冠状动脉旁路移植伴升主动脉钙化斑块21例分析

冠状动脉旁路移植伴升主动脉钙化斑块21例分析 冠状动脉旁路移植伴升主动脉钙化斑块21 例分析 中国误诊学杂志2006年5月第6卷第9期ChinJMisdiagn.May2006Vo16No.91777 冠状动脉旁路移植伴升主动脉钙化斑块21例分析 冯学国,陶凉,魏擎,陈绪发 【主题词】冠状动脉分流术;主动脉/病理学;钙质沉着症 【中图分类号】R654.33【文献标识码】B 冠状动脉旁路移植伴有升主动脉严重钙化斑块,术前大多 数常规检查难以发现,只有通过术中扪摸发现.对主动脉插管, 上阻断钳,做近端吻合有很大的困难和风险,易导致钙化组织 脱落,引起脑部并发症.对我院2000一O6,2005—11收治的升主 动脉严重钙化斑块21例分析如下. i临床 1.1一般资料本组男17例,女4例,年龄(61.5土7.5)岁.双 支病变8例,三支病变13例,左主干病变6例,合并高血压病 16例,糖尿病5例,肾动脉狭窄2例.陈旧性下壁心梗3例,陈 旧性前间壁心梗4例.心功能(NYHA)I级4例,?级12例,II 级5例.左室射血分数(LVEF)(60.5土7.6) 1.2手术方法16例选择在常温非体外循环下冠状动脉旁路 移植术(OPCAB),5例在体外循环下手术.术中探查发现,升主 动脉前外侧壁钙化斑块8例,前内侧壁钙化斑块6例,弥漫性钙 化斑块7例.5例采用低温体外循环下冠状动脉旁路移植,插管 位置选择相对正常的升主动脉,多在升主动脉内上靠心包返折 处,并预留上阻断钳的位置近端吻合在一次阻断下完成.16例 采用OPCAB,特别是对病变弥漫者.我们采用双乳内动脉分别 吻合前降支,右主干,对对角支,回旋支,后降支和左室后支采 用静脉桥,游离的右乳内动脉或桡动脉作游离吻合,远端吻合 尽可能采用遂贯吻合.近端吻合在无名动脉或与原位左乳内动 脉吻合构成"Y"形桥,也有在升主动脉作一个吻合口,其他的动 静脉桥吻合在这支桥上构成"桥上桥"有2例患者采用无阻断 近端吻合系统(HEARTSTRINGTM)完成近端吻合.移植血管 2,5支,平均3.12支.应用左乳内动脉21例,双乳内动脉11 例,体外循环平均阻断时间和体外循环时间分别是(75土24)分 和(131土35)分. 2结果 死亡1例,本例在体外循环下手术.升主动脉弥漫性钙化 斑块,术后死于升主动脉出血,脑部并发症.多器官衰竭.其余 2O例存活.术后呼吸机辅助11,48(23.2土12.5)h.3例出现房 颤.用药物转复成功,2例并发胸腔积液,经穿刺抽液后消失.无 低心排,呼衰,肾衰等并发症.未发现脑及其他神经系统并发 症.术后无心绞痛发作,心功能(NYHA)I级9例,?级lo例, ?级1例,较术前差异有显着性(P<O.O1). 作者单位:l_湖北武汉亚洲心脏病医院心外科430022;2.湖北省襄樊市 中医院 【文章编号】1009—6647(2006)091777一O1 3讨论 国外报道6O岁以上的患者升主动脉钙化发生率为 22.5%,而伴有升主动脉钙化时,CABG术后并发症不能清醒 或偏瘫等高达14[】],且多数升主动脉钙化斑块只有在术中 才能诊断.因此术中应先常规扪摸升主动脉,如扪摸到硬化斑 块或钙化结节.应谨慎对待.术前常规心脏彩超,X线胸片检 查,如发现主动脉结有钙化影或伴有颈动脉狭窄,最好作升主 动脉CT检查,提高早期确诊率.以便选择相应的术式. 手术中应正确的评估,选择适宜的方式.胡盛寿等[3]主张 尽可能选择OPCAB,最大限度应用动脉原位移植,我们赞同此 观点.特别是对弥漫性病变. 远端吻合尽量作遂贯吻合,以减少近端吻合口的数量. 作近端吻合,如设计吻合在头臂动脉.则应先预留足够长 的桥血管,上小侧壁钳,远端有搏动才能进行吻合,防止脑部缺 血与左乳内动脉作端侧吻合和作"桥上桥"吻合时一定要选择 合适的角度,并作适当的固定,以防牵拉成角影响到前降支和 主干的桥血流.如升主动脉为局灶病变,在相对正常主动脉侧 壁上小侧壁钳,打孔时往往会有许多粥样物质,应认真冲洗后 吻合,缝针的跨度也要比正常大]. 如决定应用体外循环做手术,升主动脉插管应选择在相对 正常的升主动脉插管,同时要考虑上阻断钳的位置,还可选择 作股动脉,腋动脉插管.作近端吻合应在一次阻断下完成.无阻 断近端吻合系统(HEARTSTRINGTM)是近年来国外广泛用 于升主动脉弥漫性钙化斑块的患者,本组有2例应用,效果满 意,值得推广. 【参考文献】 [1]RaiziDM.ThechallengeofcalcificaortitisI-J],JCardGung.1993. 8:102—107. [2]JohnR,ChoudhriAF,WeinbergAD,etaI,Muhicenterreviewof preoerativeriskfactorsforstrokeaftercoronaryarterybypass gratting[J].AnnThoracSurg,2000.69:3O一55, [3]胡盛寿.吴洪斌,郑哲,伴有升主动脉钙化的冠状动脉旁路移植手 术l6例[J].中华胸心血管外科杂志.2003.19(6):364—365, [4]张毅强,刘高峰.冠状动脉旁路移植术后尺神经损伤7例[J].实用 诊断与治疗杂志,2004.18(1):76. Is]王俊生,宋先忠.冠状动脉旁路移植术96例治疗总结[J].实用诊 断与治疗杂志,2004,18(4):287. 收稿日期t2006—01—22;修回日期:200602—27责任编辑:郭怀勇