CO2气膀胱膀胱镜应用于输尿管膀胱壁段结石手术

CO2气膀胱膀胱镜应用于输尿管膀胱壁段结石手术 CO2气膀胱膀胱镜应用于输尿管膀胱壁段 结石手术 ? 论着一临床研究? 临京医学:一年,月第,卷第,期 ClinicalMedicalEngineering2009.16(3) CO2气膀胱膀胱镜应用于输尿管膀胱壁段结石手术 唐小君刘建邵 (广东省佛山市顺德区杏坛医院,广东佛山528325) 【摘要】目的探讨CO:气膀胱膀胱镜输尿管膀胱壁段结石电勾切开取石手术的安全性及有效性.方法8例患者均为单侧输尿 管膀胱壁段结石.建立气膀胱,压力8,10mmHg,下腹部建立1N2个5n'Lrn曲卡,以30o膀胱镜作观察镜行患侧输尿管膀胱壁段结 石电切取石手术.结果手术均获成功,手术时间20,40min,术中估计出血0,5Inl,术后1周拔导尿管,住院3,5d,术后1个月 膀胱镜下拔双"f"管,无尿瘘发生.随访3-6个月,症状消失,肾积水消失,膀胱造影无返流.结论气膀胱输尿管膀胱壁段结石 电勾切开取石手术是治疗输尿管膀胱壁段结石安全有效的微创手术方式. I关键词】CO:气膀胱;膀胱镜;输尿管膀胱壁段结石术 中图分类号:R693~.4文献标识码:A文章编号:1674-4659(2009)03—0037—02 CO2GasBladderCystoscopyinOperationofPatientswithUreterovesicalJunctionStones TANGXiaojHnLIUJianshao (XingtanHospitalofShundeDistric~Foshan528325,GuangdongProvince,China) AbstractObjective:Toinvestigatethesafetyandefficacyintreatmentofpatientswithuretero vesicaljunctionstonesviaCO2gasbladdercys? toscopy.Methods:CO2gasbladderwasusedforeightpatientswithureterovesicaljunctionst onesbypressureof8-10mmHg,5mnlTrocarin lowerabdomen,and30.cystoscopeforureterovesicaljunctionstoneremova1.Results:Thes urgeryhadbeensuccessful,withoperationtime of20-40mins,estimatedintraoperativehemorrhageof0~5mlandinhospitalizationof3-5da ys.Oneweeklater,thecatheterswerepulledout, andonemonthlaterthedouble… J'tubeswerepulledout,withnourinaryfistulaoccurance.Follow— upof3-6months,thesymptomsandhy- dronephrosisdisappearedwithoutrefluxcystography.Conclusion:Gasbladdercystoscopyi sasafe,effective,minimallyinvasivesurgicalap— proachforpatientswithureterovesicaljunctionstones. KeywordsCO2gasbladder;cystoscopy;operationofureterovesicaljunctionstones 2007年6月至2008年12月我院为8例输尿管膀胱壁段结 石患者行CO气膀胱膀胱镜输尿管膀胱壁段结石电勾切开取石 手术,疗效满意,现如下. 1临床资料 本组8例中男6例,女2例,年龄18—36岁,左侧3例, 右侧5例,6例为单纯输尿管膀胱壁段结石,2例为肾多发性结 石并发输尿管膀胱壁段结石,1例既往有自行排石史;无明显尿 路感染病史,无手术史.发病时均以下腹部疼痛及会阴部放射 痛就诊,其中3例伴尿频,尿急,尿痛,6例有肾区叩击痛.辅 助检查:血常规示白细胞正常,2例中性粒细胞偏高.尿常规示 均有镜下血尿,白细胞1,15个/HP,红细胞3,30个/HP.B超 示输尿管膀胱壁段结石,肾盂,输尿管不同程度扩张,腹部x 线平片示输尿管下段可见高密度结石影,结石长径8,12mm大 小,静脉肾盂造影示肾盂积水轻度至中度,输尿管不同程度扩 张,1例患侧肾脏显影延迟.肝功能,肾功能未见异常. 2手术方法 2.1硬膜外麻醉,截石位,置人30.膀胱镜,充盈膀胱,镜检观 察:确认结石位置,在输尿管开口上方可见结石隆起.于耻骨 作者简介:唐小君,男,37岁,本科,主治医生,专长于腹腔镜外科. 联合上方置入一个5mm曲卡(耻骨联合上方穿刺孔位置稍偏对 侧,便于术中缝合膀胱切口),必要时建立两个穿刺通道.注入 CO:气体,排出液体,气压为8,10mmHg. 2.2于结石上l/3处用电钩以电切方式.做与输尿管垂直横行切 口,以基本显露结石为度,用弯分离钳分离取石,经膀胱镜鞘 管钳夹取出.于膀胱镜下经斑马导丝导入双"J"管支架,如切 口较大,则经耻骨联合上,于镜下使用4—0可吸收线间断缝合 膀胱1,2针.留置膀胱造瘘,留置尿管,术毕行膀胱冲洗6,8 小时. 3结果 手术均获成功,本组平均手术时间30min,膀胱冲洗时间 为术后6-8小时,术后口服抗生素1周,术后发热反应1例, 达38.3?,平均体温<37.5~C;术后6-8小时进食,次日下地活 动;术后3—1O天分别拔除造瘘管,尿管,均能自主排尿.无尿 瘘发生,无其它并发症.术后3-5天出院,均无术后并发症, 1-3个月拔除双"J"管,随诊B超肾积水消失,膀胱造影无尿 液返流,患者未见不适. 4讨论 本组通过8例CO:气膀胱膀胱镜输尿管膀胱壁段结石切开 取石手术及临床随诊,得到以下体会: ? 37? 临京医学工程:..,年月第卷第,期 ClinicalMedicalEngineering2009.16(3) 4.1国内外腹腔镜手术大多采用全麻.国内下腹部手术也有采 用局麻者li],本组全部选用硬膜外麻醉,与全麻相比具有麻醉 效果满意,管理简单,全身干扰小,不用复苏,术后膀胱刺激 症轻微,患者乐于接受等特点,应用气腹机CO气充盈膀胱, 压力明确可知,持续衡定,出血不易造成充盈介质混浊而影响 手术操作等优点[21. 4.2膀胱为人体的一个生理腔隙,CO:气体已广泛地用于腹腔镜 建立人工气腹,同样可用于气膀胱的建立.根据膀胱镜检的经 验,压力至60mmH0可使膀胱完全充盈13],故CO:气压定在 8,10mmHg,以满足膀胱穿刺的需要,并提供足够的操作空间. 4-3膀胱镜可从尿道,耻骨联合上不同角度观察.使镜检更全 面,定位更准确. 4.4对于结石位于输尿管进入膀胱入口处,在膀胱内见不到结 石但输尿管开口上方见到嵌顿结石导致的粘膜隆起,行输尿管 镜碎石常遇上进镜困难.使用电切镜针形电极插入输尿管E1. 挑开上唇后切开显露结石,用钩形电极钩出结石,创伤小,但 由于损伤了抗反流.反流发生率达20—50%[4I,并且由于操 作腔道单一,视角受限无法进行复杂操作.本方法使用了CO 气膀胱,电钩,引入了腹腔镜器械,增加了一个工作通道,扩 大了操作范围及能力,使用3O.膀胱镜,扩大了视角,有行简单 缝合的能力,取石可靠,保护了抗反流机制. 4.5契形切开输尿管有造成术后输尿管狭窄的可能,因此我们 的体会是:在选择切开位置时应尽量离输尿管开口稍远处的扩 张段输尿管,注意使用合适的电压(根据个体胖瘦电阻不一), (上接第36页) 尽量用电切,少用电凝,避免副损伤,电钩稍细;切开时,电 压适中,以短时间点切,适当分离,避免横断输尿管.同时, 电切时,升高CO气压至12—14mmHg,短时间扩张膀胱,横行 切开膀胱输尿管.同时留置双"J''管,尽量选用较大号6,8F. 4.6气膀胱膀胱镜输尿管膀胱壁段结石电切取石手术治疗输尿 管膀胱壁段结石,作为一种新的手术路径,本方法使用器械, 工具较少其操作技术相对较为简单.取石完整无碎石存留,只 需掌握腹腔镜下的缝合技术即可顺利完成.本术式于输尿管膀 胱壁段狭窄处上方切开及术后放置双"J''管为支架可有效避免 输尿管狭窄.耗时不多,创伤小,康复快,适合基层医院开展 工作.由于膀胱作1,2个通道尿管留置1周.住院时间要3,5 天,此术式完全能达到开放手术的效果.由于此手术开展时间 较短,病例较少,其远期及大样本疗效尚需进一步评价. 参考文献 [1]吴阶平.泌尿外科【M】.济南:山东科学技术出版社.1993:464—465. 【2】朱江宁,姜宁.腹腔镜膀胱肿瘤电切术及疗效观察(附7例报告) [J].中国微创外科杂志,2002,2(3):193. 【3】田凯,柳其中,王宜林,等.气膀胱腹腔镜输尿管前移术【J].腹腔 镜外科杂志,2005,11(1):45—46. [4】廖国强,孙颖浩,王林辉,等.输尿管壁段结石的腔内治疗[J].临 床泌尿外科杂志,2000,15(4):163. 这一优点则会逐渐显现嗣.此外,肠内营养支持治疗还有以下 优点:(1)维持消化道黏膜细胞结构与功能的完整性,增强消 化道机械屏障,化学屏障,生物屏障的免疫屏障之功能,防止 细菌移位.(2)营养物质经门静脉系统吸收后输送至肝组织内, 使其代谢更加符合生理要求,有利于肝脏蛋白质的合成和代谢 调节.(3)刺激消化液和消化道激素分泌,促进胃肠蠕动, 减少手术后相关并发症的发生.f4)改善患者免疫状况.f5) 维持血清蛋白质浓度,有利于减轻脑水肿.(6)监测方法相对 简单,并发症少,费用低廉. 3.4早期单纯肠内营养可维持内脏血流的稳定及胃肠黏膜的完 整,可刺激胃肠道.激活胃肠道神经内分泌免疫轴.促进肠道 激素分泌,调节肝,胆,胰的分泌,促进胃肠蠕动和黏膜生长, 适当的肠内营养可以维持肠黏膜屏障功能.防止肠道细菌易位 造成的肠源性感染I8].但患者早期可能因卧床肠蠕动慢,应激 性溃疡出血及呕吐,腹胀,腹泻等不能耐受症状出现等因素, 进食少,无法达到机体所需热卡,故早期单纯的肠内营养很有 可能热量供给不足,故早期行肠内外营养结合更加符合生理要 求. 总之,颅脑疾病的危急病人代谢及病理改变极其复杂.随 着营养及代谢支持和各种细胞因子,炎症介质及各种激素分泌 调节的不断深入研究,早期肠内外营养的结合,能较好地满足 颅脑疾病患者营养及代谢支持的需要.并能促进胃肠功能的恢 ? 38? (责任编辑:常海庆) 复,降低并发症,降低病死率,病残率,改善预后,经济实惠, 操作方便等优点. 参考文献 【1】马福贵,刘泽飞,保红平.肠内营养支持治疗对重型颅脑创伤手术 后患者预后的影响[J],中国现代神经疾病杂志,2007,7(6): 536—539. [2】周晓辉,张帆.重型颅脑损伤早期肠内外营养结合的临床应用观察 [J】'福建医药杂志,2008,30(3):28—29. 【3】李征.肠内肠外营养在重度颅脑损伤病人中的应用?,海南医学, 2007,18(11):44—45. [4】4潘明远,王光绿.重型颅脑外伤病人营养支持治疗的临床应用【J】' 海南医学,2008,19(6):150—151. [5】胡军福,徐玮,王蜀江.特重型颅脑损伤患者生存时间及诊治分析 【J】,浙江l临床医学,2002,4(5):348-349. 『6]6黎介寿,肠内营养__外科l临床营养支持的首选途径【J],中国实用 外科杂志,2003,23:67. [7】江志伟,黎介寿,李宁.恶性肿瘤病人的肠内营养支持[J],肠外与 肠内营养,2004.11:118—121. 【8】WiestR,GarciaTsaoG.Bacterialtranslocationincirrhosis.Hepatology. 2005,41(3):422-433. (责任编辑:常海庆)