[doc] 感觉刺激方式：临床试验和生理学方面

[doc] 感觉刺激方式：临床试验和生理学方面 感觉刺激方式:临床试验和生理学方面 垦堕-钧理医学与康复学分册2002年第22卷第2期 感觉刺激方式:临床试验和生理学方面 韩永珍编译谭维溢校 摘要本文以文献综述韵形式对常用于镇痛韵四种物理疗法进行研 究.有一些研究者报道 其效果较好,但总体看米研究方法不恰当,几乎没有证据明这四种 疗法有明显韵镇痛效果. 关键词疼痛经皮神经电刺激针刺超声激光 过去使用物理因子治疗疼痛一直是以经 验为根据.最近在疼痛及其感知的神经生理 学和调节机制方面的进展对其镇痛以及相关 残疾应用物理因子的康复提供了一个较明确 的理论基础.有时甚至优先考虑,作为一线 治疗的方法.物理康复强调使用物理疗法如 热,冷,电和手法治疗(包括按摩,松动术,推 拿和牵引).一般说来,采用物理方法镇痛 有助于急,慢性疼痛患者的充分松动和非手 术康复治疗. 本文研究的目的就是阐述最常采用的物 理疗法,即经皮神经电刺激( electricalnervestimulation,TENS),针刺,超 声和激光的科学根据. 1方法 对l975年8月1日,1999年l2月31 日的文献进行Medline光盘数据库检索,研 究所采用的文献仅包括随机化对照临床试验 且局限于英文文献. 2结果 21TENS有关TENS和疼痛的文献有40 篇,均采用随机对照试验,其中3l篇中采用 安慰对照(见表1). 我们还检索到7篇有关TENS的综述性 文章,并附有简短的结论(见表2). 这些综述性文献普遍得出的结论是:周 作者地址:230022台肥市安徽医科大学第一附 属医院理疗科 表1TENS的随机对照试验 疼痛第一作者日期 截肢痛Rnn.V KatzJ 背痛Deyo.RA HenT】aT】.E ,}n.S 心绞痛Be曲0n.M 颈椎痛Crot~mn.AC 分娩痛Kaphn.B Lee,EW VanderPlceg.J 慢性痛Aude.S Balleg~d,S 牙痛Meeehan.JG 0稿.N Modaresi.A 原发性痛经w.MY KaaD.B LD Lundebe唱,T Milmm.I 实验性痛c?,JA Foster,NE Johnson.M1 手部感染Qulnton.DN 献血性痛wsh,D 日JL痛Lund~berg.T 日JL筋膜炎Graff-Radford,sB KrugeT,LR 口面部痛Ekblorn.A Wl,r?NogaE 骨关节毙Lewis.B 术后痛Baylnalr.O Forster.EL hr目}?fr,A Mccal_叽MI Bonedetfi,F &n州.F Wr.RH 肩关节照相术Morgan.B 伤性痛d,GJ l988 1991幻肢 199t)慢性 1994急性 1997慢性 1997 1992 1998分娩 】990分娩中妁趾理 1996分娩的第一阶段 1976 1985胰腺受 1996口腔内洼射 1997牙齿制备 1996恢复性治疗 1990 l997 1989 1985 l994 】996迟发眭肌肉疼痛 l996 1991寒冷诱发 1987急性 1995诱发 1984 1989 1998功能失调 1985急性 1998肌性 l994藤关节 1991胸痛 1994 1989 1988急性 l997胸音5手术 l988腹股沟疝謦补 l991全膝关节成形术 1996 1987急性 ? 74 表2有关TENS的综述性文献第一作者,日期和结论 Carrol1D(1996) 评估了17篇随机对照试验中的15篇,发现TENs 治疗急性术后疼痛并不优于安慰剂”. Carm1],D(1997) “至于TENs对分娩期的镇痛作用,随机化对照试验 并未提供令人信服的证据”. Gadshy,JG(1997) .从获得的有限资料中得出统计学上有显着性的证 据TENs拍rENS至少在短期内能减轻慢性背部 疼痛患者的疼痛,改善运动范围”. KaplanB(1997) “在产科和妇科学方面.TENS能有效地减轻疼痛和 治疗原发性痛经. Long,DM(1991) “大量证据表明:周围神经系统电刺激在治疗许多疼 痛性疾病方面是一种有用的辅助治疗” Puett,DW(1994) “有美TENS的】睫机化对照资料较少”. Roneon,AI(1996) TENS研究方法学的缺陷是普遍存在的. 心绞痛 背痛 慢性痛 头下龋骨痛 上髁痛 实验性痛 纤维叭痛 膝关书瘸 头痛 子宫切除术 自发性翥乱 肌舫膜炎 骨关节蹙 分娩痛 柬后痛 Ballegaard,S Gall~cchi.G Le[ws~am.TR McDcxudd,AI Me1~lelsonG Thornas.M Cm’l~son.CP h.LE Molsberger,A List.T Han一.P Hakr.E BrockhaLLs.A Delv~e.C Chaqsterk~en.P Bai~har.W Hansen.PE Chfister~.PA 7.M MeMIllan.As Eks?n.SV G.AC eda,W ,rht璐,M Terror.K Wang.B 1990.I995 1981颈部和腰韶 1986慢性 I983慢性 1983慢性 1994慢性伤害性 I994 1997 1994网球肘 987.1992,1993 1987口腔手术 I990 1990热 1992- 1994 1995周期f生偏头痛 1985紧张 】993麻醉 】992 l997 】991 】975 1994双膝盖节 1991 1998 1997 国外医学一物理塔学与康复学分册2002年第22卷第2期 围神经系统电刺激治疗许多疼痛性疾病有 效,但有关TENS的可靠资料很少.研究的 结果是TENS能用于急性术后疼痛,心绞痛 和痛经,很明显,对TENS治疗肌肉与骨骼 疼痛方面未进行很好的研究(Robinson, 1996).有关TENS和疼痛方面的综述性文 献均未采用meta分析. 2.2针刺在西方国家,使用针刺治疗疼 痛逐渐增加.我们检索到29篇对照试验文 献,其中15篇赞成使用针刺治疗.在研究 中采用针刺治疗各种病因引起的急,慢性伤 害性疼痛,均获明显减轻疼痛的效果(见表 3). 有关针刺的综述性文献五篇(见表4), 均采用meta分析(见表5). 表4第一作者,日期和针刺镇痛 的综述性文献结论 Ernst,E(1997) “针刺治疗并不优于很针刺组”. Ernst,E(1998) “毫无疑问,针刺治疗的效果并没得到证实”. H,D(1996) “必须进行进一步台理的临床研究”. L饵w0nh,W《t997} “针刺应当采用台理设计进行更全面的研究”. Roared,P(1998) “针刺治疗颞颌关节捕有效”. 表5第一作者,日期和有关针朝的meta分析结论 Emst,E(1998a) “针刺治疗忧于各种对照组”. Enlst,E(19986) “针刺能减轻牙痛. Patd,M(1989) “大多数结果明显支持针卿治疗. tel”Rlet,G(1990) “较好研究的结果在很大程度上是矛盾的”. V0nk,j(1996) “没有证据表明针刺能减轻带状疱疹启神经痛”. 国外医学?物理医学与康复学分册2002年第22卷第2期 2.3超声据估计,美国物理治疗师每年 大约进行l500万次超声治疗.然而,尽管 使用颍繁,但有关疼痛效果方面的研究,仅 有7篇文献是采用随机对照试验,其中4篇 采用安慰对照.与安慰对照相比,超声无明 显镇痛效果(见表6). 表6超声的随机对照试验 检索有6篇综述性文献.所有文献均得 出同样结论:超声治疗疼痛无明显效果.文 献中对采用超声镇痛不予支持(见表7) 表7第一作者,日期和有关超声 的综述性文献结论 I~lint,G(1997) “超声的作用和优点还未敲充分证实”. Erost,E(1993) “由于未进行对照试验,目前不能对超声进行确切 的评估”. Falcol2er,j(1990) 文献无确定的结论. Fedorczyk,j(1997) “几乎没有科学证据支持超声具有镇痛作用”. Reltman,C(1995) “目前文献不支持超声治疗自发性背痛”. vanderHdjden,Gj(1997) 未证实超声治疗疼痛是有效的”. 有l篇采用meta分析(Gam,1995)的 文献结论是:超声治疗疼痛是建立在经验的 基础上,由于未采用设计良好的对照研究, 因而缺少强有力的证据. ? 75 2.4激光(低能量激光疗法,iowlevellaser therapy,LLI)在过去的十年期间, LLLT引起了人们很大的兴趣.检索有34 篇随机对照试验文献,其中27篇采用双盲 法.34篇中有26篇报道uLT治疗疼痛无 明显效果,6篇赞成使用激光治疗.在这6 篇文献的研究中,LLLT主要用于不明原因 的肌肉与骨骼疼痛(见表8). 在一个研究中(Th.i’sen,1992),安慰治 疗在减轻肌筋膜炎疼痛方面其效果明显优于 激光治疗. 有2篇采用meta分析(Gross,1996; Gmn,1993)的文献结论如下:有一些文献支 持反对使用激光疗法,LLLT对肌肉骨骼综 合征引起的疼痛无效 然而,在2篇膝关节疼痛方面的综述性 文献则证明激光有镇痛作用(见表9). 尽管在结果上有差异,但目前仍然赞同 Mulcahy(1995)做出的结论:u上T主要作 为一种安慰剂,而Krasheninnikoff(1994)进 一 步研究发现LLLT治疗肌肉与骨骼疼痛 无效 3讨论 本文通过Medline检索研究,对频繁使 用的感觉刺激疗法中采用随机对照临床试验 的文献进行分析,探讨其治疗的科学理论依 据高质量的研究比例较低.很显然,设计 良好的安慰对照研究的可能性和阴性结果之 间有相关性. 超声治疗以及IJI|IJ,r采用安慰对照研 究较易,真正对针刺治疗进行安慰对照研究 的文献目前还未见发表. 在研究超声和LLLT中,阴性结果可能 与良好的研究设计有关. 安慰作用在所有临床治疗中可能是最重 要的.为了研究感觉刺激治疗中的特殊治疗 效果,必须要很好地与安慰效果对照.另一 方面,假阴性结果的可能性(1I型错误)肯定 是存在的,必须进行大量试验. ? 76垦堕堂’塑里医学与康复学分毋2002年第22卷第2期 表8激光治疗的随机对照试验 表9第一作者,El期和LLLT的综述性文献结论 DePie.RA(1998) “除对膝关节疫病外,没有发现LLL1,有效的确切证 据” Puet,DW(1994) “单一的,设计良好的研究表明激光疗法能减轻膝部 骨关节炎疼痛”. 4结论 以随机对照临床试验的方式并且支持使 用物理疗法治疗疼痛的科学资料较少.目前 不主张采用超声和LL治疗疼痛,因为我 们对物理治疗师常采用的治疗方法缺乏恰当 的设计研究.将来我们对感觉刺激进行设计 研究时,不仅要考虑到疼痛的类型,而且还 要考虑到是否采用了合适的对照和理想的刺 激技术. (参考文献略) (收稿时间:2001.127;修回时间:2002.01.16)