移植物中各种细胞成分及数量在异基因造血干细胞移植中的作用

移植物中各种细胞成分及数量在异基因造血干细胞移植中的作用 移植物中各种细胞成分及数量在异基因造 血干细胞移植中的作用 ? 760?徐州医学院ACTAACADEMIAEMEDICINAEXUZHOU2007,27(11) 通路受阻.另外,穿刺肢体和血管的选择还应结合 血管条件,不同年龄血管的特点等实际情况进行分 析,作出最佳选择.如成年人多选择上肢静脉,以头 静脉,贵要静脉,肘正中静脉为宜,尽量避免选择下 肢静脉;而小儿此段上述血管短而弯曲,往往出 现置管困难现象,但内踝前下方的静脉走向直,较内 踝前方静脉易穿刺.选择粗直,弹性好,不易滑动, 无表皮缺损部位的浅静脉,避免在关节处,如大隐静 脉,手背静脉,足背静脉,正中静脉等进行穿刺.总 的原则是方便麻醉医生用药,保证手术中的输液,输 血通畅. 3.3合理选择留置针结合实际需要选择适宜型 号的留置针. 3.4熟练掌握穿刺技术提高穿刺成功率,尽量做 到一针见血.穿刺前使血管充盈,操作要轻,稳,准, 固定要牢固,防止术中留置针因患者躁动而脱出. 穿刺时除了观察是否有出血外,还要注意体会针头 刺入血管的空旷感来判断是否进入血管,不要盲目 进针或退针,见回血后顺血管边退针芯边向血管内 推入外套管,如有阻力,观察静脉是否有较大的弯曲 或者有静脉瓣等,防止反复穿刺造成血管内皮的机 械损伤及增加患者的痛苦HJ,同时亦可减少药物外 渗及静脉炎的发生.使用过程中常见的穿刺失败原 因有:穿刺时见到回血急于送针,送针前未退出针 芯,导致血管被刺破;针芯回退太多,使软管腔内失 去支撑,造成针体折曲难以送入. 3.5调节液体滴速留置针具有管壁薄,管腔大的 特点,因而滴速较快.术中要加强巡视,根据患者年 龄,病情,手术需要调节液体输入速度,防止液体输 入过多,特别是小儿,老年人,由于心肺功能差,要防 止增加心脏负担或肺水肿. 3.6其他措施要防止管道扭曲,留置针脱出,及 时更换液体以防液体滴空使空气进入血管.由于穿 刺部位常被手术铺巾覆盖,要增强责任心,经常观察 穿刺部位有无渗液,红肿等情况,避免麻醉药渗出引 起周围组织坏死,影响手术正常进行. 几年来,我们对浅静脉留置针在手术患者中的 应用进行了探索,技术日益完善.实践证明,了解及 正确使用静脉留置针,可以减轻患者痛苦,提高手术 护理工作的效率和质量. 参考文献: [1]周燕.浅静脉留置针穿刺方法探讨[J].基层医学论坛, 2006,10(9):833. 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Wagner等了102例脐血移植治疗儿童 恶性和非恶性疾病的结果,中位输注CD34细胞 0.28×10./kg,CD34细胞最低剂量为0.17×10./ kg,低于此量,造血几乎不能恢复,大于0.27×10./ kg,TRM降低,植入率和生存率提高.因此认为 CD34细胞量与植入,TRM及生存率相关.Barker 等_8对成人脐血移植的报告也提示高剂量CD34 细胞与更好的移植结果有关.由于脐血中有核细胞 量的限制,近年有不少学者致力于以MSC为滋养层 体外扩增脐血造血干/祖细胞或脐血与MSC共移植 的研究,初步结果表明MSC可有效扩增脐血CD34 细胞,并促进造血重建.此外还有不少双份脐血 及多份脐血进行成人和大体重儿童患者脐血移植成 功的报道?.脐血扩增术后的脐血移植和2份及2 份以上的脐血移植有可能提高CD34细胞,改善移 植结果,可能是比较有临床前景的移植策略. 2.2CD3T淋巴细胞T淋巴细胞是引起急性 GVHD的主要免疫活性细胞,又是移植后造血及免 疫功能重建,介导GVL效应的重要成分.一般骨髓 移植物中CD3T淋巴细胞中位数可达到25.3× 10./kg,G—PBSC为336×10./kg,脐血为4.6× 10/kg? . 过去,人们尝试了多种方法去除移植物中T细 胞(TCD)以减少GVHD.去除2—4个对数级T细 胞,确实明显降低了GVHD的发生率,但植入失败 率增加,造血及免疫重建延迟,并增加了恶性疾病复 发的危险.动员后的外周血造血干细胞移植(G— PBSCT)中采用CD34细胞选择纯化体系,使 CD34细胞高浓度富集,结合输注后间隔8,12周 的供者CD3淋巴细胞输注(DLI),可有效地促进植 入,降低GVHD,发挥GVL/GVT效应,已被很多中 心采用.Elmaagacli等?将73例慢性粒细胞白血 病慢性期患者分为3组,一组32例采用CD34细胞 选择的G—PBSCT结合DLI,一组19例采用未经 CD34细胞分选的G—PBSCT,一组22例采用 BMT,结果3组aGVHD发生率分别是14%,60%, 37%,3年生存率分别是90%,68%,63%,提示 CD34细胞选择组获得了更好的移植结果.但 CD34分选去除T细胞可能影响淋巴细胞亚群的组 成,同时减少了NK细胞的数量,使NK细胞介导的 GVL效应减弱,并易产生病毒性感染.故多数移植 要结合DLI过继性免疫治疗,以促进移植后免疫重 建及诱导GVL效应.但目前对于DLI的研究认为 其对慢性粒细胞白血病效果最好,对急性非淋巴细 胞白血病(AML)和急性淋巴细胞白血病(ALL)效 果不佳,并且DLI细胞回输的最佳剂量和时机仍未 徐州医学院ACTAACADEMIAEMEDICINAEXUZHOU2007,27(11) 统一,如何去除引起异体应性的细胞毒T细胞以防 止DLI伴发的严重GVHD和排异仍是主要问题. 近年认为,CD34细胞选择的移植适合于高危型恶 性血液病患者在无HLA相合供者的情况下,采用的 HLA半相合亲属或无关供者的移植J.研究还发 现CD34细胞选择后保留的T细胞量是与植入失 败相关的最重要因素.Urbano—Ispizual14]研究小组 发现这种移植物中CD3T细胞<0.1X10./kg组的 aGVHD发生率虽低,但植入失败率增加了18%,他 们的结论是CD3T细胞的合适范围是(0.1—0.3) X10/kg.但如何保留一定量的CD3的免疫活性 细胞,以满足植入需要,减少移植后复发,同时又不 致引发严重的GVHD,是目前亟待探索的问题. 与TCD相比较,未处理的G—PBSC和BMT移 植物中的CD3T细胞多3—4个对数级,而且G— PBSC中CD3T细胞也远高于BMT移植物.Rem. berger等比较了G—PBSCT和BMT各107例的 移植结果,G—PBSCT组中位输注的CD3T细胞高 于BMT组10倍,除了G—PBSCT组粒系和血小板 恢复快于BMT组外,两者在aGVHD,3年TRM,复 发率,生存率方面均无差别.其他一些研究中心也 得到了类似的结果_l.这些结果显示G—PBSC的 T细胞虽比骨髓多10倍,但aGVHD没有明显增加, 总体移植效果接近.可能的机制:?阈值学说. Keman等?假设对HLA相合的宿主,供者CD3T 细胞触发临床可见aGVHD的初始量为0.1X10./ kg,一旦超过这个阈值,即使CD3T细胞再多, aGVHD的发生率也不再增加.?细胞因子动员后 PBSC中T细胞亚群发生了变化.G—CSF可趋化 供者CD4细胞和CD8细胞产生Th2,Tc2型细胞 因子应答,减少可能发生GVHD的Thl,Tc1分泌的 IL一2和INF一,而降低GVHD?.?G—CSF动 员后的PBSC中含更多的DC2细胞,可诱导T细胞 向Th2分化,产生IL一4,IL一10,抑制GVHD【is]. 上述研究结果显示,对去T细胞的移植,调节T 细胞的量可能促进植入并减少GVHD;而不去T细 胞的移植,调节T细胞的总量,对移植结果改善幅 度并不大.从根本上解决这个问题的关键是减少介 导GVHD的异源性T细胞的量,保留促进植入和介 导GVL效应的T细胞.这就使人们开始探索T细 胞亚群在移植中的作用.近年来有关T细胞亚群 之一CD4CD25调控T细胞(regulatoryTcell, Treg)在移植中的作用受到广泛关注.CIMCD25 Treg是一群表型和功能特异的T细胞,来源于胸 腺,在人类和鼠类的胸腺,淋巴组织和外周血中约占 CD4T细胞的5%一15%.CD4CD25Treg 具有免疫无能性和免疫抑制性两大功能特征,是机 体维持自身耐受的重要组成部分,对免疫反应具有 抑制效应.在allo—HSCT中,CD4CD25Treg细 胞通过诱导免疫耐受而降低GVHD的发生.Taylor 等发现去除供者淋巴细胞中的CD4CD25Treg 细胞或在移植前对受者进行CD4CD25Treg细胞 去除都可增加GVHD,而应用分离纯化的供者 CD4CD25Treg细胞输注给受者可明显减轻受者 的GVHD,为临床预防GVHD提供了新思路. Edinger等研究发现在allo—HSCT后的白血病 或淋巴瘤小鼠模型中,CD4CD25Treg细胞可抑 制移植初期异基因供体T细胞的扩增和IL一2受体 仅链的表达,其结果是抑制了aGVHD的发生,而对 随后出现的供体CD8T细胞介导穿孔素蛋白参与 的肿瘤杀伤功能并无削弱,说明GVL/GVT未受影 响,因此CD4CD25Treg细胞是十分有效的调控 T细胞,可以很好地分离供体T细胞介导的GVHD 和GVL/GVT效应.但是CD4CD25Treg细胞占 CD4T细胞的比例较低,致使临床应用受到限制, 且移植物中含有多少CD4CD25Treg细胞较为合 适尚不清楚,如何能在体外对CD4CD25Treg细 胞进行有效地分离,激活和扩增,并保持其免疫调控 能力需要进一步研究. 2.3NK细胞NK细胞是机体内非特异免疫系统 的重要成员之一,参与免疫移植排斥反应和移植物 抗宿主反应.NK细胞表达的杀伤细胞免疫球蛋白 受体(killercellimmunoglobulinreceptors,KIRs)在异 基因移植中的作用是目前研究的热点.众多临床移 植资料和动物试验证据显示在allo—HSCT中,当供 者NK细胞表达的KIRs不能识别宿主细胞表达的 HLA—I类分子,就产生GVH方向的同种异源反应 性NK细胞克隆(NK错配),杀伤靶细胞和白血病 细胞,从而起到抗排斥,降低GVHD,发挥GVL效应 等作用.如果供受者之间NK相配,供者则不产生 这样的克隆,便无此杀伤效应.因此对HLA相合移 植,NK细胞的GVL作用明显低于单倍体移植或 HLA不相合的移植. Storek等研究的HLA相合同胞移植,一组采 用BMT,一组采用G—PBSCT,骨髓中NK细胞中位 数为3X10/kg,PBSC为30X10./kg,尽管PBSC中 的数量是骨髓中的10倍,但移植后30天两组受者 均获得NK重建,没有差异.Leung等采用 徐州医学院ACTAACADEMIAEMEDICINAEXUZHOU2007,27(11)?763? CD34阳性选择的G—PBSCT单倍体移植治疗36 例儿童患者,尽管移植物中的NK细胞非常少(小于 3×10/kg),但NK细胞在3周,3个月内完全恢 复,并未延迟恢复.这些研究提示NK细胞的重建 不受移植物中NK细胞的数量限制,可能是移植后 的NK细胞主要来源于CD34细胞分化,所以输注 高剂量的CD34细胞有利于移植后NK细胞的重 建.因此对于HLA相合移植,调节移植物中NK的 量意义不大,而对于单倍体移植或HLA不相合的移 植,选择KIR错配的供者,增加移植物中的NK细胞 数量,或输注同种异源反应性NK细胞可能抗排斥, 降低GVHD和移植后复发率.Ruggeri等研究发 现,85例接受单倍体移植的急性髓系白血病(AML) 患者中,输注供者异源反应性NK细胞组的复发率 为17%,明显低于输注供者无异源反应性NK细胞 组(52%),同时获得较高的植入率,表明异源反应 性NK细胞确实参与阻止AML的复发并促进植入, 同时不增加GVHD的发生率.但近期一些临床研 究也得出KIR配体不相合引起的异源反应性NK细 胞对移植的不良影响.Malmberg等对190例 非亲缘供者造血干细胞移植(KIR配体不相合者 167例,相合者23例)的研究发现,KIR配体不相合 引起的NK细胞异源反应性与TRM升高及总存活 率下降有关.这主要由严重感染引起,可能由KIR 配体不相合引起的异源反应性NK细胞潜在地阻碍 了机体对移植后早期感染的有效免疫. 目前看来,异基因移植中NK细胞的作用有待 进一步探讨.移植物中的NK细胞和供者干细胞在 受者体内发育分化而来的NK细胞对移植后免疫是 否有不同的影响,仍需进一步研究. 2.4树突状细胞DC是目前已知的功能最强的专 职抗原提呈细胞,因而在移植中的作用受到重视. 根据DC表型及功能的不同,DC可分为DC1,DC2 两个亚群.研究表明不同的DC亚群可诱导不同的 Th细胞分化.DC1可分泌大量的IL一12,进而激活 T细胞上的IL一12受体,使其分泌INF一,引起 Thl型免疫应答而参与GVHD发生.DC2能诱导T 细胞分泌IL一10,引起Th2型免疫应答而抑制 GVHD发生.在移植免疫排斥反应中DC可诱导受 者对移植物的免疫应答或免疫耐受. Klangsinsirikul等分析正常供者G—PBSCT 及BMT移植物的DC1,DC2数量,动员前PBSC中 DC1中位数为1.7×10./kg,DC2为2.3×10./kg. 动员后的G—PBSC中主要是成熟的DC(DC2),动 员后比动员前扩增5倍,而DC1变化不大.BMT移 植物中DC1为2.3×10./kg,DC2为0.9×10./kg, 且含有不成熟DC.据报道清髓性移植后早期,宿主 体内DC主要是供体来源的,BMT移植物中供体来 源的不成熟DC进入受者体内可促进嵌合体的形成 和移植物的植入,而G—PBSC中增多的DC2能促 进Th2反应,有利于移植后免疫功能的重建,减少急 性GVHD发生_】.但输入大量的供体DC2可能会 影响GVL作用,导致移植后白血病复发.因此 需要探讨更适当的手段调节移植物内的DC亚群, 从而减少GVHD,增强GVL效应,提高存活率. 2.5其他骨髓移植物中还含有B细胞,CD14单 核细胞,浆细胞,间充质细胞等,它们对移植结果可 能也有影响,但对它们的研究报道不多. 3结语 综上所述,移植物中的各种细胞成分及其数量 影响着异基因移植的结果,通过调节移植物中的细 胞成分及其数量可能获得更好的移植结果.但移植 的整体结果除了移植物的作用,还受原发病的状态, 患者年龄,HLA相合程度,预处理,GVHD预防 等多种因素的影响,所以评价移植物成分的作用要 和移植背景相结合,且所有移植结果均由移植物中 造血干细胞及其附属细胞共同完成的,它们的作用 不能完全分割.明确移植物各种细胞成分及其含量 对移植结果的影响,寻找更为合适的方法调节移植 物的细胞成分及含量,在不同的移植背景中寻找最 合适的组合和比例,从而提高异基因移植效果还需 要进一步广泛的深入研究. 参考文献: [1]GorinNC,LabopinM,RochaV,eta1.Marrowversusperipheral bloodforgeno——identicalallogeneicstemcelltransplantationina?? cutemyelocyticleukemia:influenceofdoseandstemcellsource showsbetteroutcomewithrichmarrow[J].Blood,2003,102 (8):3043—3051. 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