【指南-脑血管】中国脑小血管病诊治共识

【指南-脑血管】中国脑小血管病诊治共识 2016-05-19 中华神经科杂志首都医科大学宣武医院神经内科 点击标题下「蓝色微信名」可快速关注 作者:中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组 脑小血管病是临床常见的脑部血管疾病,隐匿起病、缓慢发展、部分可急性发作。临床表现复杂,诊断比较困难,容易造成诊断和治疗上的混乱。近年来,随着神经影像学的快速发展,人们对脑小血管病临床、诊断和治疗等方面的认识有了显著提高,脑小血管病的诊断率也明显增加。为了进行规范化的诊断和治疗,经中华医学会神经病学分会脑血管病学组相关专家的多次讨论,达成此共识。 脑小血管病定义 脑小血管病是指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。主要表现为腔隙性脑梗死、脑出血、皮质下白质病变、脑微出血和微梗死[1]。 脑小血管病病因 按照脑小血管病的病因可将其分为6大类:①小动脉硬化也称为年龄和血管危险因素相关性小血管病,其最常见的危险因素是年龄、糖尿病以及高血压,其中,高血压的相关性最为明显;②散发性或遗传性脑淀粉样血管病;③其他遗传性小血管病;④炎性或免疫介导性小血管病;⑤静脉胶原化疾病;⑥其他脑小血管病[2]。 值得注意的是,大血管动脉粥样硬化造成的颈部脑血管和颅内大的血管狭窄也可以合并年龄相关或高血压相关的脑小血管病[3,4]。本文主要阐述第一和第二类脑小血管病,其他类型的脑小血管病可参照相关的指南或共识建议。 流行病学资料 在我国,脑小血管病变所引起的腔隙性梗死占缺血性脑卒中的25%~50%,而脑出血占所有类型脑卒中的25%,显著高于西方国家[5]。脑小血管病的发病率与年龄呈正相关。研究表明,在60~70岁的人群中,87%存在皮质下白质改变,68%存在脑室周围白质改变; 而在80~90岁的人群中,100%存在皮质下白质改变,95%存在脑室周围改变[6]。脑微出血在45~50岁的人群中发生率约为6%,而在≥80岁人群中比例可达36%[7]。另一方面,脑小血管病引起的脑卒中复发率较大血管动脉粥样硬化引起的脑卒中复发率略低,3年脑卒中复发率约为9.6%,其中1/3为脑出血。 发病机制 脑小血管病可以累及小动脉、毛细血管以及小静脉,以穿通动脉受累最为常见。高血压、血管炎症或者遗传缺陷引起的血管内皮细胞损伤、平滑肌增生、小血管壁的基底膜增厚都可以引起慢性脑组织缺血。血管平滑肌细胞丢失和增生、血管壁变厚、血管管腔狭窄,引起慢性、进行性的局部甚至是弥漫性亚临床缺血,神经细胞脱髓鞘、少突胶质细胞丢失、轴索损伤,造成不完全性缺血。此阶段没有临床症状,核磁共振检查显示为脑白质病变。此外,另一些研究结果认为内皮损伤后血管通透性增加导致血管内物质外渗,引起血管及血管周围组织损伤,对这一阶段疾病的进展可能也发挥着重要作用[8]。 严重的小血管病变会导致血管壁损伤、微小动脉瘤形成或者淀粉样物质沉淀,局部发生炎性改变、血管壁破坏、血浆成分渗出,表现为显微镜下微出血,病灶大小为0.5~5.0 mm,常为多发,不伴有临床症状。与高血压和年龄相关的微出血多发生在基底节部位和脑桥,而与淀粉样血管病相关的微出血则多分布于大脑和小脑的皮质区域。 脑的小血管病进一步发展可破坏血脑屏障,造成局部炎性反应,血管自动调节功能丧失,脑血流量下降,导致严重性局部缺血,灰白质完全坏死,临床表现出腔隙性脑梗死症状。梗塞病灶通常<20 mm,称之为腔隙性脑梗死,这些病灶发生在穿支动脉,以基底节区或者脑干分布最为常见。 微梗死在大体解剖中不能被肉眼看见,只有在显微镜下可看到脑实质内微小的细胞丢失或组织坏死病灶,也可以观察到充满液体的空腔。 脑小血管病急性发作的另一类型是小血管破裂,引起脑出血,与高血压相关的脑出血多位于内囊、外囊、脑桥或者小脑半球。而与淀粉样血管病相关的小血管病出血则多分布在脑叶或小脑半球。 脑小血管病引起的腔隙梗死、脑出血、白质病变、微出血和微梗死可以共存在同一个体内。因此,脑小血管病患者同时具有缺血和出血两种易发趋势,脑梗死或者脑出血可能在不同的时间段发生。 脑小血管病临床表现 脑小血管病急性发作表现为腔隙性脑梗死或者脑实质出血[9]。同时,患者的缺血性脑卒中复发风险增加,脑出血血肿容易扩大[10]。 慢性脑小血管病变主要依靠神经影像学来进行诊断,突出表现为脑白质病变或者脑微出血。临床缺乏特异性表现,可以没有症状。严重的脑白质病变可以引起认知功能下降(血管性痴呆)、抑郁、步态障碍、吞咽和排尿功能异常[11]。认知功能障碍以执行和注意功能下降为主要特征,记忆功能相对完整。近年来一些研究认为脑小血管病变也是引起老年性痴呆的原因之一[12,13]。 脑小血管病影像学检查 脑小血管病的临床表现复杂多样,起病形式可急可缓,缺乏特异性。诊断主要依靠实验室检查,包括脑小血管结构和功能检查。 一、磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI) MRI是目前检测脑小血管病最重要的工具。常规MRI检查序列应当包括:T1加权成像、T2加权成像、轴位弥散加权成像(diffusion weighted imaging,DWI)、T2液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)、T2加权梯度回波序列(gradient-recalled echo,GRE)或磁敏感加权成像(susceptibility weighted imaging,SWI)。1.5T MRI可以满足临床检查需要,3T MRI更优,可以显示微小梗死。 MRI的标志性改变为新发小的皮质下梗死、腔隙、白质高信号、血管周围间隙以及微出血。此外,脑萎缩也被认为与脑小血管病有关。 (一)新发小的皮质下梗死(recent small subcortical infarct) 新发小的皮质下梗死定义为:显示穿支动脉供血区的新发腔隙性梗死,引起相关临床症状。轴位切面显示急性期梗死直径小于20 mm,冠状位或矢状位可以超过20 mm。DWI 对很小的病变也非常敏感,病灶直径没有下限。少数病例的DWI会出现假阴性结果。 阅读MRI时应该注意病变的部位、大小、形状、数目,与症状是否相关以及进行影像学检查距发病的时间。轴位结合冠状位和矢状位评估有助于了解病变大小。 纹状体内囊部位常常出现多支穿通动脉区同时梗死,直径通常超过20 mm,这一病变原因目前倾向于上一级大血管斑块浸润穿支口而不应被分类为新发小的皮质下梗死。同样,由于脉络膜前动脉梗死闭塞所致的尾状核头梗死其病因上的明确性,通常也将其纳入本类疾病。 (二)可能为血管起源的腔隙(lacune of presumed vascular origin) 可能为血管起源的腔隙定义为:圆形或卵圆形,直径为3~15 mm,分布于皮质下,充满与脑脊液相同的信号,与穿支动脉供血区陈旧梗死或者出血相关。在T2-FLAIR表现为中心脑脊液样低信号,周边绕以高信号环。在T2-FLAIR上也可以表现为高信号,但是在T1、T2和其他序列显示为脑脊液样信号。 在阅读MRI时要注意其部位、大小、形状和数目。需要与血管周围间隙相鉴别,后者直径小于3 mm。 (三)可能为血管起源的白质高信号(white matter hypertensity of presumed vascular origin) 可能为血管起源的白质高信号定义为:脑白质异常信号,病变范围可以大小不等,在T2或T2-FLAIR序列上呈高信号,T1呈等信号或低信号,取决于序列参数和病变的严重程度,其内无空腔,与脑脊液信号不同。 在阅读MRI时,要注意病变的部位和范围,分布是否包括了深部灰质和脑干。 常用的人工阅片定性或半定量分析包括Fazeka直观评分量表[13]、Scheltens量表[14]以及年龄相关脑白质改变(age related white matter change,ARWMC)量表[15]3种方法。ARWMC量表可结合病变部位进行分析,提供更多的有效信息。 常用的计算机自动分析方法包括FreeSurfer和Kropper方法[16,17]。检查序列要求至少包含T1、T2、T2-FLAIR、DWI,同时建议包含轴位T2*GRE序列从而进一步进行脑微出血分析。利用全自动定量分析软件对扫描后的头颅MRI进行分析,可以定量地评价白质病变的严重程度。我国既往有报道应用FizHugh & Nagumo弥散反应模式进行白质容积的定量分析,结果客观、可靠[18],在临床也可以广泛应用。 (四)血管周围间隙(perivascular space) 血管周围间隙定义为:包绕血管、沿着血管走行的间隙。间隙中充满液体信号,穿过灰质或白质,是环绕在动脉、小动脉、静脉和小静脉周围的脑外液体间隙,自脑表面穿入脑实质而形成。血管周围间隙在所有序列上的信号与脑脊液相同。成像平面与血管走行平行时呈线型,与血管走行垂直时呈圆形或卵圆形,直径通常小于3 mm。可穿过半球白质向心性走行,中脑、小脑罕见。在基底节下部最为明显,局部扩大,甚至可达10~20 mm,引起占位效应。 阅读MRI时要注意病变的数目、部位和大小。 (五)脑微出血(cerebral microbleeds) 脑微出血定义为:在T2*GRE和其他对磁化效应敏感的序列显示出以下变化:①小圆形或卵圆形、边界清楚、均质性、信号缺失灶;②直径2~5 mm,最大不超过10 mm;③病灶为脑实质围绕;④T2*GRE序列上显示高光溢出(blooming)效应;⑤相应部位的T1、T2序列上没有显示出高信号;⑥与其他类似情况相鉴别,如铁或钙沉积、骨头、血管流空等; ⑦排除外伤弥漫性轴索损伤[19]。高光溢出效应是指T2*GRE影像学上显示的微量出血面积应比实际含铁血管素沉着面积大。T2*GRE显示病灶较病理或T2显示的病灶体积更大。高敏感系列如3T或更高场强的检查以及磁敏感成像显示的微量出血更为清晰,但也容易受到铁和钙化沉积、静脉中的脱氧血红蛋白和高光溢出效应等其他因素的影响。 阅读MRI时,需要注意脑微出血的数量、解剖分布。通常划分为幕下(脑干、小脑)、深部(基底节、丘脑、内囊、外囊、胼胝体、深部和脑室周围白质)以及脑叶(额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶)分布。 常用的直观定量脑微出血的方法包括微出血解剖评分量表(Microbleed Anatomical Rating Scale)[20]和观察者脑微出血评分量表(Brain Observer Microbleed Scale)[21]。 计算机自动分析可以缩短评估时间和减少个体间的评估差异。Seghier等[22]和Barnes 等[23]采用脑组织自动化分割、阈值检测联合分类器识别和径向对称变换等方法进行分析,但总体开发程度仍处于试验阶段。我国有基于随机森林分类器的脑微出血识别软件,通过对 T2*图像中限定在脑实质区域内的低信号进行分类识别可以完成脑微出血检测,达到较为理想的敏感度和特异度水平。 (六)脑萎缩 脑小血管病引起的脑萎缩指的是脑体积减少,但与特定的、大体局灶性损伤如外伤和脑梗死无关。不包括脑梗死所致的局部体积减少。 (七)脑微梗死 脑微梗死的平均直径为0.2~1.0 mm,常规的MRI无法发现。微梗死急性期在DWI 可以表现为高信号,在表观弥散系数成像中则表现为低信号源性或卵圆形病灶[24,25],淀粉样血管病常可发现皮质下的微梗死。 (八)脑灌注和氧代谢率变化 脑血流灌注和血流容积反映了脑小血管功能的另一重要指标,小血管周围神经元、神经胶质细胞的代谢状态与脑小血管功能直接相关。同时评估脑灌注和氧代谢可以帮助鉴别神经元病变,如线粒体脑病或血管源性疾病。使用造影剂或者不需造影剂的磁自旋回波标记技术可以进行全脑、区域脑灌注成像。有报道称利用磁敏感标记氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白的比例,可以计算出经过脑小血管床血流的氧利用率(oxygen extraction fraction,OEF),间接反映神经元的活动情况。脑梗死患者急性期会出现低灌注和OEF增高,而线粒体脑病