武警医学院附属医院高级健康管理中心 《健康問卷 调 查 表》 填表日期

武警医学院附属医院高级健康管理中心 《健康問卷 调 查 》 填表日期 填表日期： 年 月 日 健检日期： 年 月 日 尊敬的客户您好！此问卷表是特别为您精心设计的，请您务必在来体检之前详实填写， 使之能真正成为医师为您『量身定制』健康检查项目及作为健康管理之重要依据。谢谢您的 配合！ 如有疑问，欢迎来电咨询。 姓 名： 性别：?男?女 年龄： 岁 生日： 年 月 日 身份证号： 血型： 身高： cm 体重： kg 联络住址： 邮 编： 联络电话： 移动电话： 传 真： E-mail： 最佳联络时间：? 上午 ? 下午 ? 晚上 时间：_________ 1. 您是否曾做过全面的健康检查： ?否 ?是； 您每 ?1年 ?2年 ?3年 ?3年以上做一次健康检查； 您上次健康检查的时间距今：?6个月内 ?12个月左右 ?1-2年 ?2-3年 ?3年以上 2. 婚姻：?未婚 ?已婚 ?离婚 ?鳏寡 ?分居 3. 教育程度：?初识 ?高中以下 ?大专 ?本科 ?硕博士 4. 职业：?企业主 ?专业人士 ? ?医护 ? ?会计师 ?设计师 ?工程师 ? 文娱体 ?商业 ?信息业 ?服务业 ?工业 ?农业 ?家庭主妇 ?学生 ?其它 5. 职务：?负责人 ?高阶主管 ?基层主管 ?职员 ?其它 1. 整体而言，您对自己的健康状况觉得： A. 身体感觉上：? 很满意 ? 满意 ? 尚可 ? 不太好 ? 很糟糕 B. 主观态度上：? 很重视 ? 还算关心 ? 不太在意 ? 无所谓 2. 您接受检查的目的是希望：(可多选) ? 早期发现疾病以利早期治疗 ? 找出身体不适的原因 ? 了解体质 ? 找出适合自己的保健方式 ? 例行常规健康检查 ? 保持青春延缓衰老 其它，请详述： __________________________________________________________________ 3. 您希望以何种方式来促进健康呢？(可多选) ? 改变生活型态 ? 改变饮食习惯 ? 营养辅助品 ? 药物 其它：___________________ 4. 您最希望解决的问题是（请依优先顺序）： A.____________________________ B.______________________ 1 C._______________________ D.____________________________ E.______________________ F._______________________ 1. 您是否曾被医师诊断出癌症？ ?无 ?有，具体疾病 2. 您是否曾被医师诊断出下列疾病？ ?无 ?有，具体疾病 ※ ?否 ?是； 最近一次月经日期是 年 月 日 3. 您是否曾经手术治疗（含激光/雷射开刀）？ ?否 ?是；手术部位： ，手术名称： ?手术距离现在时间：?3个月以内 ?3个月-1年 ?1-3年 ?3-5年 ?5年以上 4. 您是否有长期服用药物（如治疗失眠、高血压、糖尿病、止痛….）？?否 ?是，药物名称： ，治疗什么 服用多久：?3个月以内 ?3个月-1年 ?1-3年 ?3-5年 ?5年以上 5. 您是否有对什么药物或食物过敏？ ?否 ?是，药物名称： 食物名称： ___________________________________________________________________________ （家族健康谱）您有否家族遗传病史？?无 ?有，具体 （一）抽烟习惯 1. 您有抽烟的习惯吗？ ?否 ?已戒烟，戒烟多久？ 年；?有，烟龄 年，____天______包 2. 您是否常被动吸烟（二手烟）？ ?是 ?否 （二）喝酒习惯 1. 您有喝酒的习惯吗？ ?否 ?以前喝现在不喝 ?有，从 岁? 岁，共 年 2. 您最常喝什么酒？___________________________；喝酒的频率是：每周____天，一天_____次 3. 您平均每天喝： 瓶（600ml）/ 罐（350ml）/ 杯（汽水杯150ml）/ 杯（小酒杯30ml） （三）喝咖啡习惯 1. 是否有喝咖啡习惯？?否 ?以前有现在没有；?有（续答） 2. 您一周喝_____天？ 您一天喝几杯？（150ml／杯）?1杯 ?1-2杯 ?2-3杯 ?3杯以上 （四）运动习惯（非工作中的劳动） 1. 您是否有规律的一周至少三次，一次至少持续30分钟以上的运动习惯？ ?否，从来没有 ?否，一个月以前有，现在没有 ?是 2. 您运动的频率是每周：?没有 ?少于一次 ?1-2次?3-4次 ?5次以上 3. 您有运动习惯多久了？?没有 ?半年内 ?半年-1年内 ?1-3年 ?3年以上 4. 您一天累积的身体活动，如步行、中等费力的家务的时间是： ?10分钟以内 ?10-30分钟 ?30-60分钟 ?60分钟以上 2 （五）睡眠状况 1. 睡眠时间 小时；约 点睡， 点起床；起床后精神____________；有否白天 易瞌睡_______ 2. 睡眠品质：?佳 ?普通 ?不好；原因：?入睡困难 ?早醒 ?易惊醒、多梦，睡不沉； 维持多久 ; （六）工作状况 1．时间：上班时间 ，下班时间 ，共 小时 2. ?工作时间不固定 ?需轮值三班 ?工作忙、压力大 ?常加班 ?喜欢目前的工作 （七）服用健康食品习惯 1. 您是否有服用营养补充品？?否【跳答问题(八)】 ?有： 2. 服用多久时间了？?<半年 ?半年-1年 ?1-3年 ?3-5年 ?>5年 （八）大小便型态 1. 您的排便型态？ ?正常 ?便秘 ?腹泻；频率：_____天_____次；常伴腹痛？ ?否 ?是 2. 您的大便颜色？ ?黄色或棕色 ?绿色 ?白色 ?黑色 ?红色 3. 您夜间小便次数___次；白天有否：?排尿困难 ?淋漓不尽 ?频尿 ?尿失禁 ?泡沫尿；颜色:_____ （5-8题可多选） 1. 您是素食者吗？?是 ?否 2. 您有特殊的饮食禁忌吗？（如：回民） 3. 您一星期中至少有七次以上外食？?是 ?否 4. 您的饮食模式？ ?以鱼、肉为主 ?以蔬菜、水果为主 ?以减肥餐为主 5. 您每餐进食饱和度？?5分饱 ?7-8分饱 ?10分饱 ?非常饱 6. 您喜爱的烹调方式？?清蒸 ?水煮 ?炒 ?煎 ?凉拌 ?炸 ?碳烤 7. 您喜爱的口味？ ?清淡口味 ?咸味 ?辣味 ?甜味 ?酸味 8. 您较常吃的主食？ ?白米 ?糯米 ?五谷杂粮饭 ?面食 9. 您较常吃的肉类或海鲜是？?红肉（猪牛羊肉） ?白肉（鸡肉）、鱼 ?贝壳类 ?虾蟹类 10.您平均每天吃的蔬菜份量： 份 (一份疏菜＝一碗未煮过的蔬菜；＝半碗煮熟的蔬菜) 11.您平均每天吃的水果份量： 份(一份水果＝约一个拳头大小；香蕉、榴莲因含水量少， 所以香蕉半根、榴莲半个拳头为一份) 12.您有吃宵夜的习惯吗？?否 ?是，您都吃什么宵夜？ _______________________________________ 13.您每天喝白开水？ ?1000ml以下 ?1000～1500ml ?1500～2000ml ?2000～2500ml 14.您有喝饮料的习惯吗？?否 ?是，您都喝那些饮料？ _______________________________________ 15.您是否能接受营养师为您设计的菜单？?是 ?否 ?无 ?有，请略述： 3