肾脏移植

肾脏移植 泌尿外科 外科部 三軍總醫院 國防醫學院 莊豐賓 唐守宏 蒙恩 吳勝堂 李祥生 孫光煥 于大雄 閻中原 陳宏一 張聖原 馬正平 查岱龍 1937年第一例於同卵雙胞胎間的皮膚移植成功完成，開啟了人體移植史。1959年開始有了第一種抗免疫的藥物，1962年首次成功完成屍腎的移植，而1983年環孢靈的問世，提昇了器官移植的成功率。近年來因為屍腎的來源不足提供等待的患 者，活體捐贈逐漸被推廣中。本院從1992年開始便進行腎臟移植的手術，造福了 許多的患者。自民國93年國內器官捐贈中心依法成立並進行器官分配的協調工作。 在尿毒症患者中可接受腎臟移植的適應症如下： 一、慢性腎功能障礙，經兩次以上之檢查，相隔一個月以上。 2Cr6mg/dlCcr15ml/mon/1.73m 2二、重要慢性腎衰竭，肌酐酸廓清率Ccr＜15ml/min/1.73m或血清肌肝酸Cr ＞6mg/dl且伴有下列何一種併發症者。 (1)心臟衰竭或肺水腫。(2)新包膜炎。(3)出血傾向。(4)神經症狀：意識障礙， 抽 搐或末梢神經病變。(5)高血鉀(藥物難以控制)。(6)嚴重酸血症(藥物難以控制)。 (7)噁心、嘔吐(藥物難以控制)。(8)惡病體質(cachexia)。(9)重度氮血症。(BUN ＞100mg/dl)。 (1)無法控制的精神狀態 (2)藥物濫用者 (3)藥物耐受性差者 (4)年紀太大者(目 前仍無一致的年齡限制) (5)惡性腫瘤治療後二年內 (6)急性感染 (7)代謝性骨 頭疾病 (8)泌尿系統不正常 (9)急性消化道潰瘍 (10)心血管疾病 (11)系統性疾 病 另外目前漸被鼓勵，但其基本原則仍以保護捐贈者為優先，其捐贈的適 應症如下： 1. 兩個腎臟功能皆正常。 2(Cr?1.2mg/dl & 24、hr，CCr?80ml/min/1.73m。；無常規尿檢查異常，如尿蛋 白，血尿，醣尿；無重複泌尿系統結石病史。) 2. 無高血壓(AC?140/90mg/dl)，糖尿病(AC＜140mg/dl，PC＜200mg/dl)。 3. 手術麻醉之危險小於等於ASA分類2。 4. 自願捐出腎臟，且動機純正。經醫院倫理委員會報備過。 三、摘取運送及手術 器官捐贈、摘取、運送、手術及術後照顧此一系列的是需要團隊合作才可能順 利完成, 無論以何種方式保存，一般應於48小時內進行植入手術。除非受贈者原本 的腎臟將來有變成感染源或惡性變化之可能否則不進行腎臟切除手術。捐贈者的腎 在經過血管及腎門部份的整修後種入右骼骨盆位置腎靜脈以side to side 的方式種入外骼靜脈(external iliac vein)，而腎動脈則採取end to side的方式接至外骼動脈)。血管接種完成後，便進行輸尿管膀胱吻合術目前較常用的方式為modified Lich-Gregoir方式採取膀胱外接種方式而內管置放則依手術狀況決定 併發症可見漏尿、血栓、出血、感染……等各式各樣的項目而尿液量的突然減 少常是臨床上讓醫師感到壓力最大的病徵。當尿量突然減少時得先檢查是否尿管堵 到，患者體內體液是否足夠，是否urine leakage, ureteral obstruction若上述狀況皆已校正後則得儘速地進行都卜勒超音波進行腎臟血流及大小之評估。若未見血流灌注 則得即刻進行剖開探查手術檢視血管。若血流灌注正常則考慮的鑑別診斷有延遲性 腎功能，急性排斥，藥物引起的腎毒性，急性腎小管壞死….等。超音波導引下切片為最標準的診斷方法。而其他的檢驗方法如尿液DNA flowmetry，ERPF亦可提供許多資訊 四 排斥及免疫抑制劑 超急性排斥於腎血管一接通便可即刻發生，原因是受贈者身上存有對抗捐贈者 之抗體，此反應一發生得將腎臟即刻摘除。目前可經由術前pre-form antibody篩檢來降低發生率。急性排斥為細胞免疫性的反應(T-cell, macrophage)在術後任何時間皆可能發生，高峰期約在術後前三個月。主要症狀為發燒，graft tenderness，肌酸肝(Cr)上升尿量減少，最佳的診斷工具為超音波腎臟切片 慢性排斥發生的真正原因目前 仍未有確切的定論，為一漸進性的反應，長期下來造成腎功能損失 其餘的併發症如CMV感染，藥物引起之高血壓、糖尿病、高血脂、高尿酸……等皆須細心監測及調整藥物。 目前最常用的免疫抑制劑藥以三合一的方式給予CSA(Fk506)+MMF(AZT)+steroid 當然各式各樣的藥物問世不同的搭配方式被採用，不管如何生命徵象，藥物濃度， 血液常規生化檢驗等皆須長期的監測，患者不可自行調整藥物。 需給予患者持續的衛教，告知免疫抑制劑藥物監測及維持之重要性。預防心血管方 面疾病避免感染及腫瘤篩檢。患者可重回工作崗位進行一般的休閒活動，重新獲得 良好的生活品質。 •