神经源性心脏综合征与神经调节偏侧化

神经源性心脏综合征与神经调节偏侧化 沈队 ? 讲座? 神经源性心脏综合征与神经调节偏侧化 曲方何凡 关键词神经源性心脏综合征神经调节偏侧化 脑卒中,癫痫,肿瘤,感染等许多神经疾病均可能引 起心脏微观结构受损,心肌酶释放,心电图(ECG)异常, 心律失常甚至猝死,称为”神经源性心脏综合征(neuro— genicheartsyndrome)”,其机制与脑和自主神经系统对心 血管功能的调节偏侧化(偏侧优势或偏利)有关. 1神经源性心脏综合征 1.1临床表现在大多数神经源性心脏综合征患者,存在 明显的神经系统症状和体征,而心脏方面的表现可能是 静息的,只有通过ECG或心肌酶变化才能发现.在一些 患者,猝死可能是唯一表现.神经疾病患者在入院时表 现神经源性心脏综合征的征象,是致死性心脏并发症的 高危因素. 1.2ECG改变在蛛网膜下腔出血(SAH),脑出血,脑梗 死,脑肿瘤,脑外伤等患者,均可出现ECG改变,但并不伴 有急性冠脉事件.有报道,92%的急性脑卒中患者显示 ECG异常,包括QT间期延长,sT段抬高或压低,T波高 尖,低平或倒置,有切迹T波,U波,尖P波,病理性Q波, 心律失常包括窦性心动过缓或过速,窦性心律不齐,室上 性心动过速,房性早搏,室性早搏,心房扑动,心房颤动, 房室传导阻滞,室性心动过速,尖端扭转型室性心动过 速,心室扑动,心室纤颤.这些改变通常出现在发病后几 天,2周内消失.在缺血性或出血性卒中患者,伴发快速 型室性心律失常者病死率高达80%,出现ECG复极化改 变者病死率达69%. 1.3心肌酶学改变脑卒中后的血清天冬氨酸转氨酶 (AST)或乳酸脱氢酶(LDH)可单独或同时升高.40% SAH患者出现AST和磷酸肌酸激酶(CK)升高.与心肌 梗死相比,脑卒中患者的CK同功酶(CK—MB)水平上升 较缓,大约在发病4天左右达峰值,2周后恢复正常.已 经证实,脑卒中后的CK—MB升高与ECG改变和心律失 常是相关的.尸检证实,存在局灶性肌细胞溶解,肌原纤 维变性,心内膜下充血或出血,肌原纤维脂褐质色素沉 积,组织细胞浸润等,没有急性心肌梗死或冠状动脉血栓 形成的证据. 1.4其它神经源性心肌顿抑(neurogenicstunnedmyo— cardium)是指在没有缺血性心脏病患者的中枢神经系统 损伤时出现的可逆性左室功能障碍,见于SAH,格林一巴 }沈阳军区总医院神经内科110840 ? 359? 利综合征,脑转移瘤以及急性脊髓炎等.Palazzuoli等… 报道1例格林一巴利综合征患者突发急性心力衰竭,心 电图示窦性心动过速和左室超负荷,血B型利钠肽 (BNP)和尿儿茶酚胺类物质明显升高,经胸超声心动图 显示左心室扩大(舒张末期容积60mm),射血分数减少 (30%)以及功能性二尖瓣回流.推测急性心衰的机制可 能是与短暂的心肌顿抑和神经源性心脏损伤有关. Aslam等报道1例急性脊髓炎患者,入院时心脏超声显 示左室射血分数35%,伴有中重度整体收缩活动普遍减 弱,并出现几次发作性窦性心动过缓和高度房室传导阻 滞. 2心脏神经调控的偏侧化 来自动物实验和人的研究已经证明,大脑皮质,间 脑,延髓,颈髓等均参与心脏自主功能的调节,而自主神 经的调节存在偏侧化. 2.1大脑半球调控的偏侧化目前,在多个动物种类均已 证明,大脑皮质对心血管功能的调节存在偏侧化.在健 康人,大脑半球对交感,副交感和压力感受器反射的作用 是处于平衡状态的.实验研究和临床观察表明,岛叶在 脑源性心血管紊乱和猝死中起重要作用J.岛叶通过与 边缘旁区,颞极,眶回,扣带回皮质,下丘脑等的交互连 接,是感觉,自主神经,边缘系统功能整合的重要部位. 至少在人类,心血管代表区的部分偏侧化是以右侧岛叶 功能的交感优势控制的,而左侧岛叶功能与心脏的副交 感神经调节有关,即左侧岛叶为心抑制代表区的假说. 在大脑中动脉闭塞动物模型,如果梗死累及岛叶(尤其右 侧),可引起血压明显升高,血中儿茶酚胺水平显着增加, 交感神经传出活动增多,心肌细胞溶解以及死亡.手术 中刺激岛叶引起心血管功能改变,刺激右侧岛叶引起心 动过速和高血压,刺激左侧岛叶引起心动过缓和低血压. 右侧岛叶梗死易引起复杂的心律失常,包括室性心动过 速,非持续性心动过速和室上性心动过速,而ECG的ST 改变在左侧岛叶病变更常见.在SAH患者,右侧外侧裂 出血与ECG异常独立相关,可能与血液刺激岛叶皮质有 关.与左侧大脑半球梗死比较,右侧大脑半球梗死增高 夜间血压,减少血压日节律波动.在大脑半球梗死患者, 猝死多见于右侧岛叶梗死.部分猝死发生在急性期,但 在病情稳定期也可能会发生.推测猝死的原因与自主神 经功能失调有关.此外,血清去甲肾上腺素水平增高,QT 间期延长以及心律失常增多.来自一组连续738例急 ? 360? 性缺血性脑卒中患者的研究,50例无明显心脏原因的患 者出现血清心肌钙蛋白水平升高.结果表明,与心肌钙 蛋白升高相关的脑区包括右侧脑岛的内侧部,上部和后 部以及右侧顶下小叶J.癫痫患者突发非预期死亡 (SUDEP),机制不清,可能是多因素的,心血管自主神经 功能障碍和心律失常被认为是首要原因.一半的SUDEP 患者在发作和发作后出现心律和复极化异常包括窦性心 律失常,心房纤颤,ST段抬高.有报道,起源于额颞区的 部分性癫痫患者在抽搐发作时出现心动过缓,一些证据 支持大脑偏侧化在癫痫患者心血管自主神经系统起作 用. 2.2中脑调控的偏侧化Critchley等的研究证明,应激能 够诱发中脑水平活动的偏侧化,使左右心脏交感神经的 活动失衡,破坏了心室复极的电生理均一性,易导致心律 失常. 2.3自主神经调控的偏侧化神经源性心脏血管失调的 外周机制包括交感神经冲动发放增加,肾上腺髓质儿茶 酚胺类分泌增加,副交感神经活动减少.最近的证据表 明,心脏非对称支配以及交感和副交感之间失衡在神经 源性心性猝死中的重要性.对窦房结和房室结的优势影 响来自副交感神经支配,而对心室肌的影响更多地来自 交感神经支配.右侧迷走神经更多地影响窦房结,而左 侧迷走神经更多地影响房室结.另外,左侧颈交感神经 节或左侧交感神经活动的致心律失常可能性比右侧大. 综上所述,对神经源性心脏综合征以及对神经调控 偏侧化(尤其右侧岛叶)的认识,在临床上是非常重要的. 尽早的心脏监测,合适的心律失常处理,有可能改变神经 源性心脏综合征患者的预后.临床危险因素的分层(如 沈阳部队鬻霄 伴心脏疾病的脑卒中,青年癫痫),结合非侵袭性指标(QT 问期延长,左柬支传导阻滞,T波改变,心率变异性,二维 超声心动图),可指导识别有致命性神经源性心律失常的 患者.在高危患者,如果没有禁忌证,给予B受体阻滞药 是有益的. 参考文献 1PalazzuoliA,LenziC.LovineF.eta1.Acaseofacute heartfailureassociatedwithGuillain—Barr6syndrome.Neu— rolSci,2006;26:447 2AslamAF,AslamAK,VasavadaBC.eta1.Cardiaceffects ofacutemyelitis.IntJCardiol,2006;l11:166 3OzdemirO.HachinskiV.Brainlateralizationandsudden death:Itsroleintheneurogenicheartsyndrome.JNeurol Sci,2008;268:6 4CheungR.HachinskiV.Theinsulaandeerebrogenicsud— dendeath.ArchNeurol,2o0o;57:1685 5OppenheimerS.Cerebrogenicaerdiaearrhythmias:Cortical lateralizationandclinicalsignificance.ClinAutonRes. 2oo6:16:6 6AyH,KoroshetzWJ,BennerT,eta1.Neuroanatomiccor- relatesofstrokerelatedmyocardialinjury.Neurology, 20HD6;66:l325 7CritchleyHD,TaggartP,SuttonPM,eta1.Mentalstress andsuddencardiacdeath:asymmetricmidbrainactivityas alinkingmechanism.Brain,2005;128:75 (收稿:2O10—Ol—29修回:20lO—02—o4)