位混 淆，后者又人为缩小了评定的范围，将之局限于儿童。从法律角 度讲，儿童指未满14周岁的未成年人，此年龄界限与骺板的发 育过程不符。以下谈谈笔者对条款的粗浅看法和骨骺及骺板损 伤的法医学鉴定要点。 一 、骺板的发育过程 骨骺软骨板(骺板)是儿童期及青春期骨骺与干骺端之间的 软骨组织，具有纵向和横向骨骼生长的功能。随着骨骼的发育 成熟而与原始骨化中心融合，骨骼长度的增长是骺软骨板增殖 发育的结果。到青春期末(18,20岁)，骺软骨板的增殖减慢，最 终全部骨化。x线片上，表现为一条致密的线，称为骺线痕迹。 1 骺板损伤会导致儿童长管状骨骨骺与干骺端之间形成骨性连接 即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体缩短和(或)成角 畸形。 二、条款不符合临床对骨骺损伤的分型 条文所指损伤为骨骺和骺板的损伤，临床上骨骺和骺板损 伤一般没有线性和粉碎性骨折之分，而是将骨骺骺板损伤分为5 型(即salter分型法)。[]其中i型较常见于病理性损伤，?型、 ? 型预后较好，?型、v型预后较差。但各型并非单独存在，前4 型中也可能同时合并v型损伤，因此对每一型损伤的预后都不 能绝对化。此分型法在实践中得到广泛应用，后由ogden进一 步发展。但近年来许多人对salter分型在预后方面的价值提出 质疑。miznta分析1629例骨骺骨折，发现预后更依赖于损伤部 位(而非salter分型。rogers认为临床所遇到的骺板损伤，暴 力 ?66? 往往不是单一的，可同时存在剪力、压缩力和扭转力。因此，损 伤常波及骺板多层。下肢骨折因损伤剧烈，各型都易发生早闭。 peterson认为预后应包括损伤严重程度如骨折移位和粉碎程度、 患几年龄、骺板损伤多少及骨折类型等诸多方面综合考虑。因 此仅以骨折类型评估预后是不全面的。【2从条款制定的本义出 发，区分线性、粉碎性骨折是从骨骺、骺板损伤对生长发育的潜 2 在影响考虑的。考虑到salter分型及以上对预后的评价原则，笔 者以为将“骨骺及骺板损伤”、“骨骺及骺板严重损伤”分别评定 为x级、?级伤残更为妥当些。将i型、?型骺分离、骺移位列 为“骨骺及骺板损伤”，将?型、?型、v型及粉碎性骨折列为“骨 骺及骺板严重损伤”。 三、骨骺及骺板损伤的法医学鉴定要点 (一)对现行标准的把握 如上所述，尽管对现行标准在骨骺及骺板损伤的规定方面 存在一定的异议，但作为国家标准，条款有其确定性和执行力。 笔者以为，salter分型中i,?型属线性骨折，应评定为x级伤 残，v型或出现粉碎性骨折的可评定为九级伤残。同时应密切 观察预后，按损伤的严重程度提出可能的预后评价，给双方当事 人明确有关赔偿的权利、义务。在年龄问题上，不应只限为儿 童，笔者认为考虑到性别和不同部位骨骺闭合时间的差异，对骨 骺及骺板损伤不能人为作年龄限制，只要x线片显示长骨骺板 未完全闭合前出现骺板以上线性或粉碎性骨折的，均可适用条 款。对明显超出骨骺愈合年龄(>25岁，有桡骨远端骨骺 闭 合时间为20,25岁，_3]故以此年龄为上限)属病理性骨骺延迟 愈合的，则不能适用条款。 (二)正确诊断骨骺及骺板损伤 1(儿童的关节部位损伤应先考虑骨骺及骺板损伤。在骨骺 3 愈合以前，特别是儿童期，骨骺损伤颇为常见，据文献统计约占 儿童长骨骨折的6,,15,。出于力学原因，长骨干骨折的发生 率远较骨骺部位为高，而发生于关节部位的损伤则骨骺损伤远 比韧带损伤或关节脱位多见，这是因为儿童期骺软骨板的强度 远不及韧带和关节囊。研究证实，骺板的强度较肌腱韧带弱2, 5倍。⋯所以，儿童期关节部位损伤首先要考虑骨骺损伤的 可能 性，遇到类似关节扭伤时，还应警惕隐蔽的v型损伤。 2(x线、ct及mri对诊断骨骺及骺板损伤的作用。 [1][2]尽管骨 骺的软骨部分不显影，但骨骺损伤的诊断常依赖于x线片。在 x线片上，在损伤部位可作为诊断线索的影像有3部分:(1)以骨 化核为线索。每个骨化核尽管出现时间或数目上有变异，但其 位置却固定不变。因此，出现了脱离原位的骨化核就意味着损 伤性(或其他原因)骨骺移位。(2)以干骺端的骨折片为线索。 如 果看到干骺端的三角形骨片，则诊断更为明确，但还需鉴别是 属于?型的骨骺分离还是属于?型的骨骺骨折。在?型损伤 (骨骺分离)，干骺端的三角形骨片通常位于软组织存在的一侧， 该骨片连同整个骨骺向同侧移位，骨片与干骺端的关系是靠近 的。而在?型损伤中，其干骺端的三角形骨折片与干骺端的关 系是张开的、分离的。(3)以形成关节的骨端或邻近骨干的相互 4 法律与医学杂志2004年第11卷(第1期) 关系为线索。从该骨骺或骨折片与所属骨的关系、与形成关节 的相应骨骼的关系、该关节上下骨端的关系来判断。如见到肱 骨内髁干骺端的骨折片时就应该考虑它与肱骨下端的关系如 何，与尺骨上端的关系如何，以及肱骨下端与尺桡骨上端的关系 如何，从而判断是肱骨内髁骨骺骨折，还是肱骨下端全骺分离， 或者是肘关节脱位合并内髁骨折，抑或是肱骨髁间骨折。对疑 有骨骺损伤但无x线征象的患儿，有条件的应进行ct、mri检 查以明确诊断。ct三维重建图像能清楚显示骺板及骨骺损伤 情况。急性期末损伤的骺板在mri片的t2wi上与周围骨骺和 干骺端相比呈均匀高信号，软骨骨折显示为不规则线状低信号 改变，并可能与干骺端的骨折线相连。 3(注意与健侧摄片对比。骨骺及骺板损伤的诊断与鉴别诊 断中，必要时摄健侧片进行对比，有助于明确诊断并可防止误 诊。 (三)关于鉴定时限 骨骺部位损伤约有25,,33,可导致生长障碍，但有意义 的畸形只占5,,10,。由于骺板损伤所引起的畸形是在发育 过程中逐渐形成的，所以，要评价某一损伤的预后，至少观察两 年以上才能下结论。⋯实际评定中，因客观需要，鉴定结论 有时 不能等到两年后做出，为求客观公正，必须在鉴定书中提及预后 5 问题，以落实当事人的知情权。对鉴定时已发现有骨桥等早闭 征象的，应考虑继续治疗的费用问题。 (四)区分骺线与骨折线和排除其他致病因素 骺板在x线片不显影，表现为透亮带，易与骨折线相混淆， 法医学鉴定中已有过报告。[i5j骺线的不规则性有时也是误认为 骨折线的原因。大多数骺板在整个发育过程中的轮廓保持相 似，少数有大的改变，其中肱骨近端骺板从开始的横形变成具有 高度曲线的结构，股骨近端开始由一个近似横形变成倒l形，股 骨远端由横形变成双隆突状。【6另外，儿童干骺端有时可见平行 于骺板的密度增高的生长停止线，称为harris生长扰乱线，不能 误认为是骨折，全身性疾病、骨内病变，甚至全身麻醉、化疗之后 可以出现。[]骨折、感染、肿瘤、辐射等因素均会导致骺板的损 伤，鉴定中应排除其他致病原因后才可认定系外伤所致。 参考文献 [1]王亦璁(孟继懋，郭子恒主编(骨与关节损伤(第2版北京:人民卫生 出版社，1998(123,124，124，130 [2]詹新立，周江南(骺板损伤与治疗的新进展临床d,jc~科杂志，2003， 2(2):115 [3]张光鹏，伍家农，李瑞祥(桡骨下端骺线与骺软骨板的观测 6 [j](解剖学 杂志，2001，24(2):172 [4]张庆生，杜勇(骨折误诊漏诊的临床法医学研究(附56例分析)法律 与医学杂志，2001，8(1):7 [5]夏文涛(左肱骨骨骺线误诊为外伤后肱骨骨折1例法医学杂志， 2000，16(3):127 [6]吉士俊，潘")ill，王继孟主编(小儿骨科学(第1版(济南:山东科学技 术出版社，20005，11 (收稿:2003—08—19修回:2003—10—14) 7