肝郁脾虚证的临床研究

肝郁脾虚证的临床研究 分类号:R656.9 单位代码:10393 密 级:保密3年 学 号:021229 硕 士 学 位 论 文 (学士、硕士学位连续培养) 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征 肝郁脾虚证的临床研究 The clinical research of Tiaofei Shugan Jianpi treats irritable bowel syndrome(D-IBS) of Liver Stagnation and Spleen Deficiency Type Patient 学位类型: 临床医学专业学位 专业名称: 中医内科临床 研究生姓名: 王景秀 导师姓名和职称: 林 平 主任医师 2009年5月 中国?福州 学位论文原创性声明 本人郑重声明:所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下进行的研究工作及所取得的研究成果。据我所知，除文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得福建中医学院或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并表示谢意。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。 学位论文作者签名: 签字日期:20 年 月 日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解福建中医学院有关保留和使用学位论文的，即:研究生在校攻读学位期间论文工作的知识产权单位属福建中医学院。学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许学位论文被查阅和借阅。本人授权福建中医学院可以公布学位论文的全部或部分内容，并编入有关数据库进行检索，可以允许采用影印、缩印或其它复制手段保存、汇编学位论文。(保密的学位论文在解密后遵守此规定) 本学位论文属于(必须在以下相应方框内打“?”，否则按一律按“非保密论文”处理): 1、保密论文:?本学位论文属于保密，在 年解密后适用本授权书。 2、非保密论文:?本学位论文不属于保密范围，适用本授权书。 是否同意授权以下单位(必须在以下相应方框内打“?”，否则按一律按“同意授权”处理): 1、?同意授权 ?不同意授权 清华大学“中国学术期刊(光盘版)电子杂志社”将本人学位论文进行电子和网络出版，并编入CNKI系列数据库(《中国优秀博硕士学位论文全文数据库》和《中国知识资源总库》)。 2、?同意授权 ?不同意授权 中国科学技术信息研究所将本人学位论文收录到《中国学位论文全文数据库》，并进行信息服务，同时本人保留在其他媒体发表论文的权利。 本人签名: 签字日期:20 年 月 日 导师签名: 签字日期:20 年 月 日 目 录 中文摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 英文摘要„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 前言„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„5 正文 资料与方法 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„6 结果与分析„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„11 讨论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„15 结论„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„26 参考文献 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„27 致谢„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„ 31 附录 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„32 文献综述 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„35 作者简介 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„41 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 王景秀 中文摘要 目的:肠易激综合征在我国以腹泻型、肝郁脾虚证多见，本课题通过观测腹泻型肠易激综合征(IBS-D)肝郁脾虚证患者症状量表与焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)积分值变化，进一步探讨肝郁脾虚型IBS-D发病与心理因素的相关性，并客观评价导师调肺疏肝健脾法治疗肝郁脾虚型IBS-D的临床疗效，为IBS-D的治疗开拓新的思路和方法。 对象与方法:根据2006年罗马国际会议上达成的Rome? IBS-D诊断标准，并参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2003年于重庆推出的《肠易激综合征中西医结合诊治(草案)》，选择符合肝郁脾虚型IBS-D患者60例，随机分为试验组和对照组各30例。对照组予痛泻要方疏肝健脾止泻;试验组予痛泻要方的基础上加用调肺气之品。两组服法及疗程均一样，同时指导患者少量多餐，以清淡、软质饮食为主，并给予适当的病情解释，消除疑虑，但不做深层次的心理咨询和治疗。治疗前后分别对患者进行症状量表、SDS、SAS测评，并统计总积分，观察两组的治疗疗效，及患者腹痛、腹泻等症状与情绪变化的相关性、观察药物不良反应情况;治疗结束后一个月，通过对治疗有效的患者进行随访，了解腹痛、腹泻等病情复发情况。 结果:(1)两组治疗前病情具有可比性。治疗后，试验组各症状改善明显(p<0.01)，且对SDS、SAS有明显改善(p,0.05);对照组除“食欲不振”外各症状改善明显(p<0.01)，但对SDS、SAS无明显改善(p,0.05);试验组对“腹胀腹痛、胸胁胀痛、肠鸣矢气”的改善与对照组比较有显著差异(p<0.05)，两组对“大便泄泻、腹痛欲泄泄后痛减、善太息”症状的改善疗效相当，试验组对肝郁脾虚型IBS-D患者合并的心理异常缓解率较对照组高。试验组总疗效93.3%与对照组总疗效90.0%比较虽无显著差异(p,0.05)，但试验组愈显率较对照组优(p,0.05)，且复发率较对照组低(p,0.05);(2)60例肝郁脾虚型IBS-D患者中伴抑郁状态占31.7%，伴焦虑状态占16.7%，其中合并抑郁、焦虑状态者10名，经统计心理异常者达31.7%。(3)肝郁脾虚型IBS-D症状积分与SDS、SAS呈显著正相关(r =0.414,0.441、p,0.05);治疗好转后两组症状积分与SDS、SAS相关性均有所下降，以试验组更为明显，疗程结束后两组症状积分与SDS、SAS已无显著相关性(p,0.05);(4)治疗过程中试验组、对照组均未发现明显不良反应病例。 结论:(1)肝郁脾虚型IBS-D患者伴心理异常者比率较先前报导的IBS为高，可能与研究选取的IBS-D亚型及中医证型(肝郁脾虚型)有关。(2)肝郁脾虚型IBS-D患者发病及病情程度与心理因素存在高度相关性，中药调肺疏肝健脾法治疗(痛泻药方及加用调肺气之品)可显著影响两者的相关性。(3)痛泻药方及加用调肺气之品治疗肝郁脾虚型IBS-D无明显毒副作用和不良反应，且可显著改善肝郁脾虚型IBS-D患者的临床症状及其伴随的焦虑、郁抑状态。 1 关键词:腹泻型肠易激综合征，罗马III标准/诊断 肝郁脾虚型(中医证型)/诊断 焦虑自评量表(SAS)/焦虑状态诊断 抑郁自评量表(SDS)/抑郁状态诊断 调肺疏肝健脾法/药理学 2 The clinical research of tiaofei shugan jianpi treats irritable bowel syndrome(D-IBS) of Liver Stagnation and Spleen Deficiency Type Patient wangjingxiu Abstract Objectives: The diarrhea-predominant of irritable bowel syndrome ,and of the Liver Stagnation and Spleen Deficiency in our country is higher incidence.To observe the changing scores of symptom scale of irritable bowel syndrome(D-IBS) of Liver Stagnation and Spleen Deficiency Type Patient、self-rating depression scale(SDS)、self-rating anxiety scale (SAS) , probe into the relationship between IBS and psychological factor, then evaluate objectively the clinical curative effect of Tiaofei Shugan Jianpi which is my tutor’s experiential prescription of TCM, and futher open up the new train of thought and method for the treatment of the diarrhea-predominant of irritable bowel syndrome(D-IBS)。 Materials and Methods: To base on Rome? diagnostic standard that agreed in meeting Rome in 2006, and refer to《Irritable bowel syndrome in traditional Chinese and western medicine diagnosis and treatment program (Draft)》compassed by The light of China Institute of Traditional Chinese and Western Medicine Professional Committee of digestive diseases in 2003 in Chongqing launched.we choosed 60 patients with IBS-D(Gan-stagnation with Pi-deficiency type), who were divided into two groups at random. the control group received tongxie yaofang; the treated group received tongxie yaofang and plus pulmonary stretch of goods. The two groups and treatment regimens are the same.And given patients the relevant explain of state of an illness in order to eliminate the doubt，but didn’t give them mental consultation and treatment deeply. Then graded scores of symptom scale、SDS、SAS before and after the course, analysed the statistics, observed the clinical effects、the changs between the dyspeptic symptom and the psychological mental factors、ill-effects of the medicament and the rate of recrudescence four weeks after the treatment ended;and through one-month follow-up patients whose efficacy index,30%,after treatment to understand the situation of the disease relapse. Results: (1) Before therapy, the state of illness between two groups could be compared with each other, the symptom of treated groups alleviated obviously after treatment(p<0.01), and show excellent efficience for the scores of SDS and SAS;the symptom of control groups alleviated obviously except Shiyubuzhen after treatment(p<0.01),and it were not be amended obviously in SDS、SAS ;the therapeutic effects in “dabian xiexie、futongyuxie xiehoutongjiani、shantaixi”were similar，the treated group was superior in alleviating 3 abdominal pain 、xiongxie zhangtong、changmingshiqi(p<0.05);The effect of the treated group was 93.3%,and the control group was90.0%，but the treated group was superior in curable rate(p<0.05); and the relapse rate of the treated group was lower(p<0.05)(.2)Among the 60 patients with IBS-D, the rate with depression was 31.7%, that with anxiety was 16.7%, while 10 patients contained both depression and anxiety, the total psychological abnormity was 31.7% statistics show .(3)The symptomatic scores of dyspepsia were positively correlated to the leves of SDS、SAS(r=0.414,0.441，p<0.05);After therapy, the relationships between the scores in indigestive symptom and SDS、SAS were both declined in the two groups, especially for the control group;As the period of treatment ended, the relationships between them turned to insignificant(p>0.05); The relievable rate of psychological abnormality in the treated group was higher than the control group for the patients with IBS-D;(4)During the therapy, the two groups have no ill-effects appeared. Conclusions:(1)The rate of patients with IBS-D of Liver Stagnation and Spleen Deficiency Type Patient, psychological abnormity was higher than patients with IBS reported before, perhaps it has certain connection with the inferior type of IBS or TCM symptomatology (Gan-stagnation with Pi-deficiency type);(2)To patients with IBS-D (Gan-stagnation with Pi-deficiency type) the relationships between occurance of the diseases、the grade of illness and the psychological factors were explicit, while therapy could affect them evidently ;(3)Tiaofei Shugan Jianpi could remarkably improve the clinical efficacy of treatment and the corresponding incidental psychological abnormity . MeSH Term: Diarrhea-predominant of Irritable Bowel Syndrome /diag Gan-stagnation with Pi-deficiency type/ diag self-rating depression scale(SDS)/ depression diag self-rating anxiety scale (SAS) / anxiety diag Diarrhea-predominant of Irritable Bowel Syndrome tcd ther Tiaofei Shugan Jianpi /pharmcol 4 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 前 言 INTRODUCTION 肠易激综合征(IrritableBowelSyndrome，IBS)是临床上常见的一种功能性疾病，临床表现为排便习惯改变(腹泻或便秘)、粪质性状异常(稀便、粘液便或硬结便)、腹痛及腹胀等，此症状持续存在或间歇发作，但无器质性疾病(形态学、细菌学及生化代谢等异常)的证据。根据2006年新出的罗马?诊断标准，IBS可分为腹泻型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M)、未定型(IBS-U)，西方国家以便秘型为常见， [1]我国则以腹泻型多见。据罗马?标准，IBS须符合以下标准:在最近的3个月内每个月至少有3天具有反复发作的腹痛或腹部不适，并有下列症状中的2个或以上:?排便后症状改善，?排便频率的改变，?粪便性状的改变。且在诊断前6个月出现症状，最近3个月症状发作符合上述;IBS-D须同时符合分型中腹泄型的标准:稀便(糊状便)或水样便占大便量?25%，硬便或块状便占大便量<25%。 IBS-D的发病率高，但发病机制还未完全明确，一般认为与精神心理因素、肠道感染、内脏高敏性等相关，是起病与生理因素有关而症状的加重与精神心理因素有关的一种身心疾病，目前尚无理想的治疗方法。 根据临床表现，IBS-D属于祖国医学“腹痛、腹泻、肠郁、郁证”范畴。中医认为IBS-D的发生与饮食不节、外感时邪、情志失调、脾胃虚弱、命门火衰等有关，但以肝郁脾虚、气机失调为基本病机。在治疗上，辨证治疗仍是中医治疗IBS-D的主流，大多数学者多从肝、脾、肾入手来论治IBS-D，少数学者重视“心主神志”而从心论治IBS-D，而“肺主气”在论治IBS-D却被忽视。吾师在论治IBS-D时，在痛泻要方疏肝健脾止泻的基础上，重视调肺气以恢复全身气机的正常升降出入，临床中我们还观察到其对于诊断为肝郁脾虚型IBS-D的患者有极好的治疗效果，能显著改善患者腹痛、腹泻等不适。 本课题旨在通过对肝郁脾虚型IBS-D患者进行症状量表、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)的测评和统计分析，观察治疗前后症状量表、SDS、SAS积分值变化，客观评价导师调肺疏肝健脾法治疗肝郁脾虚型IBS-D的疗效，为临床治疗IBS-D开拓新的思路和方法;同时进一步证实肝郁脾虚型IBS-D的病情与心理因素的相关性。 5 福建中医学院硕士学位论文 资料与方法 MATERIALS AND METHODS 一、临床资料 (一)诊断标准: 1、西医诊断标准:参照2006年罗马国际会议上达成的Rome?诊断标准。 (1)肠易激综合征的诊断标准:在最近的3个月内每个月至少有3天具有反复发作的腹痛或腹部不适，并有下列症状中的2个或以上:?排便后症状改善，?排便频率的改变，?粪便性状的改变。在诊断前6个月出现症状，最近3个月症状发作符合上述。 腹泻型IBS诊断标准:稀便(糊状便)或水样便占大便量?25%，硬便或块状便占大便量<25%。其中“硬便或块状便”为Bristol分级1-2级，“稀便(糊状便)或水样便”为Bristol分级6-7级。(Bristol分级:1级:分散的硬块，似坚果;2级:腊肠状，但成块;3级: 级:似腊肠或蛇，光滑柔软;5级:软团，边缘清楚;6级:腊肠状，但表面有裂缝;4 绒状物，边缘不清，糊状便;7级:水样便，无固体成分，完全是液体。) (2)内镜、生化等理化检查排除了可解释上述症状的器质性病变(包括全身性疾病引起的慢性泄泻，如甲状腺功能亢进、糖尿病、肝硬化、胰腺癌)。 2、中医证候诊断标准:参考中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会2003年于重庆推出的《肠易激综合征中西医结合诊治方案(草案)》 肝郁脾虚证 主症:?腹痛即泻，泻后痛缓(常因恼怒或精神紧张而发作或加重);?少腹拘急;?胸胁胀满窜痛。 次症:?肠鸣矢气;?便下黏液;?情志抑郁，善太息;?急躁易怒;?纳呆腹胀。 舌脉:舌淡，脉弦或弦细 证型确定:具备主症2项加次症2项，或主症第1项加次症3项。 (二)纳入标准: (1)年龄18,65岁。 (2)符合上述IBS-D西医诊断标准及中医肝郁脾虚证诊断标准。 (3)患者腹痛、腹泻等症状近1周来经正常饮食、生活调理不能缓解。 (4)知情同意者。 (三)排除标准: (1)年龄在18岁以下或65岁以上。 (2)某些药物引起的慢性腹泻。 (3)在观察期间用了其他影响排便的药物。 (4)妊娠或哺乳期妇女，以及对本药过敏者。 (5)合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者。 (6)不符合纳入标准、未按规定用药、无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。 6 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 (四)病例来源: 纳入本课题研究的60例肝郁脾虚型IBS-D患者，均来源于2007年8月至2009年1月间就诊于福建省第二人民医院消化内科门诊部及住院部病人。 二、研究方法 (一)研究对象分组及一般资料: 将纳入本课题研究的60例肝郁脾虚型IBS-D患者按随即原则分为试验组和对照组各30例。其中:试验组30例中男10例、女20例，平均年龄40.63?9.43岁，平均病程1.78?0.63年;对照组30例中男12例、女18例，平均年龄41.83?8.81岁，平均病程1.88?0.61年。经统计分析，两组性别、年龄以及病程比较无显著性差异(p>0.05)，具有可比性。 (二)治疗方法: 对照组:予以痛泻要方疏肝健脾止泻(陈皮10g，炒白术15g，白芍15g，防风10g，柴胡9g，枳壳6g，厚朴10g，甘草3g)。 试验组:在痛泻要方疏肝健脾止泻的基础上加用调肺气之品(陈皮10g，炒白术15g，白芍15g，防风15g，柴胡9g，枳壳6g，厚朴10g，苏梗10g，桔梗6g，前胡6g，甘草3g)。 两组中药煎煮法:每剂加生姜3片、红枣8枚;煎药前先将中药饮片稍加压后再加入冷清水，以使清水淹没中药饮片2cm为宜，浸泡20分钟后，用文火煮药30分钟;倒出药汁，再加冷清水，使水超过药物表面为宜，再以文火箭煮30分钟;两次药汁合在一起，分两次服用。 两组服法及疗程:每周5剂，第1、2、5、6天，每天1剂，分两次温服，第3、4天两天共服1剂，每天服用1次，第7天停药;两组各以服药1周为1个疗程，4个疗程后再进行疗效统计;同时指导患者少量多餐，以清淡、软质饮食为主，忌食辛辣、酸性等刺激性食物，忌烟酒，并给予适当的病情解释，消除疑虑，但不做深层次的心理咨询和治疗。 (三)观察项目及观察方法: 1、观察项目 (1)一般项目:包括姓名、年龄、性别、病程、中医诊断与分型、西医诊断与分型、组别等。 (2)症状纪录: 通过问诊，了解肝郁脾虚型IBS-D患者大便次数、大便性质、腹痛、腹胀等症状及病情的轻、中、重，并进行量化评分统计。治疗前、治疗后当日各测评1次，测评结束后及时进行数据统计并制表;治疗结束后一个月，通过对治疗有效的患者进行随访，了解腹痛、腹泻等病情复发情况。(见附录附表1) (3)心理测评: 本课题采用临床上较为常用的两种心理自评量表，即Zung氏“焦虑自评量表(Self-rating depression scale，SAS)、抑郁自评量表(Self-rating anxiety scale，SDS)”， 7 福建中医学院硕士学位论文 此二量表在我国己被多个研究证实有较好的可信度，可较好的评估国人相应的心理情况。SAS、SDS为短程自评量表，能全面、准确、迅速地反映被试者焦虑和抑郁状态的有关症状及其严重程度和变化，操作方便，容易掌握，不受年龄、性别、经济状况等因素影响，应用范围颇广，适用于各种职业、文化阶层及年龄段的正常人或各类精神病人。 通过应用SDS、SAS对所有入选患者进行抑郁及焦虑状态心理测评，并向本课题 患者详细说明测评内容及注意事项，解除患者疑虑，治疗前、治疗后当日各测评1次，测评结束后及时进行数据统计并制表。(SDS、SAS表见附录附表2、附表3) (4)实验室检查项目: ? 血液分析 尿液分析 ? ? 大便常规+OB ? 空腹血糖 ? 甲状腺功能 ? 肝、肾功能 ? 肝、胆、胰、脾脏B超 ? 电子结肠镜及病理检查 (5)主要症状程度分级及评分:参照郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》肝郁脾虚型D-IBS症状分级量化标准。(见附录附表1) ?大便泄泻 “0”级(记0分):大便成形，Bristol分级4级; “1”级(记2分):大便不能成形，Bristol分级5级; “2”级(记4分):大便稀溏，Bristol分级6级; “3”级(记6分):大便如水样，Bristol分级7级。 ?腹胀腹痛 “0”级(记0分):无; “1”级(记2分):偶有轻微腹胀腹痛; “2”级(记4分):腹胀腹痛较重，但能忍受; “3”级(记6分):剧烈腹胀腹痛，不能忍受，需服药控制。 ?腹痛欲泄、泄后痛减 “0”级(记0分):无; “1”级(记2分):偶有发生; “2”级(记4分):经常发作，遇精神刺激加重; “3”级(记6分):每日发作。 ?胸胁胀痛 “0”级(记0分):无; “1”级(记2分):偶发生胸胁胀痛，半个小时内可自行缓解; “2”级(记4分):每天胸胁胀痛时间少于2个小时; 8 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 “3”级(记6分):呈持续胸胁胀痛，需服药控制。 ?肠鸣矢气 “0”级(记0分):无; “1”级(记1分):肠鸣矢气偶有发生; “2”级(记2分):肠鸣矢气发作较频(少于10次/日); “3”级(记3分):肠鸣矢气频作(多于10次/日)。 ?善太息 “0”级(记0分):无; “1”级(记1分):偶有太息; 精神刺激则太息发作(少于10次/日); “2”级(记2分): “3”级(记3分):太息频作(多于10次/日)。 ?食欲不振 “0”级(记0分):无; “1”级(记1分):食欲较差，食量减少低于1/3; “2”级(记2分):食欲不佳，食量减少1/3以上; “3”级(记3分):终日不欲进食，食量较病前减少1/2。 2、观察方法: 合格受试者服药期间，每周复诊1次;两组均以服药1周为1疗程，4个疗程后再进行疗效统计。治疗前和治疗后当日对患者进行临床症状量表以及SDS、SAS测评，并计算总积分。实验室检测项目，分别在治疗前及治疗结束时各检测一次，如有特殊情况及疑有不良反应时，应随时检测。 治疗期间除按规定用药外，均不得服用其它药物，若因某些特殊情况，不得不加服其它内服药或进行其它治疗的，必须在临床观察表中作详细记录(包括药名、剂量、用法等)。 3、不良反应观察 服药后出现不良反应症状，如头晕头痛、耳鸣、听力下降、心慌心悸、皮疹、皮肤瘙痒、呕吐、便血等必须如实记录症状程度、发生频率、持续时间等，并分析其原因。如症状严重应停药，同时采取相应处理措施，并如实记录。 (四)疗效判断标准 、IBS-D症状疗效评定标准:(参照郑筱萸主编的《中药新药临床研究指导原则》) 1 根据治疗前、后的主要症状积分计算疗效指数，其公式为:疗效指数(n),(治疗前症状积分,治疗后症状积分)/治疗前症状积分×100%。 (1)临床痊愈:主要症状基本消失，疗效指数?90%; (2)显效:主要症状明显减轻，疗效指数?60%,,90%; (3)有效:主要症状减轻，疗效指数?30%,,60%; (4)无效:主要症状无减轻，疗效指数,30%。 2、焦虑、抑郁状态缓解率标准: 9 福建中医学院硕士学位论文 SDS总粗分<41分或标准积分?50分为无伴抑郁状态; SAS总粗分<41分或标准积分?50分为无伴焦虑状态。 (五)统计方法 —采用SPSS13.0建立数据库，测定数据以均数?标准差(x?s)表示。计量资料采用 2t检验，计数资料采用χ检验，等级资料比较采用Radit检验，相关计量资料用简单相 关与回归法，治疗前后组内比较采用配对t检验。 10 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 结 果 一、疗效分析 1、两组IBS-D症状总疗效比较:见表1。 表1 两组症状总疗效比较 例(%) n 组 别 临床痊愈 显 效 有 效 无 效 愈显率 总有效率 ??30 76.7 试验组 7(23.3) 16(53.3) 5(16.7) 2( 6.7) 93.3 30 46.7 90.0 对照组 4(13.3) 10(33.3) 13(43.3) 3(10.0) ??注:与对照组比较p,0.05，p>0.05。 表1显示，试验组临床愈显率76.7%与对照组临床愈显率46.7%比较有显著差异 (p<0.05)，但两组的总有效率大致相当;经Radit检验，两组症状疗效比较无显著性差 异(p>0.05)。 2、两组IBS-D病情复发率比较:见表2。 表2 两组病情复发率比较 组 别 随访例数 复发例数 复发率 ?19 2 10.53% 试验组 16 9 56.25% 对照组 ?注:与对照组比较p,0.05。 表2显示，试验组复发率为10.53%，对照组复发率为56.25%，经统计学处理，P ,0.05，两组复发率有显著性差异，提示试验组的复发率较对照组低。 3、两组治疗前后各症状比较:见表3。 表3 两组治疗前后各症状比较 ?s , 试 验 组 对 照 组 症 状 治 疗 前 治 疗 后 治 疗 前 治 疗 后 ??3.80?1.08 1.00?1.44 4.00?1.15 0.93?1.00 大 便 泄 泻 ???3.73?1.12 0.73?0.96 4.00?1.21 1.33?0.94 腹 胀 腹 痛 ??4.33?1.04 2.20?1.40 4.00?1.23 2.67?1.19 腹痛欲泄泄后痛减 ???4.00?1.47 0.53?0.88 4.00?1.24 1.07?1.00 胸 胁 胀 痛 ???2.00?0.73 0.67?0.87 1.73?0.63 1.20?1.14 肠 鸣 矢 气 ??1.10?0.77 0.47?0.62 0.93?0.68 0.53?0.50 善 太 息 ? 0.50?0.50 0.23?0.42 0.43?0.50 0.33?0.47 食 欲 不 振 ??注:与同组治疗前比较p,0.01，治疗后与对照组比较p,0.05。 表3显示，两组治疗前病情具有可比性;治疗后，试验组各症状改善明显(p<0.01)， 11 福建中医学院硕士学位论文 对照组除“食欲不振”外各症状改善明显(p<0.01);试验组对“腹胀腹痛、胸胁胀痛、肠鸣矢气”的改善与对照组比较有显著差异(p<0.05)，两组对“大便泄泻、腹痛欲泄泄后痛减、善太息”症状的改善疗效相当。 4、两组症状积分、SAS、SDS治疗前后变化:见表4。 表4 两组症状总积分、SAS、SDS治疗前后变化 ?s , 项 目 组 别 治 疗 前 治 疗 后 治疗前后差值 ?19.13?5.47 5.83?5.92 13.30?4.22 试验组 症状总积分 ?19.23?5.32 8.07?5.60 11.20?3.93 对照组 ???37.97?5.53 34.00?4.20 4.37?5.53 试验组 S A S 38.40?7.26 36.83?4.10 1.90?9.27 对照组 ???37.90?8.15 33.67?6.57 4.20? 8.61 试验组 S D S 38.80?7.91 37.30?8.87 1.43?12.03 对照组 ??? 注:与同组治疗前比较p,0.01，治疗后与对照组比较p,0.05，与对照组比较p,0.01 表4显示，两组治疗前病情具可比性(p>0.05)，治疗后对照组仅症状积分改善明显(p<0.01)，而SDS、SAS则无明显改善(p>0.05);试验组则症状积分、SDS、SAS均有显著改善(p<0.01);故两组治疗后SDS、SAS比较有非常显著性差异(p<0.01)，治疗前后差值比较皆差异明显(p<0.05)。 二、肝郁脾虚型IBS-D与心理因素相关性分析 1、肝郁脾虚型IBS-D患者药物治疗前心理测评:见表5。 表5 60例肝郁脾虚型IBS-D患者治疗前心理测评 心 理 异 常 试验组(例) 对照组(例) 总例数(例) 比例(%) 10 9 19 31.7% 抑 郁 状 态 5 5 10 16.7% 焦 虑 状 态 5 5 10 16.7% 合并抑郁、焦虑状态 表5显示，60例肝郁脾虚型IBS-D患者中伴抑郁状态占31.7%，伴焦虑状态占16.7%，其中合并抑郁、焦虑状态者10名，经统计总心理异常者达31.7%。 2、两组治疗前症状积分与SDS、SAS的相关性分析:见散点图1,图4。 12 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 图1 试验组治疗前症状积分与SAS的相关性 图2 试验组治疗前症状积分与SDS的相关性 图3 对照组治疗前症状积分与SAS的相关性 图4 对照组治疗前症状积分与SDS的相关性 图2,图5散点图显示，两组症状积分与SAS、SDS有明显的相关趋势。经统计， 两组症状积分与SDS、SAS相关系数r =0.414,0.441、p,0.05，具有显著的正相关性。 3、两组治疗前后症状积分与SAS、SDS的相关分析:见表6。 表6 两组治疗前后症状积分与SDS、SAS的相关分析 治 疗 前 治 疗 后 组 别 项 目 相关系数r p值 相关系数r p值 症状积分,SDS 0.431 0.01 0.295 0.11 试验组 症状积分,SAS 0.419 0.02 0.276 0.14 症状积分,SDS 0.441 0.01 0.209 0.22 对照组 症状积分,SAS 0.414 0.02 0.244 0.27 表6显示，试验组治疗前症状积分与SDS、SAS显著正相关(p<0.05)，但治疗后 两者相关性下降，以对照组更为明显，疗程结束两者已无显著相关性(p>0.05)。 13 福建中医学院硕士学位论文 4、两组伴心理异常者药物治疗前后比较:见图5。 10 8 6 4 2 0试验组伴抑郁试验组伴焦虑对照组伴抑郁对照组伴焦虑 10595治疗前 4375治疗后 图6 两组伴心理异常者治疗前后比较(柱形图) 图6显示，经治疗后，试验组抑郁、焦虑状态缓解率较高，而对照组无明显缓解。 三、安全性观察 试验组与对照组在治疗过程中均未发现明显不良反应病例。两组全部病例治疗前后 血、尿、粪三大常规、肝功能、肾功能等检查均在正常范围。 14 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 讨 论 DISCUSSION 一、祖国医学对腹泻型肠易激综合征(IBS-D)的认识 腹泻型肠易激综合征(IBS-D)是一种发病率较高的肠功能紊乱性疾病，其特征是 [2]肠道功能的易激惹性，表现为腹痛、腹泻等，同时缺乏形态学和生化学改变标志。祖国医学无肠易激综合征之病名，根据症状、体征，IBS-D属于《中医病证治法术语》中“肠郁”，散见于中医学“腹痛”、“腹泻”、“郁证”等范畴。《医方考》说:“泻责之脾，痛责之肝;肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。”《素问?举痛论》记载:“怒则气逆，甚则呕血及飧泻。”《灵枢?邪气脏腑病形》:“大腑痛者，腹中切痛而鸣灌濯，冬日重感于寒，即泄，当脐而痛，不能久立。” 1、病因、病机 1.1 脾虚健运失常 《内经》对泄泻病机已有论述，如《素问?阴阳应象大论》曰:“清气在下，则生飧泄”;《杂病源流犀烛?泄泻源流》云:“泄泻，脾病也，脾受湿而不能渗泄，致伤阑门元气，不能分别水谷，并入大肠则成泄。”可见脾虚是导致IBS-D发生的主要病机。尽管肝郁是发病的一个重要因素，但脾之强弱是决定机体是否发病的一个重要因素，即脾强则不受木侮。 IBS-D患者多有过急性胃肠炎病史，另患者生活紧张、过度劳累、思虑过度等，均可导致脾血暗耗，脾胃损伤，运化失司，水谷精微不能吸收反而湿滞肠中，发生泄泻。正如《景岳全书》云:“饮食失节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反湿，谷反滞，精化之气不能输化，乃至污浊下降而泻利作矣。”同时，在脾胃损伤的情况下，一旦为外界环境所扰，情志所伤，肝失条达，则肝脾同病，导致疾病的发生。正如张景岳所说:“凡遇怒气便做泄泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾两脏病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。使脾气本强，即有肝邪，未必能人，今即易伤，则脾气非强可知矣……”。 1.2 肝郁气机不畅 IBS-D的一个重要特点是其致病和诱发均与情志因素关系密切，即肝郁是IBS-D发病的一个重要因素。“肝为起病之源，脾为传病之所”，虽人的情志活动由心神所主，但却与肝之疏泄密切相关。肝与恼怒情绪变化关系最为密切，因肝为将军之官，不受遏郁，主疏泄气机，易为情志所伤。忧思恼怒、谋虑不遂、焦虑紧张等情志失调，每使肝气郁结，肝失疏泄。一旦肝木有病，则气机拂郁，脾运化受制。正如叶桂所云:“肝病必犯土，是侮其所胜也，克脾则腹胀，便或溏或不爽。”因此，抑郁恼怒或精神紧张等因素，使肝气郁滞，肝失疏泄，气机不畅，横逆乘犯脾土，脾胃受制，运化升陷失常发为泄泻;或木郁不达，风木冲击而贼脾土，气机不畅，而见腹痛。正如《景岳全书?泄泻》篇所云:“凡遇怒气便做泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随促而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。”另外，肝脾两脏与人的精神活动又是 15 福建中医学院硕士学位论文 密切相关，如《灵枢?本神》云“肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精，不精则不正”，“脾，愁忧不解则伤意，意伤则闷乱”。当人的精神活动变化异常剧烈时，就会引起全身气机升降出入失常，从而导致内脏功能紊乱，作用于胃肠道就可能产生IBS-D的一系列症状。如明代医家刘纯所说:“五志所过，非药可治者，五胜为宜。”又如叶桂所云:“善怒多思之体，情志每不畅达，怒则气结于肝，思则气并于脾，一染杂症，则气之升降失度，必加于呕恶、胸痞、胁胀、烦怨。”《素问?举痛论》记载:“怒则气逆，甚则呕血及飧泻。”《医方考》说:“泻责之脾，痛责之肝;肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻。” 1.3 其他 “肠腑失司，气化失常”在本病发病中有着重要地位。肠腑气机不畅，不通则痛，而发腹痛。小肠主受盛化物和泌别清浊，若受盛失司，则小肠排出食糜加快，则为泄泻;化物无权，则粪便中常见不消化食物，甚至完谷不化;泌别清浊失职，则大便泄泻，小便减少。大肠主津、传化糟粕。若传导太快，津液来不及吸收，粪便势必稀薄而引起腹泻。 此外，因肾为先天之本，脾为后天之本，命门之火温煦脾阳，又赖后天精气滋养。脾虚久泻则下元失滋、命门火衰，肾虚则火不暖土，可致脾运不健、中阳亏虚，病久则脾肾阳虚。临床中以年老久病、长期慢性泄泻者多见。 由上可知，IBS-D的发生主要是由于感受外邪、饮食所伤、脾胃虚弱、命门火衰等导致脾胃虚弱，而在此基础上患者又出现过度思虑、紧张劳累、精神因素刺激，或平素性情抑郁等情况，导致脾虚肝郁、肝脾不和、气机不畅，而致脾失健运、肠腑传导失常、气机升降失调、清浊不分而发病。 2、治疗概况 [3][4]中医治疗IBS-D的方法有辨证治疗、中药专方专药治疗、针灸按摩疗法、中西 [5][6]医结合治疗及音乐、心理疗法等多种，但目前辨证治疗是中医治疗IBS-D的主流。大多数学者从肝、脾、肾三脏出发，辨证为“肝郁脾虚证、脾气虚弱证、脾肾阳虚证”，多投予“痛泻要方、四逆散、柴胡疏肝散、参苓白术散、四神丸、附子理中丸”等。如范[7][8][9]氏、蒋氏认为本病以脾胃虚弱为本，故分别用缓急汤、芍药汤从脾论治;黄氏认为本病虽表现在脾、胃、肠，实病在肝，主张从肝论治，多用疏肝解郁法(四逆散、柴胡硫肝散)，抑肝缓急法(痛泻要方、芍药甘草场)，滋肝养阴法(滋水清肝饮合增液汤)， [10]暖肝温阳法(暖肝煎和四神丸);陈氏将本病分三型即肝旺乘脾(痛泻要方加减)、脾胃虚弱型(参苓白术散加减)、肠道津亏型(芍药甘草汤合增液汤加减)。随着“心胃相关”理论的提出，有些学者强调情志因素在IBS-D发病中的重要作用而主张从心论治， [11]如周氏认为“肝郁脾虚、心神不宁、心胃不和”是IBS-D的主要病机，予调心安神和胃法治之并收到良好效果，他认为心主神志(精神心理因素)的功能与胃肠(消化系统)主受纳、腐熟、运化水谷、分清泌浊等功能相互联系、相互影响。因气机郁滞不畅贯穿IBS-D的整个病程，又有“肺主一身之气，肺失宣肃则一身之气皆滞”、“治气者，皆当治肺”等，故治疗时当重视肺气的宣肃功能，但收搜维普上近10年的文献，舒展肺气在 16 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 [12]论治IBS-D中却不被重视，仅见张氏一人在论治IBS-D时着眼于肺，重视“解表化气、调和气血;宣肺理气，疏和肠胃;益气补肺，祛风固卫”，并取得了良好的疗效。此外 [13]尚有学者如刘氏认为五脏之虚是本病的病理基础，其规律往往先是一脏病变，久则导致多脏同病，如在轻症或早期，常见脾、肾、肺单脏气虚，或肝气郁，或脾阴虚，或肾阴虚肠燥，或心气阴虚等证候;及至活跃期，则肝脾不调、脾肺气虚、脾肾阳虚、心肾两虚等多脏证候便联合出现;而缓解期更常见脾、肺、肾等多脏气虚，并兼肝气郁滞等证，治疗时当随证治之。 3、调肺疏肝健脾法对肝郁脾虚型IBS-D的作用 [14]有国内学者对成都地区136例IBS-D患者进行临床中医证型统计，得出肝脾不和型占总收集病例的38.2%、脾虚气亏型占总收集病例的30.2%。可见肝郁、脾虚型IBS-D患者的发生率比较高。再结合IBS-D的病因、病机，可见“健脾疏肝止泻”是治疗肝郁脾虚型IBS-D的主要治则，且被众多学者所认可，其作用不再赘述，而调理肺气不仅在疏肝理气、健脾等方面起重要作用，还可调畅肠腑气机、祛湿止泻及舒畅情志，具述如下: 3.1 调肺可辅佐健脾、疏肝、调畅全身气机 3.1.1 “脾宜生则健，胃宜降则和”，而脾胃的升降与肺的宣发肃降息息相关:脾之经脉还循胃口，上膈属肺，肺之清肃与胃同主于降，肺之宣发与脾同主于升，肺之宣肃有协调脾胃升降之功。故调肺理气机，可促进“脾主运化、胃主受纳”的正常功能。 3.1.2 肝、肺两脏经络相连，肝肺是气机调畅之径。《灵柩?经脉篇》曰，肝经之循行，“其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”肺位居高，为五脏六腑之华盖，其气肃降，才能使清气达于全身各脏腑组织器官;肝体阴而用阳，其气以升发为主，五脏六腑之气血皆藉肝胆之气以升之。肝升肺降即左升右降维持着人体气机升降出入的正常运行。《类经治裁?卷之三》指出:“凡上升之气，自肝而出，肝木性升散，不受遏郁”。周学海曰:“世谓脾胃为升发之本，非也。脾者，升发所由之径;肝者，升降发始之根也。”肝气升发由“左”而上，肺气肃降由“右”而下，这种由经脉相联系的升与降相互制约、相互协调构成了人体气机升降之径。若肝气郁结，失其疏泄升发之职能，就会影响肺气之肃降;反之，肺之清肃失职则不能抑制肝气升发太过，即所谓“金不能平木”。《金匮要略?脏腑经络先后病脉证第一》曰:“肝被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛。”《医学真传》曰:“盖金能制风，金能平木，制风平木，即所以伐肝也 。故疏肝理气调畅气机时，勿忘舒展肺气，使全身气机升降出入正常。 3.1.3 肺主一身之气，气机升降受其治节。《素问?五脏生成篇》曰“诸气者，皆属于肺”，说明人身之气均为肺所主。肺居膈上，其位最高，为五脏六腑之华盖，主一身之气，气机升降受其治节。“肺主气”主要体现在肺的宣发、肃降功能，肺气的肃降调节气机升降出入运动，对全身气机调畅起重要作用，若肺失宣肃则一身之气皆滞。《血证论》云:“肺之气主行制节，以其居高，清肃下行，天道下际而光明，故五脏六腑皆润利而气不亢，莫不受其制节者。”《医学实在易》说:“气通于肺，凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣”，都指出了肺在气机升降中所起的重要作用。由于肺气的升降出入带动着全身的升降出入，故肺气的宣发肃降与周身气机的调畅关系密切。《素问?至真要大论》 17 福建中医学院硕士学位论文 云:“诸气愤郁，皆属于肺。”《王氏医案》曰:“肝气上逆则诸气皆逆，治节不行则一身之气皆滞。”喻昌《医门法律》概括曰“肺气清肃，则周身之气莫不服从而顺利。”因此，宣泄肺气，伸其治节，是调升降、运枢机的一个重要方面。 3.2 肺与大肠相表里，理肺气可调肠腑气机 IBS-D的病位在肠，肺与大肠相表里，《灵枢?本输》言:“肺合大肠，大肠者，传导之府。”根据经络学说中的阴经阳经相配理论，手太阴肺经属肺络大肠，手阳明大肠经属大肠络肺，这种互为表里的经络在生理上密切联系，病理上相互影响，治疗时相互为用。喻嘉言言:“至若秋月伤肺者，伤肺之燥也，与秋伤于燥，冬生咳嗽同是一病。但在肺则咳嗽，在大肠则飧泄，所谓肺移热于大肠，久为肠辟也。但使肺热不传于大肠(则飧泄自止。惟务止泄，以燥益燥者多矣”。唐宗海《医经精义?脏腑之官》中云:“小肠中物至此，精汁尽化，变为糟粕而出，其所以能出之故，则大肠为之传导，《医经精义?脏腑之言》中“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”故理大便必须调肺气也。肺气以清肃下降为顺，王孟英云:“肺金清肃不和，升降之机亦窒。”若肺气郁而宣肃失常，脏病及腑，肠腑气机失调，大肠传导失司，则或便秘或泄泻;又肺为水之上源，脾之运化水液的作用，有赖于肺气宣发肃降功能的协调，肺失宣降，水液运行失常，水聚肠道而泄泻。《素问?阴阳应象大论》曰“湿胜则濡泄”。IBS-D患者乃见肠腑气机不畅、传导失常的泄泻症状，故可治肺理气机以恢复肠之正常传导功能。 3.3 肺在志为悲，调肺可以畅情志 人的情志活动由心神所主，心神在情志活动中处于主导和统摄地位。《素问?灵兰秘典论》云:“心者，君主之官也……主不明则十二官危”。张景岳言:“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”。“情志之郁，总由乎心”。可见情志失调与心神不宁有关，而心肺同居上焦，肺又为心之辅，“忧发于心而肺应之”，所以宁心安神调情志时亦当治肺。 另情志失调亦由肝主疏泄所调节，《灵枢?经脉》曰“足厥阴肝经其支者，复从肝，别贯膈，上注肺”，可见肝肺二脏关系密切;《素问?刺禁论》曰:“肝生于左，肺藏于右”，人身之气机应乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，二者升降协调从而保证气机的运行通畅;故调理肺气可辅以疏肝解郁，调畅情志。 情志失调主要表现为焦虑抑郁易悲忧、兴趣丧失，而悲忧在五脏的归属上由肺所主。《素问?阴阳应象大论》说肺“在志为忧”，《宣明五气》篇则说“精气并于肺则悲”，而《玉机真藏论》论及情绪影响病变时也说“悲则肺气乘矣”，都说明悲忧为肺之本志。因肺的功能在人体是“行营卫阴阳”，起到荣养脏腑的作用，而这也恰是情绪变化的基础之一。正常情况下，心喜肝怒太过，肺自然以悲忧制之;若焦虑郁抑悲忧易生则可损伤肺中精气，使肺的宣降运动失调，气行不利，气失宣畅，进而导致肺气耗伤，肺气虚则“行营卫阴阳”能力不足或受抑制，就会表现出悲哀、焦虑等低落情绪。如《灵枢?本神》“忧愁者，气闭塞而不行。”在历代医案中亦不乏从肺论治悲忧之疾者，如《续名医类案》载:朱氏郁郁神识不清，胸满谵语，上不得人，下不得出，此因郁所伤，肺气不降所致，但通其肺气。用紫菀宣太阴以清气化;干葛透阳明以散火郁;枳、桔散胸中之结;杏仁、 18 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 苏子导肺中之痰。一剂而脉转神清。另叶桂治一案，患者情怀郁悒，五志热蒸，痰聚阻气，脘中窄隘不舒，胀及背部。此上焦清阳欲结，即治肺以展气化。药用鲜枇杷叶、杏仁、瓜蒌皮、郁金、半夏、茯苓、姜汁。此二则均是直接从肺人手治疗悲忧之验案，临床中我们可通过治肺以缓解焦虑抑郁状态而减少IBS-D的发病。 3.4 其它: 肺为娇脏:肺为清虚之体，且居高位，为诸脏之华盖，百脉之所朝，外合皮毛，开窍于鼻，与外界直接相通:六淫外邪侵犯人体，不论是从口鼻而入，还是侵犯皮毛，皆易于犯肺而致病。他脏之寒热病变，亦常波及于肺，以其不耐寒热，易于受邪。正所谓的“肺位最高，邪必先伤”。《内经》云“邪之所凑，其气必虚”。人身之气，冲和为贵，不论外感内伤，气先损之，故肺气常易郁愤，雍塞。所以在治病时，要时时不忘调肺，以保持肺气清肃，行使正常的生理功能。 综上，立足于IBS-D的病机在于肝郁脾虚、气机不畅，主要诱因是情志失调，根据“肺主气、肺主治节及肺与大肠相表里、肺在志为悲”等理论，在疏肝健脾止泻的基础上，重视调肺、舒展肺气以调畅气机将是未来治疗IBS-D方向。 二、现代医学对腹泻型肠易激综合征(IBS-D)的认识 1、腹泻型肠易激综合征的罗马?诊断标准 IBS的特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变，在2006年罗马委员会推出了IBS的 Rome?诊断标准，具体内容为 :在最近的3个月内每个月至少有3天具有反复发作的腹痛或腹部不适，并有下列症状中的2个或以上:?排便后症状改善，?排便频率的改变，?粪便性状的改变。在诊断前6个月出现症状，最近3个月症状发作符合上述。 其中腹泻型IBS(IBS-D)又需符合以下诊断标准:稀便(糊状便)或水样便占大便量?25%，硬便或块状便占大便量<25%。 其中，硬便或块状便为Bristo1分级1-2级，稀便(糊状便)或水样便为Bristo1分级6-7级。(Bristo1分级:1级:分散的硬块，似坚果;2级:腊肠状，但成块;3级:腊肠状，但表面有裂缝;4级:似腊肠或蛇，光滑柔软;5级:软团，边缘清楚;6级:绒状物，边缘不清，糊状便;7级:水样便，无固体成分，完全是液体。) 2、病因、病机 IBS-D的病因复杂，发病机制至今还未完全明了，一般认为IBS-D病理生理学基础主要是精神心理因素、胃肠动力学异常、内脏感觉异常、肠道感染与菌群失调、神经内分泌因素等，但应用这些机制均难以全面解释IBS-D的发病过程。最新观点认为，IBS-D是多种发病机制综合作用的结果，其中心理、情绪、社会及环境因素在致病过程中起着极为重要的作用，并直接受中枢神经、内分泌和免疫系统的制约，是起病与生理因素有关而症状的加重与精神心理因素有关的一种身心疾病。 2.1 IBS-D与精神、心理因素及脑-肠轴、脑-肠互动 [15]国外流行病学显示:在就诊的IBS患者中，有50,90%存在广泛性焦虑障碍、严重抑郁障碍、社交恐怖症、躯体化障碍等精神障碍，80%以上的症状加重与精神因素有 [16]明显关系。李定国等研究分析，发现压抑焦虑烦躁情绪、内向性格在IBS组中发生频 19 福建中医学院硕士学位论文 [17]率明显高于非IBS组(p均<0.05)。华建平等研究显示:28.57%的IBS患者存在抑郁状态。可见IBS与情志因素既有高相关性，而随着现代科学的发展，医学模式已经从生物 [18]模式转变为生物-心理-社会模式，开始了IBS-D“脑-肠轴”、“脑-肠互动”的研究新思路。人们也普遍认识到IBS-D是一种感觉、动力紊乱所致的肠功能性疾病，其中精神心理因素和胃肠运动功能障碍、内脏高敏感性是最重要的病理生理特征。 胃肠道是机体内唯一由中枢神经、肠神经、自主神经系统共同支配的器官，既有感觉功能，也有运动功能，故有人称之为“情绪的反应器”。当人出现情绪异常、精神心理障碍时，能引发经脑-肠轴的神经免疫和神经内分泌反应，使消化道出现明显的功能异常，从而导致出现IBS相应症状。王伟岸等发现恶性刺激可明显提高IBS患者的内脏敏 [19]感性，而分散注意力则有相反的结果。另外研究也表明情志因素与肠道运动有一定关系，精神刺激对IBS比正常人更能引起肠动力紊乱;应激、焦虑直接引起大脑前皮层、 [1]边缘系统的激活，从而影响内脏疼痛的传导过程，导致对内脏感觉的敏感。从心理学认知-行为理论角度看，IBS患者对外界信号的感知与健康人不同，反应差别也很大。国外研究人员对比了IBS患者和正常人暴露于日常语言中带情感色彩的词汇时直肠壁的压力变化，发现暴露于带有愤怒、悲伤色彩的词汇时，直肠壁的压力变化明显强于正 [20]常人群。Henningsen等研究发现IBS患者比健康对照组更易焦虑，其焦虑和抑郁症 [21][22]状较健康对照组的发生率高。周惠清等对我国福建省4826例青少年IBS流行病学进行Logistic回归分析提示:包括心情压抑、纳差、胃肠感染等11种因素为最可能的危险因素，其中有焦虑性情绪障碍倾向者占22.53%，且发病率随年龄增长而上升。大量的调查表明，IBS-D患者多有焦虑、抑郁及性格异常等状况，提示精神心理因素在IBS-D发病中有重要意义。 2.2 IBS-D与胃肠动力紊乱 [23-24]IBS-D患者胃肠动力改变以结肠动力紊乱为主要表现，可伴有食管、胃、小肠 [23]以及直肠肛门功能紊乱，可在全胃肠道出现症状，甚至引起胆囊、膀胱动力异常。肠 [23]道动力异常主要表现在病人不仅出现腹痛，而且有明显的胀气感。国外报道出现胀气 [25-26]感很可能是由于结肠动力异常，无法排出肠内发酵产生的气体所致。因此，IBS-D [27]可以看作是一种全消化道的运动功能障碍性疾病。 2.3 IBS-D与内脏感觉异常 肠道高敏感性是IBS-D发病的重要原因。IBS-D患者除表现有腹泻外，还常表现有腹痛或腹部不适感，这些疼痛或不适仅用肠道运动异常难以完全解释。大量研究普遍观察到IBS-D患者对胃肠道充盈扩张、肠肌收缩等生理现象极为敏感，较易感到腹痛，即痛阈降低，甚至对正常状态下的肠蠕动亦较常人更易感觉到。有学者报道，IBS患者结肠 [28]及直肠对腔内气囊扩张的耐受性明显降低，并发现94%的IBS患者对结肠扩张的疼痛 [29][30]感阈值降低，疼痛强度增加。但内脏高敏感性机制尚不清楚肠道是如何致敏的，董 [31]文珠等发现IBS患者引起排便感觉的内容量及疼痛感值均明显低于正常人，且IBS患者 [32]末端回肠、近端结肠粘膜固有层内肥大细胞较对照组明显增多，与O’Sullivan等的研究结果相似。研究还发现，IBS患者回盲部肥大细胞增多，提示肥大细胞在IBS肠运动功 20 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 [33]能紊乱和内脏感觉异常中可能具有重要作用。推测活化肥大细胞释放起储存的生物活 [34]性介质，并启动新介质合成是IBS症状发作的重要因素。有学者认为，在IBS发病中很可能是患者肠道先被致敏，然后才出现功能障碍，致敏因素包括食物过敏和肠道感染等[35]，理论上食物在进入消化道后应被消化分解至氨基酸、甘油和单糖水平，这样才能完全转化为能量供人体所需。但事实并非如此，许多食物包括我们最常使用的某些事物，因为缺乏相应的酶而无法被人体完全消化，以多肽或其它形成进人肠道，在那里被机体作为外来物质识别，从而导致了免疫反应的发生，产生食物特殊性IgG或IgE抗体。IgG或IgE抗体与事物分子结合形成棉衣复合物，可能使肠道肥大细胞致敏，数目增多和功能活跃，可释放大量的生物活性介质(如组胺，5-羟色胺，血小板活化因子，前列腺素， [36]白三烯以及细胞因子等)，他们均是痛觉感受性分子，可直接作用于邻近的痛觉感受性神经纤维，并通过一些神经肽的释放，间接改变初级传人神经元的感觉阈值，可能与内脏敏感性有关，可提示IBS部分发病机制。 2.4 IBS-D与感染因素 1997年，Neal等对544例急性胃肠炎患者进行了观察，报道感染后 6个月肠功能紊乱的发生率为25%，致病细菌主要为弯曲菌(64.1,)和沙门菌(30.5,)，首次提出 [37]了感染后IBS(Dostinfective IBS，PI-IBS)的概念。Giacometti等发现IBS患者人群酵母菌感染率较多，单位重量粪便内细菌数量为对照组的5倍以上，提示人群酵母菌感染 [38]与IBS可能有关。王利华等对66例IBS患者进行观察，曾患过痢疾/肠炎者有24例，病 [39]程长者危险度增高。除流行病学证据外，学者们发现PI-IBS患者结肠肥大细胞、巨噬 [40]细胞、T淋巴细胞数量增加及IL-1 mRNA表达增加，从而为感染提供了免疫学证据。北京协和医院的观察显示，IBS患者肠粘膜内肥大细胞的数量较正常人和非IBS患者明显 [41]增多，且活化分数与IBS患者的症状成正相关(r=0.862，p<0.01)。肥大细胞可释放具有生物活性的组胺、5羟色胺等物质，这些物质与IBS患者的症状有关，表明肠道感染最可能是通过进一步启动肠道免疫机制引起IBS的发病。可见感染因素在IBS形成机制中扮演了重要的角色。 2.5 IBS-D与饮食因素 IBS-D患者可能对某种或多种食物不耐受，进食后可诱发或加重其症状。因此在IBS-D患者中，通过调整饮食来控制症状却是十分普遍的。Bassotti推测饮食因素引起IBS-D可能的原因是由于食物作为抗原刺激后，激活免疫系统导致肠道粘膜肥大细胞活 [42]化，随后释放介质如5-HT，引起肠道运动及感觉紊乱，最终产生IBS症状。 3、IBS-D的治疗 至今IBS-D的治疗未取得实质性进展，目前仍无公认的疗效确切的治疗方案，临床中主要以对症处理为主，虽然有一定的疗效，但长期使用副作用较多，因而限制了其广泛运用。 三、调肺疏肝健脾法的组成成份、方解及现代药理机制 1、调肺疏肝健脾法的立方依据 近年来，随着现代科学的发展，医学模式已经从生物模式转变为生物-心理-社会模 21 福建中医学院硕士学位论文 式，其中生物、心理、社会三因素既独立又相互促进，而这正体现了中医学的本质所在。中医学强调从内外环境两方面综合考察疾病，其证型建立在广泛的生理病理学基础上，并有系统的理论基础。根据IBS-D的临床特点，结合各位医家的临床阐述和导师的诊疗经验，我们认为IBS-D的发生主要是由于感受外邪、饮食所伤、命门火衰等导致脾胃虚弱，而在此基础上患者又出现过度思虑、紧张劳累、精神因素刺激，或平素性情抑郁等情况，导致脾虚肝郁气滞、肝脾不和，而致脾失健运、肠腑传导失常、气机升降失调、清浊不分而发病。其关键在肝郁、脾虚，是以脾虚为本，肝郁为标，又根据“肺主气、肺主治节及肺与大肠相表里、肺在志为悲”等理论，因此，对肝郁脾虚型IBS-D的治疗，主张在疏肝健脾止泻的基础上，重视调理肺气、舒畅气机。临床中我们还观察到其对于诊断为肝郁脾虚型IBS-D的患者有极好的治疗效果，不仅能显著改善患者腹痛、腹泻等不适，而且能改善患者的焦虑、抑郁状态。调肺疏肝健脾法方药以痛泻要方为底方化裁，以法制方，选用药物考虑到疏肝、健脾及调肺气之品，如疏肝之柴胡、健脾之白术、调肺之前胡、桔梗，故能收到一定的临床疗效。 2、调肺疏肝健脾法的方药分析及现代药理分析 多年来，许多学者探索应用中医药来治疗IBS，取得较为满意的疗效，这其中有不少研究是围绕痛泻要方展开的，是以痛泻要方为基本方加减而成。大量临床研究表明[43-44][45]，以痛泻要方为基本方配合随证加减治疗腹泻型IBS，疗效较为满意。如王世荣将152例腹泻型1BS患者随机分为两组，治疗组78例用痛泻要方加味:炒白术30g、炒白芍20g、炒陈皮20g、防风20g、柴胡l0g、茯苓l5g、炙甘草6g。每日1剂，水煎取汁分2次口服。对照组74例用易蒙停2mg，每日3次口服;谷维素40mg，每日3次口服。2组均以2周为1疗程，2个疗程后总有效率治疗组为92.3% ，对照组为79.7%，两组比较有显著 [46-52]性差异(p<0.05)。临床、实验研究亦表明:痛泻要方对于IBS-D具有广泛的药理活性，其对5-HT、SP、MC含量均有显著影响，能提高容量阈值、减少腹壁肌肉收缩次数，对小肠推进亢进、肠道运动及腹泻有拮抗抑制作用。可见痛泻要方能够通过对几种神经递质及肥大细胞的调节影响肠道运动从而治疗IBS，对于痛泻要方治疗IBS的临床应用具有一定的指导意义。 传统痛泻要方为治疗肝脾不和“痛泻”的典型方剂，原方由炒白术、炒白芍、炒陈皮、防风四味药物组成。方中炒白术补气健脾，燥湿利水;炒白芍养血柔肝，缓急止痛;陈皮理气醒脾，和中化湿;防风助白芍以散肝舒脾，助白术以胜湿止泻。诸药合用，共奏补脾柔肝、除湿止泻之功，主治肝脾不和之“痛泻”，证见“肠鸣泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，舌苔薄白，脉两关不调，或弦或缓”，此表现与IBS-D的表现十分相似。而本课题研究调肺疏肝健脾法是以痛泻要方为底方，加用舒展肺气之品，如桔梗、前胡。具体药用如下:陈皮10g，炒白术15g，白芍15g，防风15g，柴胡9g，枳壳6g，厚朴10g，苏梗10g，桔梗6g，前胡6g，甘草3g。 本方中重用白术、柴胡、苏梗为君药。白术苦甘性温，归脾、胃经，功能补气健脾、燥湿利水，《本草汇言》中称其:“乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药，脾虚不健， [53]术能补之;胃虚不纳，术能助之”。现代药理研究证明:白术具有解痉作用、增强免 22 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 疫的作用;白术煎剂有明显促进小鼠胃排空及小肠推进功能的作用，且对兔离体肠管活动的试验中发现可通过植物神经双向调节肠管活动。柴胡性苦、辛，微寒，归肝、胆经，既可条达肝气，疏肝解郁，又可升举脾胃清阳之气，与白术相配，共奏疏肝健脾之效。现代药理研究证明:柴胡皂甙具有明显的抗炎作用、抗溃疡、免疫调节作用及镇静、安 [54][55]定、镇痛等广泛的中枢抑制作用，对醋酸所致小鼠的疼痛也有显著的拮抗作用。 [56]苏梗辛、温，归肺、脾经，功具发表、散寒、理气、和营、安胎。现代药理研究证明:苏梗具有镇痛、镇静、抗炎、抗过敏、抗菌、抗病毒作用。 白芍、枳壳共为臣药。白芍苦、酸、甘，微寒，归肝、脾经，功能柔肝缓急止痛，《汤液本草》中曾有“腹中虚痛，脾经也，非芍药不能除”，与白术相配，调和肝脾，是抑木扶土，于土中泻木;与柴胡相配，又可防柴胡之劫肝阴。柴胡性苦、辛，微寒，归肝、胆经，既可条达肝气，疏肝解郁，又可升举脾胃清阳之气，与白术相配，共奏疏肝 [57]健脾之效。现代药理研究证明:白芍具有解痉作用，能抑制在体兔肠平滑肌的收缩活动，而且与甘草合用效果更为显著;白芍煎剂有明显镇痛作用，白芍水煎剂灌胃能显著抑制小鼠醋酸扭体反应;白芍煎剂体外对志贺氏痢疾杆菌、葡萄球菌、绿脓杆菌均有抑制作用;白芍还有调节睡眠、调节免疫功能及抑制应激反应损害的作用，从而在D-IBS防治的各个环节中都能发挥作用。 枳壳:苦、辛，微寒，归脾、胃、大肠经，功能行气宽中除胀。现代药理研究证明[58]:枳壳对胃肠平滑肌呈双相调节作用，既兴奋胃肠，使其蠕动增强，松驰肠管，拮抗乙酰胆碱，又有降低胃肠平滑肌张力和解痉作用，所以临床中对胃肠痉挛所致的腹痛、泄泻等，中药汤剂中加入枳壳，可加强胃肠功能的调整与恢复，适用于D-IBS的治疗。 陈皮为佐药。陈皮苦、辛、温，归脾、肺经，功能理气燥湿，醒脾和胃，尚能行气止痛，善治脾胃气滞之脘腹胀痛，嗳气吞酸，恶心呕吐，腹泻。《名医别录》:“主脾不 [59]能消谷，气冲胸中，吐逆霍乱，止泻。”现代药理研究证明:陈皮的抑制肠运动的效应主要通过胆碱能受体、5-HT受体介导或对平滑肌直接作用;陈皮还有抗炎、抗菌作用。 防风兼俱佐使之用。防风辛、甘、温，归膀胱、肝、脾经，具有升散之性，与术、芍相伍，辛能散肝郁，香能舒脾气，且有胜湿以助止泻之功，又为脾经引经之药，李东垣曾谓防风“若补脾胃，非此引用不能行”，故兼俱佐使之用。本药疏肝和脾，善治肝郁 [60]疼痛及肝脾不和之腹胀吐泻。现代药理研究证明:防风中有效成分防风脱糖素可显著抑制试验动物胃内排空及肠道输送机能;防风煎剂可明显抑制兔离体平滑肌收缩幅度，具有解痉作用;并有抑菌、抗炎、抗溃疡、增强免疫作用。 厚朴为佐药。厚朴苦、辛、温，归脾、胃、肺、大肠经，功能燥湿消痰、下气除满， [61]为消除账满要药，能厚胃肠。现代药理研究证明厚朴具有抗菌、抗病毒、抗溃疡、抗痉挛、抗炎、镇痛、对中枢神经抑制等作用，并具有毒性。 前胡、桔梗为共佐药，两药一升一降共调全身气机之升降出入。前胡苦、辛、微寒，归肺经，功能降气化痰、疏散风热、善调气机。《药义明辨》:“其功先在散结，结散则气下。”桔梗苦、辛、平，归肺经，功能宣肺、祛痰、利咽、排脓，可开宣肺气而调理 23 福建中医学院硕士学位论文 [62]二便。现代药理研究证明:前胡的甲醇总提起物能抑制炎症初期血管通透性，对溃疡有明显的抑制作用，还有解痉作用;此外还能延长巴比妥钠的睡眠时间，具有镇静作用。 [63]有报道前胡粉口服治疗慢性肠炎有较好疗效。桔梗有镇咳作用，有增强抗炎和免疫作用，其抗炎强度与阿斯匹林相似;水提物能增强巨噬细胞的吞噬功能，增强中性白细胞的杀菌力，提高溶菌酶活性;对应激性溃疡有预防作用;桔梗粗皂苷有镇静、镇痛、解热作用，能松弛平滑肌。但桔梗皂苷对胃肠黏膜有刺激作用，剂量过大时可引起轻度恶心、甚至呕吐，故临床用药一定要掌握好剂量。 甘草用为使药。甘草甘、平，归心、肺、脾胃经。功能益气补中、清热解毒、祛痰止咳、缓急止痛、调和药性。在此加入甘草配合芍药起酸甘化阴，缓急止痛，有效治疗腹部挛急疼痛，兼取《伤寒论》芍药甘草汤缓急和中之意，《医学心悟》曾称芍药甘草 [64]汤“止腹痛如神”，且取其调和诸药之功。现代药理研究证明:甘草的主要成份甘草素、异甘草素对动物离体肠管有抑制作用，并能解除乙酰胆碱、氧化钡和组织胺所致的肠痉挛;甘草还有抗炎抗菌和增强免疫功能。 调肺疏肝健脾法(痛泻要方及加用调理肺气之品)，全方用药精当，配伍合理，调畅全身气机，可以补脾助运而止泻，疏肝理气而止痛，解郁宁心而安神，使脾健肝和，痛泻自止。根据方中单味药的现代药理研究，我们有理由推测该方可能具有以下药理作用:(1)促进和抑制胃肠运动的双向调节胃肠功能的作用;(2)解除胃肠道痉挛的作用;(3)抑菌、抗炎作用;(4)免疫调节作用;(5)镇静、安定、镇痛等中枢抑制作用;(6)调节植物神经功能;(7)抑制应激反应的损害;(8)抗溃疡作用。五脏并治的多成分是其多环节、多层次、多靶点综合药理学作用的基础。 四、本试验临床观察结论及治疗疗效评述 1、肝郁脾虚型IBS-D心理异常者较临床报道的IBS为高，其可能与IBS该亚型及中医证型(肝郁脾虚证)有关。 本临床研究中60例肝郁脾虚型IBS-D患者经SDS、SAS评定，伴抑郁状态占31.7%，伴焦虑状态占16.7%，其中合并抑郁、焦虑状态者10名，经统计心理异常者达31.7%， [30]较周氏等统计的IBS为高，可能与研究选取的腹泻型IBS及中医证型(肝郁脾虚型)有关。但我们也认识到由于研究随机选取的病例数偏少，不排除由于试验机遇引起的偶然性偏差所致，故宜在今后研究中扩大临床样本数并密切随访，争取循证医学支持。 2、肝郁脾虚型IBS-D患者发病及病情程度与心理异常密切相关 经统计，两组肝郁脾虚型IBS-D患者治疗前症状积分与SDS相关系数r =0.414,0.441，p值均,0.05，提示症状积分与SDS、SAS呈显著正相关，肝郁脾虚型IBS-D患者发病及病情程度与心理异常密切相关，与国内先前研究结果大致相当。本研究进一步证实了肝郁脾虚型IBS-D与心理异常呈显著正相关，但其机理如何，如何有效的治疗肝郁脾虚型IBS-D等都有待于今后进一步的临床研究。 3、调肺疏肝健脾法治疗(痛泻药方及加用调肺气之品)可通过调畅全身气机、舒畅情志、健脾理气以缓解肝郁脾虚型IBS-D症状，并提高临床治疗疗效。 在肝郁脾虚型IBS-D临床症状疗效的比较上:两组治疗前病情具有可比性;治疗后， 24 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 试验组各症状改善明显(p<0.01)，对照组除“食欲不振”外各症状改善明显(p<0.01);试验组对“腹胀腹痛、胸胁胀痛、肠鸣矢气”的改善与对照组比较有显著差异(p<0.05)，两组对“大便泄泻、腹痛欲泄泄后痛减、善太息”症状的改善疗效相当;试验组总疗效93.3%与对照组总疗效90.0%比较虽无显著差异(p,0.05)，但试验组愈显率较对照组 0.05)，且复发率较对照组低(p,0.05)。“通则畅、通则不痛”，以上说明了调优(p, 肺疏肝健脾法治疗(痛泻药方及加用调肺气之品)可通过调畅全身气机、舒畅情志、健脾理气达到全身调节的综合作用，并提高临床治疗疗效的目的。 4、调肺疏肝健脾法治疗(痛泻药方及加用调肺气之品)能明显改善肝郁脾虚型IBS-D所伴有的抑郁、焦虑状态等。 两组治疗前病情比较无显著性差异、具有可比性，治疗后症状改善明显(p,0.01)，但治疗后对照组症状积分显著下降(p,0.01)，而SDS、SAS则无明显改善(p,0.05);试验组对症状积分、SDS、SAS的改善均获良效。另试验组对IBS-D患者合并的心理异常缓解率较对照组高。可见运用中药调肺疏肝健脾法治疗(痛泻药方及加用调肺气之品)能明显改善肝郁脾虚型IBS-D患者所伴有的抑郁、焦虑状态等。 5、中药治疗可影响肝郁脾虚型IBS-D患者临床症状与心理异常的相关性。 两组治疗前症状积分与SDS、SAS显著正相关(p,0.05)，但治疗好转后相关性下降，以对照组更为明显，疗程结束两者已无显著相关性(p,0.05)，说明中药调肺疏肝健脾法治疗(痛泻药方及加用调肺气之品)可影响两者的相关性。 五、本试验安全性观察 试验组与对照组在治疗过程中均未发现明显不良反应病例。两组全部病例治疗前后血、尿、粪三大常规、肝功能、肾功能等检查均在正常范围。 25 福建中医学院硕士学位论文 结 论 CONCLUSION 1、肝郁脾虚型IBS-D患者心理异常者达31.7%，较先前已报导的IBS为高，可能与研究选取的IBS亚型(IBS-D)及中医证型(肝郁脾虚型)相关，不排除由于样本量及试验机遇引起的偶然性偏差所引起，故宜在今后研究中扩大临床样本数并密切随访，争取循证医学支持。 2、肝郁脾虚型IBS-D患者发病及病情程度与心理因素存在高度相关性，中药调肺疏肝健脾法治疗(痛泻药方及加用调肺气之品)可显著影响两者的相关性。 、中药调肺疏肝健脾法(陈皮10g，炒白术15g，白芍15g，防风15g，柴胡9g，3 枳壳6g，厚朴10g，苏梗10g，桔梗6g，前胡6g，甘草3g)治疗肝郁脾虚型IBS-D无明显毒副作用和不良反应，且可显著改善肝郁脾虚型IBS-D患者的临床症状及其伴随的焦虑、郁抑状态。 26 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 参考文献 REFERENCES [1] 熊理守，陈曼湖，陈惠新，等.广东省社区人群肠易激综合征的流行病学研究.中华医学杂志2004， 84:278,281. 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无 不能忍受，需服 腹 痛 胀腹痛 重，但能忍受 药控制 症 腹痛欲经常发作，遇 泄、泄 无 偶有发生 精神刺激加每日发作 后痛减 重 偶发生胸胁每天胸胁胀胸 胁 胀痛，半个小呈持续胸胁胀无 痛时间少于2 胀 痛 时内可自行痛，需服药控制 个小时 缓解 肠鸣矢气发肠鸣矢气频作肠 鸣 肠鸣矢气偶 无 作较频(少于(多于10次/ 矢 气 有发生 次 10次/日) 日) 精神刺激则太息频作(多于 善太息 无 偶有太息 太息发作(少 10次/日) 症 于10次/日) 食欲较差，食食欲不佳，食终日不欲进食，食 欲 无 量减少低于量减少1/3以食量较病前减 不 振 1/3 上 少1/2 总计 n= 治疗一个月后随访:无复发, ,, 有复发, , 32 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 附表二: Self-rating depression scale,SDS, 姓名: 性别: 年龄: ?初诊或?复查,date, 没有或绝大部序小部分相当多工作人评定项目 很少时分或全号 时间 时间 员评定 间 部时间 ? 1 2 3 4 ? ? ? ? 1 我觉得闷闷不乐,情绪低沉 ?1 2 3 4 ? ? ? ? 2 我觉得一天之中早晨最好 1 2 3 4 ? ? ? ? 3 我一阵阵哭出来或觉得想哭 1 2 3 4 ? ? ? ? 4 我晚上睡眠不好 ?1 2 3 4 ? ? ? ? 5 我吃得跟平时一样多 ?1 2 3 4 ? ? ? ? 6 我与异性密切接触时和以往一样愉快 1 2 3 4 ? ? ? ? 7 我觉得我的体重在下降 1 2 3 4 ? ? ? ? 8 我有便秘的烦恼 1 2 3 4 ? ? ? ? 9 我心跳比平时快 1 2 3 4 ? ? ? ? 10 我无缘无故地感到疲乏 ?1 2 3 4 ? ? ? ? 11 我的头脑和平时一样清楚 ?1 2 3 4 ? ? ? ? 12 我觉得经常做的事情并没有困难 1 2 3 4 ? ? ? ? 13 我觉得不安而平静不下来 ?1 2 3 4 ? ? ? ? 14 我对未来抱有希望 1 2 3 4 ? ? ? ? 15 我比平常容易生气激动 ?1 2 3 4 ? ? ? ? 16 我觉得作出决定是容易的 ?1 2 3 4 ? ? ? ? 17 我觉得自己是个有用的人,有人需要我 ?1 2 3 4 ? ? ? ? 18 我的生活过得很有意思 1 2 3 4 ? ? ? ? 19 我认为如果我死了别人会生活得更好些 ?1 2 3 4 ? ? ? ? 20 常感兴趣的事我仍然照样感兴趣 ?正向评分题,依次评为粗分1、2、3、4;反向评分题(序号中有者)，依次评为粗分4、3、2、1。 标准总分=总粗分×1.25 总粗分 标准总分 33 福建中医学院硕士学位论文 附表三: Self-rating anxiety scale,SAS, 姓名: 性别: 年龄: 初诊或?复查,date, ? 没有或绝大部小部分相当多工作人序号 评定项目 很少时分或全时间 时间 员评定 间 部时间 1 我觉得比平常容易紧张或着急 1 2 3 4 ? ? ? ? 2 我无缘无故地感到害怕 1 2 3 4 ? ? ? ? 3 我容易心里烦乱或觉得惊恐 1 2 3 4 ? ? ? ? 4 我觉得我可能将要发疯 1 2 3 4 ? ? ? ? ?5 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 1 2 3 4 ? ? ? ? 6 我手脚发抖打颤 1 2 3 4 ? ? ? ? 7 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼 1 2 3 4 ? ? ? ? 8 我觉得容易衰落和疲乏 1 2 3 4 ? ? ? ? ?9 我觉得心平气和，容易安静坐着 1 2 3 4 ? ? ? ? 10 我觉得心跳得很快 1 2 3 4 ? ? ? ? 11 我因为一阵阵头晕而苦恼 1 2 3 4 ? ? ? ? 12 我要晕倒发作，或觉得要晕倒似的 1 2 3 4 ? ? ? ? ?13 我吸气呼气感到很容易 1 2 3 4 ? ? ? ? 14 我的手脚感到麻木和刺痛 1 2 3 4 ? ? ? ? 15 我因为胃痛和消化不良而苦恼 1 2 3 4 ? ? ? ? 16 我常常要小便 1 2 3 4 ? ? ? ? ?17 我的手常常是干燥温暖的 1 2 3 4 ? ? ? ? 18 我脸红发热 1 2 3 4 ? ? ? ? ?19 我容易入睡而且一夜睡得很好 1 2 3 4 ? ? ? ? 20 我做恶梦 1 2 3 4 ? ? ? ? ?正向评分题,依次评为粗分1、2、3、4;反向评分题(序号中有者)，依次评为粗分4、3、2、1。 标准总分=总粗分×1.25 总粗分 标准总分 34 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 (综述) 腹泻型肠易激综合征的中医治疗进展 肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是一种功能性的肠道疾病，其临床表现包括排便习惯改变(腹泻或便秘)、粪质性状异常(稀便、粘液便或硬结便)、腹痛及腹胀等，此临床症状持续存在或间歇发作，但无器质性疾病(形态学、细菌学及生化 [1-2]代谢等异常)的证据。IBS发病率高，在西方国家，IBS在成年人中的发病率约为 [3]8%,23%，我国1996年北京的一份调查显示人群患病率按Manning标准和罗马标准 [4]分别为7.26,和0.82%。因IBS发病极为广泛，近年来已引起了国内外医学界的高度重视。2006年罗马委员会推出了IBS的 Rome?诊断标准，该定义的核心为:在最近的3个月内每个月至少有3天具有反复发作的腹痛或腹部不适，并有下列症状中的2个或以上:?排便后症状改善，?排便频率的改变，?粪便性状的改变。且在诊断前6个月出现症状，最近3个月症状发作符合上述。根据大便的性状，IBS可分为腹泻型(IBS-D)、便秘型(IBS-C)、混合型(IBS-M)、未定型(IBS-U)，西方国家以便 [5] 秘型为常见，我国则以腹泻型多见。 目前，西医认为IBS病理生理学基础主要是胃肠动力学异常、内脏感觉异常、精神心理因素、肠道感染与菌群失调、神经内分泌因素等，但应用这些机制均难以全面解释IBS的发病过程。最新观点认为，IBS是多种发病机制综合作用的结果，其中心理、情绪、社会及环境因素在致病过程中起着极为重要的作用，并直接受中枢神经、内分泌和免疫系统的制约，是起病与生理因素有关而症状的加重与精神心理因素有关的一种身心疾病。随着现代科学的发展，医学模式从生物模式转变为生物-心理-社会模式，便开始 [6]了IBS“脑-肠轴”、“脑-肠互动”研究新思路。治疗上，目前西医治疗IBS-D主要以止痛、止泻等药物(如易蒙停、阿托品等)对症治疗，再配以调整肠道菌群和植物神经功能紊乱或肠道黏膜保护剂的药物(如谷维素、培菲康、思密达等)为主，这些药物对症状的缓解有效，但远期疗效尚不理想，但长期使用副作用较多。而中医药在治疗功能性胃肠疾病方面积累了丰富的经验，且毒副作用少，存在一定优势，现将近年来的中医治疗IBS-D的进展综述如下: 1. 病因病机 祖国医学无肠易激综合征之病名，但根据症状与体征，IBS-D属于中医学“肠郁”、 [7]“腹痛”、“腹泻”、“郁证”等范畴。周氏等认为，肠易激综合征发病多因情志失调，或 35 福建中医学院硕士学位论文 饮食不节，损伤脾胃，或脾胃素虚，复感外邪，影响脾胃升降和肝胆疏泄功能，最终出现肠传导功能紊乱，认为其病位在肝脾及大肠，主要病机是肝郁脾虚，同时认为与心有 [8]关，心胃不和所致。谢氏等认为，本病多为肝脾不和、脾胃虚弱、脾胃阴虚、脾肾阳 [9]虚，其中以肝脾不和最为多见。彭氏等认为本病病机为肝郁、脾肾阳虚，病位在脾、 [10]肝、肾。刘氏以分阶段来认识本病病机，认为五脏之虚是本病的病理基础，其规律往往先是一脏病变，久则导致多脏同病。如在轻症或早期，常见脾、肾、肺单脏气虚，或肝气郁，或脾阴虚，或肾阴虚肠燥，或心气阴虚等证候;及至活跃期，则肝脾不调、脾肺气虚、脾肾阳虚、心肾两虚、大肠津亏等多脏证候便联合出现;而缓解期更常见脾、 [11]肺、肾等多脏气虚，并兼肝气郁滞、大肠津亏等证候特征。林氏认为，本病病机为肾阳虚衰，阳气当至不至，阴极而下行，故发泄泻。肾阳不能温运脾阳，湿浊内生，阻滞 [12]气机，故见腹痛、肠鸣等肠功能紊乱之症。刘氏认为，本病是肝气(阳)虚、阴阳失 [13]衡所致。张氏则认为，本病是全身气机升降失调所致肠腑传导功能失常所致。 可见，IBS-D病位在肠，病变的关键脏腑在肝、脾、肾，与心、肺也有密切关系。脾气虚弱和(或)命门火衰是病之本，饮食不节、外感时邪、情志失调是诱因，全身脏腑气机失调、肠道传导功能失司是主要病机。 2. 治疗进展 2.1 辨证论治: [14]刘氏等将肠易激综合征分为肝旺脾虚证、湿困脾胃证、湿滞气机证、水湿下注证、脾虚乏运证、脾肾两虚证等六型，分别选用痛泻要方、六和汤、升阳导滞汤、胃苓汤去 [9]桂枝合四神丸、参苓白术散、附子理中丸合四神丸等方剂治疗。彭氏 将肠易激综合征分为脾胃虚弱证、肝郁脾虚证、脾肾阳虚证，选用升阳益胃汤加减治疗脾胃虚弱证，用痛泻要方与柴胡疏肝散治疗肝郁脾虚证，用四神丸及附子理中汤治疗脾肾阳虚证。杨[15]氏用疏肝理气配合心理疗法治疗60例本病患者，其中腹痛为主者，用柴胡疏肝散加 [16]减;泄泻为主者，用痛泻要方;总有效率95.0%。苏氏将本病分为肝郁脾虚型、肝脾不和型、肝郁胃弱(胃阴不足)型3型，以基本方(白术、白芍、陈皮、防风、党参、法半夏、茯苓、厚朴、山药、柴胡)治疗96例，获得满意疗效。 在常规的辨证分型论治上，还有一部分学者从脏腑辨证方面来论治IBS-D:?从脾 [17][18]论治:范氏、蒋氏认为本病以脾胃虚弱为本，故分别用缓急汤、芍药汤从脾论治。 [19]?从肝论治:黄氏认为本病虽表现在脾、胃、肠，实病在肝，主张从肝论治，用以下四法:疏肝解郁法(四逆散、柴胡硫肝散)，抑肝缓急法(痛泻要方、芍药甘草场)，滋 [20]肝养阴法(滋水清肝饮合增液汤)，暖肝温阳法(暖肝煎和四神丸)。郑氏亦从肝论治， 36 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 分肝气郁结和肝郁脾虚两型，以疏肝方(柴胡、白芍、积壳、木香、防风、白术、川芎、丹皮、栀子)为主方，兼有脾虚者去丹皮、桅子，加黄芪、党参、茯苓。?从肝脾论治: [21]持此观点的学者占大多数。陈氏将本病分三型即肝旺乘脾(痛泻要方加减)、脾胃虚弱型(参苓白术散加减)、肠道津亏型(芍药甘草汤合增液汤加减)从肝脾论治;葛氏[22]将本病分四型即脾虚型(参苓白术散)、肾虚型(四神丸合理中丸)、肝气乘脾型(痛泻要方)、瘀阻肠络型(少腹逐瘀汤合失笑散) 从肝脾论治等。?从肝脾肾论治:水液代谢的正常与否，归根结底在于肾之阳气能否正常蒸腾、推动，以分清浊、司开阖、行升降出入之职。《景岳全书?泄泻》指出:“肾为胃关，开窍于二阴。所以二便之开闭皆肾脏所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气极盛之时，则令人洞泄不止也。”每IBS-D泄泻日久或年老患者，无不兼夹脾气虚、脾阳虚及肾气虚，《慎斋遗书》说:“补者不必正治，但补肾令脾土自温，谓之补。”刘完素曰“肾气若壮，丹田火上蒸脾土，脾土温和，中焦自治。”故当治予温肾健脾，固涩止泻，多以四神丸、附子理中汤加减。 [9]如彭氏从肝、脾、肾来治疗本病，并以升阳益胃汤、痛泻要方、柴胡疏肝散、四神丸及附子理中汤加减。?从心、肝脾论治:心主神志，而IBS-D的主要诱因是情志失调， [23]故有不少学者从养心安神方面来治疗IBS-D，如周氏认为肠易激综合征的主要病机是“肝郁脾虚、心胃不和”，治疗上主张从心论治，在疏肝健脾的基础上加用调心安神和胃法，并受到了良好的效果。?从肺论治: “肺主一身之气，肺是宣肃则一身之气皆滞”、“治气者，皆当治肺”、“肺与大肠相表里”， 而IBS-D的病机在于肠道气机升降出入失常， [24]故论治IBS-D时当着眼于肺以调畅全身气机，但收搜近十年维普上的文章，仅见张氏一人从肺论治，其论治IBS-D时立足于肺，重视“解表化气、调和气血;宣肺理气，疏和肠胃;益气补肺，祛风固卫”，并取得了良好的疗效。 2.2专方专药治疗 许多医者根据现代医学理论，结合个人诊治用药经验及中药药理学，自拟处方加减 [25]治疗，丰富了中药治疗IBS-D的理论与实践内容。杨氏用柴胡疏肝散加减治疗42例， [26]总有效率为92.7%。李氏用中药(基本方:柴胡、香附各12g，枳壳、茯苓各15g，白芍30g，木香、防风、白术各10g，炮姜4.5g，乌梅6g)治疗24例，观察治疗前后患者血清5-HT水平，并与正常人对照组对比，发现患者血清5-HT水平高于正常人 [27](p<0.05)，治疗后血清5-HT水平比治疗前明显下降(p <0.05)。程氏以四逆散合痛泻要方加减(柴胡12g，炒白芍24g，枳实、陈皮、白术、防风、炙甘草各10g)治疗63例患者，痊愈34例，占54.0%，显效19例，占30.2%，有效9例，占14.3%，无效 [28]1例，占1.5%。郑氏等用枳术汤加减，并与莫沙比利口服组对照。治疗组39例，治 37 福建中医学院硕士学位论文 愈27例，好转8例，未愈4例，总有效率89.7%;对照组30例中，治愈10例，好转13例，未愈7例，总有效率为76.7%。两组总有效率比较，差异有显著性意义(p <0.05)。 [29]郭氏等用中药(党参、茯苓各15g，白术12g，甘草、陈皮、半夏、木香各l0g，砂仁6g，生姜3片)治疗60例患者，经1月治疗后，痊愈40例，好转15例，无效5例， [30]总有效率91.6%。董氏用中药(基本方:补骨脂、肉豆蔻、茯苓、党参、山药、白芍、白术各15g，黄芪18g，木香、柴胡各l0g)治疗82例，总有效率为92.7%，对照组用口服谷维素60mg，每日3次，治疗44例，总有效率为59.1%，治疗组优于对照组。 2.3 中西医结合治疗: [31]郑氏等将105例肠易激综合征病人随机分为得舒特组(50g，每日3次)、得舒特加推拿组(用药同前，加推拿每日1次)和安慰剂组，均观察30日，双盲对照。结果:治疗两组在改善病人的主要临床症状的总有效率均?80%，但加用推拿组临床主诉改善 [32]优于单用得舒特组。结果显示:中西医结合治疗肠易激综合征有显著疗效。张氏采用加昧逍遥散(柴胡、枳壳、当归、白芍、白术、党参等)配合西药(阿米替林、谷维素)治疗本病45例，并设对照组对照。结果:治疗组总有效率93.3%，对照组总有效率为50.2%。提示:本方法对本病有疏肝健脾、利湿消胀、止痛止泻的功效，从而达到治疗 [33]目的。张氏等将肠易激综合征腹泻型患者82例随机分为治疗组和对照组。治疗组44例口服中药和匹维溴铵2个月;对照组38例单纯口服匹维溴铵2个月。结果显示临床治愈率治疗组与对照组分别为61.4%与26.3%( p <0.01);总有效率治疗组与对照组分别为95.5%与68.4%( p <0.01)，由此可知口服匹维溴铵加中药治疗肠易激综合征腹泻型有较好疗效。 2.4 针灸、按摩疗法: [34]如李氏利用电针、耳压的方法对神经、内分泌系统的调整作用，使乙酰胆硷和去甲肾上腺素分泌的含量趋于正常生理平衡，由此而改善肠道功能，使患者自身免疫功能 [35][36]提高，从而达到治疗作用。李氏也用电针的方法进行治疗，疗效确切。康氏等利用给患者背部按摩治疗肠易激综合征，其中38例患者经1次按摩均有腹部轻松感，腹 [37][38]痛不适减轻。薛氏、杨氏均采用针灸加推拿的方法进行治疗，疗效显著。 2.5 其他疗法: [39]郑氏等用音乐电疗以及心理疗法进行治疗，早餐后音乐电疗半小时(正负电极板分别置于腧穴、足三里)。心理治疗包括:?向患者讲授肠易激综合征的知识;?与患者寻找诱因，并注意避免其影响;?转移注意力，调节排便习惯，便频者，调节减少便次，便秘者培养每日1次定时排便习惯;?参加组织的疗养活动如景观游览、体疗等。 38 调肺疏肝健脾法治疗腹泻型肠易激综合征肝郁脾虚证的临床研究 其治疗总有效率82.0%。 3. 与展望 综上所述，中医药治疗IBS-D有较好的疗效。自IBS-D诊断标准确定以来，中医界广大学者在IBS-D的中医病因、病机及治疗等方面作了大量的研究工作，其中辨证分型多为肝脾不和、脾气不健等，用药用方多从调理肝脾人手，也有从“心主神明”的角度来讨论此病，久泻之后多从肾阳人手; “治气者皆当治肺”，却很少人重视调理肺气、从肺脏来论治IBS-D。笔者认为此病当综合考虑，注重从肝、肺来调整全身气机，辅以健脾胃、调理心神，若肾阳虚者，可配合温肾之品，并可配合中医的一些其他特色疗法，如针灸、推拿、食疗等，多手段、多方面的调节，以求获得更好的疗效。另外目前的研究存在一些不足，归纳为:?对病因病机的研究没有实质性进展，因进一步加强基础理论研究;?多数报道仍停留在临床经验总结阶段，对大样本的前瞻性研究尚少;?基础性研究偏少，且实验造模方法多样，缺乏严谨的科研，所达标准皆未统一，完全符合随机、对照、双盲法基本原则的报道很少，因此其疗效的可靠性相对较小;?本病病程长，易复发，大多临床研究多针对近期疗效，对远期疗效及复发率的随访报道少。 参考文献: [1] Longstreth GF，Thompson WG，Chey WD，eta1(Functional bowel disorders(Gastroenterology 2006; 130:1480,1419. 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