新生儿血气分析与病情危重程度相关性分析(1)(3)

新生儿血气分析与病情危重程度相关性分析(1)(3) 新生儿血气分析与病情危重程度相关性分析 摘要 目的:总结 NICU 新生儿实验室检查结果，分析其与危重程度和预后的相关性，为临床衡量病情轻重和判断预后提供实验室依据。 方法:收集重庆医科大学附属儿童医院 2015 年 7月至 12月 NICU 收治的资料完整的 250 例新生儿的病例资料，对其一般情况、实验室检查结果(包括血常规、血糖、电解质及血气分析)进行回顾性分析，比较不同危重组和不同预后组的各种实验室检查结果。 结果:(1)本研究250例新生儿，男性患儿178例，女性患儿72例;早期新生儿占91.1%;早产儿占 61.3%，足月儿占 38.7%;平均出生体重为(2372.40?743.29)g，其中超低出生体重儿、极低出生体重儿、低出生体重儿、正常出生体重儿和巨大儿分别占 0.8%、9.3%、46.0%、42.3%和 1.6%。(2)所有患儿中主要诊断为新生儿肺炎和 NRDS 的患儿占 86.3%;治愈组、好转组和死亡或放弃组分别占 48.8%、45.6%和 5.6%;66.1%患儿住院天数在 14d 之内;根据 NCIS 评分，其中极危重者 4 例(占1.6%)，危重者 169 例(占 67.6%)，非危重者 77 例(占 30.8%)。(3)日龄?3d，白细胞减少、正常和增多者分别占 1.0%、82.7%和 16.3%。日龄,3d，白细胞减少、正常和增多者分别占 5.0%、 26.0%(25/96 例)，早产儿中性粒85.0%和 10.0%;足月儿中中性粒细胞减少占 细胞减少占 17.1%(26/152 例)。(4)所有患儿平均 pH 值 7.19?0.12，pH 值降低者占 71.4%。血乳酸波动于 0.7,15mmol/L，,2mmol/L 者占 7.2%(18/250 例)，2,5mmol/L 者占 51.6%(129/250 例)，,5mmol/L 者占 41.2%(103/250-3-例)，其中乳酸酸中毒占所有患儿的 33.1%。HCO波动在 3,49.5mmol/L，HCO3 降低者占 79.1%。(5)除了在新生儿危重病例评分中已包括的实验室指标外， -WBC、ANC、血乳酸和 HCO在不同危重等级组间比较有显著的统计学差异(P3-,0.05)，随着危重程度加重，WBC、ANC 和血乳酸升高，而 HCO降低。(6)3在所有实验室指标中，pH 值和乳酸在不同预后组之间比较有显著的统计学差异(P,0.05)，死亡或放弃组的 pH 值最低，好转组的 pH 值最高，而死亡或放弃组的血乳酸水平最高，治愈组的血乳酸水平最低。 结论:(1)NICU 患儿主要以早期新生儿、早产儿及低体重新生儿为主，病因大多为呼吸系统疾病。(2)绝大多数 NICU 患儿存在不同程度的血气紊乱，包括 -pH 值及 HCO降低，血乳酸水平升高或乳酸酸中毒。(3)血乳酸水平和 NCIS 3 有显著的相关性，危重程度越重，血乳酸水平越高。(4)血乳酸水平和预后也有显著的相关性，预后越差，血乳酸水平越高。故血乳酸水平测定对新生儿危重病例早期诊断是一项简易而灵敏的指标，并对预后判断有一定帮助，有望成为 NCIS 中的又一衡量病情轻重的量化指标。 关键词:新生儿;重症监护病房;血气分析;病情危重评分;相关性 Abstract Objective: To summarize the results of laboratory examination of neonatal NICU, analyze its correlation with the severity and prognosis of the clinical measure of the severity and prognosis judgment and provide laboratory evidence. Methods: collection of the children's Hospital of Chongqing Medical University from July 2015 to 12 months in NICU data of 250 cases of neonatal clinical data, on the general situation, laboratory test results (including blood routine, blood glucose, electrolytes and blood gas analysis of) were retrospective analysis, comparison of different risk reorganization and different prognostic groups of laboratory tests. Results: (1) the study of 250 cases of neonatal, 178 cases of male patients, 72 cases of children with women; early neonatal accounted for 91.1%; premature children accounted for 61.3%, full-term infants accounted for 38.7%; average birth weight was (743.29 2372.40 + G, the ultra low birth weight infants, very low birth weight infants, low birth weight infants and normal birth weight and macrosomia accounted for 0.8%, 9.3%, 46.0%, 42.3% and 1.6%. (2) all children in primary diagnosis for children with neonatal pneumonia and NRDS 86.3%; cure group, improved group and death or abandon the group accounted for 48.8%, 45.6% and 5.6%; 66.1% in hospitalization time in 14 days; according to NCIS score, which critically severe in 4 cases (1.6%), critical, 169 cases (67.6%), non critical, 77 cases (30.8%). (3) days of age less than or equal to 3D, leukopenia, and normal increase accounted for 1%, 82.7% and 16.3%. Day old > 3D, decreased white blood cells, normal and increased respectively, accounting for 5.0%, 85.0% and 10.0%; reduction in neutrophils in full-term infants accounted for 26.0% (25/96 cases), preterm infants neutrophil decrease accounted for 17.1% (26/152 cases). (4) the average pH value of all the patients was 7.19 + 0.12, and the pH value decreased by 71.4%. Fluctuation of blood lactic acid to 0.7 ~ 15mmol / L, < 2 mmol / L 46.2% and 7.2% (18/250 cases), 2 to 5 mmol / L 46.2 51.6% (129/250 cases) and > 5 mmol / L 46.2 41.2% (103/250 cases), the lactic acidosis accounted for 33.1% of all patients. HCO3- fluctuations in 3 ~ HCO3-, 49.5mmol/L decreased 79.1%. (5) except in the neonatal critical illness score have been included in the laboratory indexes, WBC and ANC, blood lactic acid and HCO3 - in different critical levels between groups had significant statistical difference (P < 0.05), along with the aggravation of the severity, WBC and ANC and elevation of blood lactic acid and HCO3 - reduced. (6) in all laboratory indexes, pH and lactate between different prognostic groups compared with significant statistical difference (P < 0.05), death, or give up group the pH minimum and improvement group the pH value was the highest, and death or give up group of blood lactic acid level the highest cure group of blood lactic acid level was the lowest. Conclusion: (1) NICU in children mainly in the early newborn, premature and low birth weight newborns, the cause of the disease is mostly respiratory diseases. (2) most NICU patients have different levels of blood gas disorder, including pH and HCO3-, the level of blood lactic acid or lactic acidosis. (3) there was a significant correlation between the level of blood lactic acid and NCIS, the more severe the critical degree, the higher the level of blood lactic acid. (4) there was a significant correlation between blood lactic acid level and prognosis, the worse the prognosis, the higher the level of blood lactic acid. It is a simple and sensitive index to measure the blood lactic acid levels in the early diagnosis of neonatal critical cases, and it is helpful for the prognosis of the patients, and it is expected to be another measure of the severity of the disease in NCIS. Keywords: newborn; intensive care unit; blood gas analysis; critical illness score; correlation 引言 在医疗技术不断发展的过程中，我国经济相对发达地区的二、三级医院相继建立新生儿重症监护中心(neonatal intensive care unit， NICU)，随着机械通气、持续呼气末正压通气技术和肺表面活性物质治疗的开展与普及，新生儿特别是早产儿的存活率也明显提高。日本有报道，从 2000 年到 2005 年日本国内新生儿死亡率分别从17.7%降至13.0%，而 NICU 中新生儿的死亡率也 21.5%降 [1]至 17.0%。NICU 除了提供一系列完整的医疗护理外，还配备了各种先进监护仪器和各级训练有素的专职医护人员，以便应对和处理围产期最复杂的新生儿疾病。 随着 NICU 在各医院的建立，许多危重患儿得到成功的救治，但也有部分病例因病情估计不足而延误了抢救时机，相反，部分本不属于危重病例却因标准不同而被错划入危重病进行了一系列不必要的抢救处理。因此，2001 年中华医学会急诊学分会儿科学组、中华医学儿科学分会急诊学组、新生儿学组在总结大量经验的基础上提出了新生儿危重病例评分法(neonatal critical illness score，NCIS)(草案)，该评分法以生命体征及生化检验结果为依据(包括心率、血压、呼吸、氧分压、酸碱度(potential of hydrogen，pH)、血钠、血钾、肌酐或尿素氮、红细胞压积、胃肠表现十个方面)，经过多个 NICU 试行后推广应用，对于正确评估病情，更准确地掌握病情，预测死亡危险性有重要意义，其应用使极危重、危重的患儿得到及时治疗，而非危重患儿则可减少不必要的医疗费[2]用，极大限度地杜绝了医疗的浪费。在该评分法中实验室指标即占了 6 项，包括氧分压、pH值、血钠、血钾、肌酐或尿素氮、红细胞压积，故可以看出实验室指标在危重新生儿评估中起了重要作用，可以排除某些人为判断因素的干扰，同时我们也在思考是否有其他实验室检查能够更好更准确地评估危重新生儿病情的危重状态，比如说血乳酸、血磷、血糖、白细胞、中性粒细胞等。 本研究回顾性分析了 250 例 NICU 新生儿的病例资料，收集其入院 24 小时内各项实验室指标(包括血气分析中的pH值、动脉血乳酸和碳酸 氢 -(bicarbonate ，HCO)浓度、血常规、血糖及电解质)，分析实验室检查结果3 与 NCIS的相关性，以及在危重程度及预后评判方面的作用。 本研究收集我院2015年7月至12月NICU 收治的资料完整新生儿的病例资料，按照新生儿危重病例评分法标准，将所有新生儿分成不同危重组及不同预后组，分析收集其入院24小时内血气分析的各项指标(PH值、氧分压、二氧化碳分压、血乳酸、碳酸氢盐、碱剩余、血糖、阴离子间隙、血钠、血钾)，比较不同组的血气分析结果。根据通过分析总结新生儿血气分析结果，分析其与 NCIS以及预后的相关性，对于正确评估新生儿的病情，使危重新生儿得到及时的诊治，同时又合理医疗配置，最大限度地杜绝医疗浪费都有重要的作用，为临床衡量病情轻重和判断预后提供实验室依据。 1.资料及方法 1.1临床资料 重庆医科大学附属儿童医院 2015 年7月至 12 月 NICU 收治的 250 例完整的新生儿病例资料。本研究中，男性占 71.2%(178/250 例)，女性占 28.8%(72/250 例)，男女比例约为 2.4:1。入院时日龄:患儿日龄最小 0.04d，最大 28.21d，中位数为 0.21d，其中早期新生儿(earlynewborn)占 90.8%(227/250 例)，晚期新生儿(late newborn)占 9.2%(23/250 例)。胎龄:最短 27.14w，最长 41.71w，中位数 35.64w，其中早产儿占 61.3%(153/250例)，足月儿占 38.7%(97/250 例)，过期产儿占 0%(0/250 例)。出生体重:平均出生体重为(2372.40?743.29)g，最轻为 856g，最重为 5215g。其中超低出生体重(extremely low birth weight， ELBW)儿占 0.8%(2/250 例)，极低出生体重(very low birth weight， VLBW)儿占 9.3%(23/250 例)，低出生体重儿(low birthweight， LBW)占 46.0%(115/250 例)，正常出生体重儿(normal birth weight， NBW)占 42.3%(106/250 例)，巨大儿占 1.6%(4/250 例)。见图 1-1。 表 1-1 新生儿危重病例评分法 入院分值 病情1 病情2 出院 检查项目 测定值 月 日 月 日 月 日 月 日 <80或>180 4 4 4 4 心率(次80-100或6 6 6 6 /min) 160-180 其余 10 10 10 10 <40或>100 4 4 4 4 血压;收缩40-50或6 6 6 6 压(mmHg) 90-100 其余 10 10 10 10 <20或>100 4 4 4 4 呼吸(次20-25或6 6 6 6 /min) 60-100 其余 10 10 10 10 <50 4 4 4 4 PaO250-60 6 6 6 6 (mmHg) 其余 10 10 10 10 <7.254 4 4 4 或>7.55 PH值 7.25-7.30或6 6 6 6 7.50-7.55 其余 10 10 10 10 <1204 4 4 4 或>160 +Na120-130或(mmol/L) 6 6 6 6 150-160 其余 10 10 10 10 +K<2或>9 4 4 4 4 (mmol/L) 2-2.9或6 6 6 6 7.5-9 其余 10 10 10 10 >132.6 4 4 4 4 Cr(μ114-132.66 6 6 6 mol/L) 或,87 其余 10 10 10 10 >14.3 4 4 4 4 BUN7.1-14.3 6 6 6 6 (mmol/L) 其余 10 10 10 10 >0.2 4 4 4 4 红细胞积压 0.2-0.4 6 6 6 6 其余 10 10 10 10 腹胀并消化4 4 4 4 道出血 胃肠表现 腹胀和消化6 6 6 6 道出血 其余 10 10 10 10 8.0%(45/250 例)，单胎者占 82.3%(205/250 例);双胎:双胎或多胎者占 1 宫内窘迫:有宫内窘迫史者占 17.2%(43/250 例)，无宫内窘迫史者占 79.6%(199/250 例)，不详者占 3.2%(8/250 例);胎膜早破:母亲有胎膜早破史者占 30.8%(77/250 例)，无胎膜早破者占 68.1%(170/250例)，不详者占 1.2% 生后有窒息史者占 38.0%(3/250例);出生时或生后窒息史:患儿在其出生时或 (95/250 例)，无窒息史者占 60.0%(150/250 例)，不详者占 2.0%(5/250 例)。 主要诊断: 新生儿肺炎占73.6%(184/250 例)，呼吸窘迫综合征(respiartory distresssyndrome，RDS)占12.8%(32/250例)，缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE)占 3.6%(9/250 例)，病理性黄疸和新生儿窒息各占 1.2%(3/250例)，胎粪吸入性肺炎、颅内出血、营养不良、左侧气胸和新生儿出血症各占 0.8%(2/250 例)，心源性休克、完全性肺静脉异位引流、肺出血、十二指肠隔膜、先天性右侧膈疝、新生儿低血糖症、呼吸暂停、坏死性小肠结肠炎(necrotizingenterocolitis， NEC)和食道闭锁各占 0.4%(1/250 例)。见表 1-2。 表 1-2 250例 NICU 患儿的主要诊断 主要诊断 病例数 百分比 新生儿肺炎 183 73.6% HIE 9 3.6% 病理性黄疸 3 0.8% RDS 31 12.8% 新生儿窒息 3 0.8% 营养不良 2 0.8% 胎粪吸入性肺炎 2 0.8% 左侧气胸 2 0.8% 颅内出血 2 0.8% 新生儿出血症 2 0.8% 十二指肠隔膜 1 0.4% 心源性休克 1 0.4% 先天性右侧膈疝 1 0.4% 肺出血 1 0.4% 呼吸暂停 1 0.4% 新生儿低血糖症 1 0.4% 食道闭锁 1 0.4% NEC 1 0.4% 引流 1 0.4% 完全性肺静脉异位 1 0.4% 1.2 方法 1.2.1 病情危重程度判断标准 250 例患儿均在入院后 24 小时内用 NCIS 进行危重评分，其中,90 分为非危重组，70,90 分为危重组，,70 分为极危重组。见附表 1。 1.2.2 预后判断标准 按不同预后分为三个等级组，治愈组、好转组和死亡或放弃组。 治愈标准: 1. 无呼吸暂停;2. 停止吸氧;3. 自行吃奶;4. 室温下体温稳定;5. 主要诊断治愈，如有败血症及坏死性小肠结肠炎等短期合并症者均已治愈。 好转: 病情较入院减轻，但仍有反复，停止治疗出院无即刻生命危险。 放弃: 停止治疗有即刻生命危险。 死亡: 院内死亡。 1.2.3实验室方法 -血气分析(pH 值、血乳酸和 HCO)采用美国 IL 公司生产的 GEM Premier 3 3000血气分析仪。血常规采用 sysmex XT-2000i 全自动血细胞分析仪。血糖、血镁和血磷采用美国 DADE 公司的 Dimension RxL 全自动生化分析仪。血钠和血钾采用IMS-972 全自动电解质分析仪。 先对血气分析仪进行定标，做好检查前各项准备工作，由专人抽取动脉血 0.1ml，迅速注入血气片的小孔，滴入试剂片的加样孔内注意注射器针尖不可接触加样孔壁样品必须加满加样孔也不可过满溢出，加样必须迅速连续以免暴露于空气中过久或混入空气引起误差，待血气片的管道充满血后合上孔盖压紧，插入血气仪对应的槽内，按提示按 Enter 键，待出现提示指令后输入实验对象的编号住院号，血气仪将进入自动处理系统，约两分钟后屏幕上便会显示结果，包括 +-pH(H浓度负对数)、PO(氧分压)、PCO(二氧化碳分压)、HCO(碳酸氢223[3]根)、BE(碱剩余)、SO(氧饱和度)值。用配套打印机打印结果。 2 1.2.4 统计学方法 应用 SPSS17.0 统计分析软件进行分析。定量资料:正态分布资料用均数?标准差表示，偏态分布资料采用中位数(范围)表示，由于大多数资料为偏态分布或方差不齐，故采用 Kruskal-Wallis 秩和检验，P,0.05 认为有统计学意义。 2. 结果 2.1新生儿病情危重程度 经新生儿危重病例评分法评分后，250例患儿中极危重者占 1.6%(4/250 例)，危重者占 67.6%(169/250 例)，非危重者占 30.8%(77/250例)。 2.1.1转归 治愈组占 45.6%(114/250 例)，好转组占 48.8%(122/250 例)，死亡或放弃组占5.6%(14/250 例)，其中死亡 2 例，放弃 12 例。 2.1.2住院天数 最短 0.04d，最长 95.92d，中位数 11d，其中 0,7d 者占 31.9%(79/250 例)，7,14d 者占 34.3%(86/250 例)，14d 以上者占 33.9%(85/250 例)。故大多数患儿住院天数在 14d 之内(占 66.1%)。 2.1.3 实验室检查结果 1)血钠:114.8,163.3mmol/L，中位数为 139.9mmol/L。血钠,130mmol/L 者占 2.8%(7/250 例)，130,150mmol/L 者占 96.0%(240/250 例)，,150mmol/L 者占 1.2%(3/250 例)。 2)血钾:2.82,9.72mmol/L，中位数为 4.78mmol/L。血钾,3.5mmol/L 者占 6.5%(16/250例)，3.5,5.5mmol/L 者占 71.0%(177/250例)，,5.5mmol/L 者占 22.6%(57/250例)。 3)pH 值:6.83,7.69，平均 7.19?0.12。pH 值,7.35 者占 71.4%(178/250例)，7.35,7.45 者占 19.4%(49/250例)，,7.45 者占 9.3%(23/250例)。 4)血乳酸:0.7,15mmol/L，中位数为 4.3mmol/L。血乳酸,2mmol/L 者占 7.3%(18/250例)，2,5mmol/L 者占 51.6%(129/250例)，,5mmol/L 者占 41.1%(103/250 例)。其中乳酸酸中毒(乳酸水平持续升高(通常,5mmol/L)并伴有代谢性酸中毒(PH,7.35)时)占 33.1%(82/250例)。 --5)HCO:3-3,49.5mmol/L，中位数为 19.3mmol/L。HCO,22mmol/L 者33 占 79.1%(197/250例)，22,27mmol/L 者占 16.1%(41/250 例)，,27mmol/L 者占 4.8%(12/250 例)。 2.2血气分析实验室指标和 NCIS的相关性 由于样本大多数都为偏态分布或方差不齐，故采用 Kruskal-Wallis 秩和检验 -比较各实验室指标和 NCIS 的关系，WBC、ANC、乳酸和 HCO在不同危重等3级组间比较有显著的统计学差异，见表2-1(由于 NCIS 中包括了pH值、血钠和血钾，故这三项指标未作比较)。 表 2-1 各实验室指标和 NCIS 的关系 2 χ值 P 值 血糖 5.646 0.059 HGB 0.113 0.945 #乳酸 10.175 0.003 #ANC 7.293 0.026 血磷 4.523 0.104 RBC 0.050 0.976 PLT 1.792 0.408 -#HCO 11.533 0.006 3#WBC 0.113 0.038 血镁 0.405 0.816 #注:代表P,0.05，即研究结果存在统计学意义。 2.2.1WBC指标和NCIS相关性 NCIS 与 WBC 的相关性有显著的统计学意义，各组间的平均秩次见表2-2，由此可见极危重组的 WBC 水平最高，非危重组的 WBC 水平最低。 表2-2 NCIS 和 WBC 的关系 危重分组 例数 平均秩次 非危重组 77 112.20 危重组 169 128.40 极危重组 4 194.50 2.2.2 ANC指标和NCIS相关性 NCIS 与 ANC 的相关性有显著的统计学意义，各组间的平均秩次见表2-3，由此可见极危重组的 ANC 水平最高，非危重组的 ANC 水平最低。 表2-3 NCIS 和 ANC 的关系 危重分组 例数 平均秩次 非危重组 77 110.77 危重组 169 129.04 极危重组 4 194.75 2.2.3 血乳酸指标和NCIS相关性 NCIS 与血乳酸的相关性有显著的统计学意义，各组间的平均秩次见表2-4，由此可见极危重组的血乳酸水平最高，非危重组的血乳酸水平最低。 表2-4 NCIS 和血乳酸的关系 危重分组 例数 平均秩次 非危重组 77 115.50 危重组 169 126.02 极危重组 4 231.50 -2.2.4 HCO指标和NCIS相关性 3-NCIS 与 HCO的相关性有显著的统计学意义，各组间的平均秩次见表2-5，3--由此可见极危重组的 HCO水平最低，非危重组的 HCO水平最高。 33--5 NCIS 和 HCO表2的关系 3 危重分组 例数 平均秩次 非危重组 77 135.94 危重组 169 121.94 极危重组 4 14.63 2.3血气分析实验室指标和预后 用 Kruskal-Wallis 秩和检验比较各实验室指标与不同的预后组(治愈组、好转组和死亡或放弃组)的相关性，发现 pH 值和乳酸在不同预后组之间比较有显著的统计学差异(P,0.05)，见表2-6。 表2-6 各实验室指标和预后的关系 2 χ值 P 值 血糖 1.439 0.487 HGB 2.490 0.288 #乳酸 7.017 0.030 ANC 2.219 0.330 血磷 1.957 0.376 RBC 5.084 0.079 PLT 3.659 0.160 -HCO 2.453 0.293 3 WBC 0.408 0.816 血镁 4.958 0.084 #pH 值 13.046 0.001 血钠 1.372 0.504 血钾 1.012 0.603 #注:代表P,0.05，即研究结果存在统计学意义。 2.3.1 pH值和预后的相关性 患儿预后与 pH 值的相关性有显著的统计学意义，各组间的平均秩次见表 2-7，由此可见死亡或放弃组的 pH 值水平最低，好转组的 pH 值水平最高。 -7 预后和 pH 值的关系 表 2 转归分组 例数 平均秩次 治愈组 114 126.95 好转组 122 129.96 死亡或放弃组 14 57.54 2.3.2 血乳酸和预后的相关性 患儿预后与血乳酸的相关性有显著的统计学意义，各组间的平均秩次见表 2-8，由此可见死亡或放弃组的血乳酸水平最高，治愈组的血乳酸水平最低。 表2-8 预后和血乳酸的关系 转归分组 例数 平均秩次 治愈组 114 116.72 好转组 122 126.52 死亡或放弃组 14 169.82 3.讨论 20 世纪 70 年代初起随着对围产期新生儿疾病特异性认识的不断提高，人们意识到新生儿严重疾病需要特殊的医疗单位照顾，以后开始逐渐形成和完善了危重新生儿病室称新生儿重症监护病室(NICU)，并逐渐形成了以 NICU 为中心的地区性三级新生儿医疗救护协作系统和转运系统，使新生儿病死率大为降低。NICU 专收需要密切监护或抢救治疗的婴儿，主要包括:(1)高危妊娠、或分娩过程有并发症者所分娩婴儿。(2)出生时 Apgar 评分?3 分，10 分钟 Apgar 评分?6 分，生后 1小时有病理症状者。(3)需要进行呼吸管理的新生儿，因各 种原因引起急、慢性呼吸衰竭，需行氧疗、气管插管及机械通气者。(4)严重反复呼吸暂停发作者。(5)反复惊厥发作者。(6)各种原因所致休克。(7)极低出生体重儿、小于或大于胎龄儿、过期产儿。(8)有单个或多个脏器功能衰竭者。(9)外科手术前、后如食道气管瘘，先天性心脏病等。(10)严重心律紊乱，严重水、电解质紊乱。(11)确诊溶血病需换血者。(12)糖尿病母亲婴儿或严重畸形儿。 本研究 250 例收治 NICU 的新生儿中早期新生儿占 91.1%(226/250);收治的新生儿中以早产儿居多(占 61.3%)，并以低体重儿多见，其中超低出生体重儿、极低出生体重儿、低出生体重儿、正常出生体重儿和巨大儿分别占0.8%、9.3%、46.0%、42.3%和 1.6%。这些 NICU 患儿主要诊断多为呼吸系统疾病，如肺炎、NRDS、新生儿窒息、胎粪吸入性肺炎等;NRDS、新生儿窒息及胎粪吸入性肺炎一般在出生时或出生后即有明显的临床表现而收治入院;有一部分病人来源于危重新生儿转运网络。 3.1新生儿脐血血气的影响因素 凡影响母体和胎儿间血液循环和气体交换的原因都会造成胎儿缺氧窒息进而引起胎儿血气变化。 3.1.1 母亲因素 Annk、Skelto AK等研究认为母亲的年龄，健康状况，饮酒抽烟与否均会影 [4]响脐血血气分析值。Roemer认为分娩时母婴为一整体，母亲的呼吸将决定母[5]体的 PCO2，从而影响脐静脉血的 PCO及 PH 值。产科疾病如妊高征、胎盘2 功能不全、胎盘早剥前置也会影响脐血血气分析值。 3.1.1 分娩因素 (1)脐带绕颈、受压、打结、扭转等都会造成胎儿供血受影响; Daniele在对脐带过度扭曲胎儿研究发现 pH<7.05。(2)分娩方式 Loh等对 135 名正常阴道产和 52 名非因胎儿宫内窘迫为指征的剖宫产儿进行脐带血血气分析发现，阴道产儿和剖宫产儿脐动脉血 pH 平均值并无显著性差异，臀位顺产儿较头位 [6]顺产儿脐血 pH 值低。而李芳清等对 31 名正常阴道产和 63 名剖宫产儿进行脐带血血气分析发现，阴道产儿和剖宫产儿脐动脉血 pH 平均值有显著性差异[7]。(3)产程中的麻醉、镇痛剂等药物使用不当均可造成胎儿呼吸抑制引起血气变化。而 Thorp JA等研究发现分娩时若正确使用催产素对脐动脉血气分析影响 [8]不大。 3.1.3胎儿因素 Arikan等研究发现，脐血 pH 平均值在早产儿较足月儿高，BE 值在过期产儿较足月儿低，而血氧饱和度受胎龄影响不大。Wiberg等认为，脐动脉血 PCO2[9]与胎龄延长呈正比是由于随胎龄增长胎儿在宫内生长的CO负荷亦增多所致。2 胎盘清除 CO的能力不随胎龄增加而衰减，故脐静脉血 PCO不随之增加，脐22 动静脉血氧差值则增大。而 Dickinson JU等得出脐动脉血气分析早产儿与足月 [10]儿无显著性差异。Levy BT等研究发现生长受限儿 pH 值偏低，Fuchi L、Suh [11]YH等研究双胎儿中第二个娩出儿 PH 值下降率增加。 3.2新生儿脐血采集方式和血气分析的正常参考值 3.2.1新生儿脐血采集方式 在新生儿娩出且尚未建立自主呼吸时，用两把止血钳钳夹一段脐带，以肝素化注射器抽取该段脐带的动、静脉血，标本密封立即送检。该方法对母婴均无创，操作简单，易掌握。一般情况下，只采脐动脉血标本，因脐动脉血直接来自胎儿，能最准确地反映胎儿情况，而脐静脉血来自胎盘，只反映母体酸碱状况和胎盘功 能，脐静脉血仅在脐动脉血 pH<7(15、难产或抑制的新生儿中作为验证标本才有必要留取。Vandenbussche等发现脐动脉血 pH 值随时间延长仅有轻度下降，夹闭脐带 1 h 内的脐动脉血血气分析参数无明显改变，无统计学差异，均可反[12]映真实的胎儿产时血气情况。而 Owen P等则认为脐动脉血血气参数会随着时间的延长而出现变化，不能真实反映新生儿出生时情况，所以应尽早进行检验[13]。 3.2.2新生儿血气分析的正常参考值 脐血血气分析值由于研究对象群体的不同，且分析参数易受各种因素的影响，各参数的正常值尚缺乏统一的参考范围，近年 Bon等、Soothill 等、Lazarevic 等分别对妊娠中、晚期正常胎儿的血气研究表明脐静脉血气的正常值参考范围 PH7.31?0.05,7.39?0.05，PO(kPa) 5.71?1.24,7.32?0.93，PCO(kPa) 4.92?22[14]0.53,5.97?0.85，BD(mmol/L) 2.3?0.7,4.2?0.3。脐动脉血 pH 和 PO稍2低而 PCO稍高，见下表。 2 表1 新生儿脐动脉血气分析的正常范围参考表(x?s) 研究学者 pH值 PO(kPa) PCO/kPa BD/mmol/L 22 Ramin等/n=1292 7.28?0.07 23.7?10 49.9?14.2 -3.6?2.8 Dickinson等/n=1393 7.27?0.08 19.0?7.9 52.9?20.0 -3.2?2.9 Thorp 等/n=1694 7.24?0.07 17.9?6.9 56.3?8.6 -3.6?2.7 Low/n=4500 7.26?0.07 2.01?0.65 7.30?1.32 - 陈自励等/n=5611 7.20?0.01 24.2?10.8 50.5?12.4 -8.5?5.0 Riley等/n=3522 7.27?0.07 18.4?8.2 50.3?11.1 -2.7?2.8 Chanrachakul/n=555 7.25?0.09 - 6.08?0.25 7.7?3.9 在这些参数值中 Gaskin JE等认为在检验过程中除了 PO 可能会受到空气2 的影响其余参考值都能真实反映胎儿的酸碱情况，脐血血气各参数中最重要的是 [15]pH 值，BD 和 PCO有助于识别是代谢性，呼吸性或混合性酸中毒。ACOG2 认为BD 值超过 12-16mmol/L 提示脑损伤影响预后，PCO和 PO在产程中易22波动，只反映取样时的瞬间变化，而 PH 和 BD 值是血气变化的后果相对 ，[16]在短时间内不易变化，故临床上以 PH 值作为判断血气异常程度的指标。关于 pH 值低于多少为胎儿酸中毒目前仍无定论，ACOG(美国妇产学会)和 AAP(美国儿科学会)定为pH,7.0，而有学者认为取 pH,7.0 虽可提高特异性，但敏感性降低，易造成漏诊，认为取 pH,7.2 为胎儿酸中毒更为合理，国内研究者亦通常取 pH,7.2为胎儿酸中毒;BE 值有助于判断预后，但 Williams KP研究认为在预测 HIE时 PO优于 pH 值和 BE 值，且 PO升高，可能是由于22[17]胎儿利用 O 能力受损。BelaiY等在研究中发现脐动静脉血气PCO差值可能22为预测围生期窒息新生儿的发病率和永久性神经系统损伤方面提供了一个新的预测途径。目前也有人对胎盘脐带血进行研究认为能更准确的反映胎儿 BD 值 [18]和血红蛋白值。 脐动脉血气各项参数中最重要的是pH值，pH值降低在排除母体酸中毒的影响后，可反映胎儿体缺氧和酸中毒的程度，BE和PaCO有助识别酸中毒的性2 质，Pa0的意义最小，因PaCO和PaO在产程中波动迅速、幅度大，只反映取222 样时的瞬时情况，pH值和BE是血气变化的后果，相对稳定，在短时内不易变化，故国际上统一以pH值和(或)BE作为评估指标。应当注意，由于存在个体差异和其他影响因素，统计学上的低限值并不完全代表临床上发病的闽值。ACOG 和AAP鉴于绝大部分pH>7.00的新生儿并无病征，故选择pH < 7.00作为诊断新 [19]生儿窒息的闽值。但也有分别采用pH<7.05， <7.10，<7.15， <7.20和(或)BE<-l 0mmol/L，<-12mmo1/L，<-14mmo1lL， <-20mmo1/L作为闽值者。有研究中显示新生儿窒息组pH < 7.0的仅占35. 29%，由此不难看出以7.0为标准会出现敏感性降低而导致漏诊。有研究分别以7.2， 7.1， 7.0作为pH界值进行了统计分析，发现pH<7.1的敏感性为55. 88%，特异性为73. 08%。虽然pH<7.1的敏感性较pH<7.2的敏感性略有降低，但特异性却明显增加。若以7.0为pH界值，特异性仅增加到75. 00%，但敏感性却大幅下降。另有数据分析不同pH界值诊断窒息的准确性:pH<7.0敏感性37.7%，特异性10%; <7.05敏感性56.5%，特异性87%; <7.10敏感性71.1%，特异性59.4%; <7.15敏感性84.1%，特异性4.9%; <7.20敏感性100%，特异性27.5%。 目前有研究提示PH< 7.00新生儿的并发症发生率明显高于PH?7.00的新生儿，而且一旦发生并发症，抢救成功率较低。但是，在PH< 7.00组有部分新生儿无并发症存在，而在PH % 7.00组仍有部分新生儿存在着各种各样并发症，所以，单凭pH值很难判断其预后。国外文献中从成人ICU常常利用大脑动脉-静脉?Pa-vCO，?Pa-vO差来评估组织耗氧及代谢情况受到启发，评估脐带血?22 Pa-vCO，?Pa-vO， PaCO及BE对所有窒息新生儿预后预测作用。研究者发222 现: ?Pa-vCO敏感性为95%，但特异性较低，PaCO敏感性稍差，?Pa-vO敏222[20]感性、特异性较差，尤为注意是BE特异性达97%，而敏感性不及?Pa-vCO。2通过比较正常组及异常组两组新生儿酸中毒构成比发现，异常组新生儿绝大多数存在代谢性酸中毒。所以结论认为窒息新生儿如?Pa-vCO?24mmHg或PaCO22?80mmHg而BE,-10mmol/L，以单纯性呼吸性酸中毒为主的窒息新生儿仍然有积极抢救必要性，一旦出现代谢性酸中毒(BE?-l0mmol/L)窒息新生儿出现并发症将不可避免。同时有资料显示，脐血pH值降低，PaCO升高，存在严重的2[21]酸中毒，但胎儿出生后，PaCO下降，pH上升，变化明显而迅速。部分原因2 是随着通气的恢复，CO母亲婴儿脐动脉血气中低pH值，高的PaCO，增高的22NRBC(有核红细胞计数)这可能暗示的慢性宫内酸中毒，至今为止无一种敏感的特异性诊断指标，也无统一标准。在远期预后评估价值研究中，目前脐血血气分析值尚无具体诊断标准，由于很多因素都会导致胎儿血气变化，所以对脐血血气的临床价值还有待更进一步的认识和利用。 3.3新生儿的动脉血气分析 脐血血气分析可以及时并真实地反映胎儿出生时的酸碱平衡状况。10 余年来，脐血血气分析在国际围生医学界已被公认是评价胎儿氧合和酸碱状况的最可[22]靠的指标。正常的血气值可以否定围生期窒息的诊断。脐血血气分析在协助诊断围生期窒息、指导临床治疗、评估新生儿预后等方面的价值越来越受到重视。本文简述脐血血气的参考范围、影响因素及临床意义。 脐动脉血气分析即在新生儿娩出且尚未建立自主呼吸时，用两把止血钳钳夹一段脐带，以肝素化注射器抽取该段脐带的动、静脉血，标本密封立即送检，一般情况下只采脐动脉血标本，因脐动脉血直接来自胎儿，能最准确地反映胎儿情况，而脐静脉血来自胎盘，只反映母体酸碱状况和胎盘功能。脐动脉血采集方法对母婴均无创，操作简单、易掌握、花费小。新版国际权威专著和文献中围生期窒息定义为胎盘气体交换障碍导致的胎儿体损伤性的缺氧、代谢性酸中毒，故出 [23]生时脐动脉血气是围生期窒息综合诊断标准中不可缺少的指标。脐动脉血能直接反映体内氧合和酸碱状况，提示窒息的病理生理本质，特异性强，能够快捷 客观的预测和诊断新生儿窒息，为新生儿窒息的诊断提供了科学的客观依据。结合高危因素、低Apgar评分、脏器损伤、排除其他病因可以提高诊断的准确性，减少误诊误治，血气值达不到指标可以否定窒息的诊断及其与远期发生脑瘫的关联。因为胎儿脐动脉血气分析诊断新生儿窒息可靠性强，ACOG和AAP已经将其列在诊断围生期窒息的4条必备标准的首位，并规定对存在产前产时高危因素的新生儿应常规查脐血血气分析。 AGOG在2006年12月348号决议中指出，在剖宫产中，5 min Apgar评分仍低、生长受限儿、胎心改变、母患甲状腺疾病、宫内发烧、多胎要求常规做脐[24]血血气检测，这肯定了脐血血气的重要临床价值。随着人们对脐血血气临床价值的深入研究且便携式血气仪的应用以及使用费用的降低，这些都将使脐血血气分析更广泛的应用于临床。 ACOG(美国妇产学会)指出脐血血气是胎儿出生时代谢状态的最客观的反映。胎儿期肺部处于压缩状态，通过脐带与胎盘连接进行气体交换及物质代谢产物的排泄，正常情况下，胎儿体内处于酸碱平衡状态，当胎儿缺血缺氧时，机体通过缓冲系统的调节与 HCOˉ反应产生 C0，经脐动脉通过胎盘扩散到母血32[25]中，以维持胎儿体内的酸碱平衡。当严重缺氧或缺氧持续存在时，胎盘功能及胎儿血的缓冲能力有限，导致 CO及乳酸蓄积，二氧化碳分压(PC0)增加，22碱剩余(BE)及 HCOˉ值下降，pH 值亦降低，呈混合性酸中毒状态，通过血气3 分析可及时反映出来。 3.4 新生儿的血气监测 依临床需要有以下几种: 1)产前 B 超引导下脐血管穿刺，因有引起损伤、出血、感染的危险，仅限于特殊病例。 2)产程中胎儿头皮血气监测，但取血较为困难，且易受空气影响。 3)产程中连续头皮下组织 pH 值监测，因电极操作困难，难以推广。 4)产程中连续经皮血气监测或经皮脉冲氧饱和度监测，能反映胎儿血气的动态变化，是当前研究的热点。 5(出生后立即脐血血气监测，可反映产程中血气变化的结局。由于其客观且无创越来越受到重视。 3.5新生儿病情危重程度的评估 为了正确评估新生儿的病情，使危重新生儿得到及时的诊治，同时又合理医疗配置，最大限度地杜绝医疗浪费，无论是在 NICU 病情评估或者转运过程都需要量化评价危重疾病的严重程度。2001 年中华医学会急诊学分会儿科学组、中华医学儿科学分会急诊学组、新生儿学组在总结大量经验的基础上提出了新生儿危重病例评分法(neonatal critical illness score，NCIS)(草案)，其包括两部分:新生儿危重病例评分法(讨论稿)和新生儿危重病例单项指标。该评分法以生命体征及生化检验结果为依据，包括心率、血压、呼吸、氧分压、酸碱度(potential of hydrogen，pH)、血钠、血钾、肌酐或尿素氮、红细胞压积、胃肠[26]表现十个方面，分极危重、危重、非危重三个等级。该评分法经多个 NICU 试行后推广应用，指标较客观，适合我国的国情，对于正确评估病情，更准确地掌握病情，预测死亡危险性有重要意义。 在对我院 250 例 NICU 新生儿的实验室结果进行分析中，我们也发现平均 -pH值 7.19?0.12，pH 值降低的患儿占 71.4%，HCO降低者占 79.1%，提示绝3-大多数NICU 患儿存在不同程度的 pH 值及 HCO降低。此外，NICU 患儿血3 乳酸为 0.7,15mmol/L，,2mmol/L 者占 7.3%(18/250 例)，2,5mmol/L 者占 51.6%(129/250例)，,5mmol/L 者占 41.1%(103/250 例)，其中乳酸酸中毒占所有患儿的 33.1%。提示我们血乳酸水平升高或乳酸酸中毒可能与病情危重有关。 3.6新生儿血气分析结果讨论 根据 NCIS 将所有患儿分成极危重组、危重组和非危重组，极危重者占 1.6%(4/250例)，危重者占 67.7%(169/250例)，非危重者占 30.6%(77/250例)。进一步分析各组实验室指标与 NCIS 的关系后我们发现:在各实验室指标-中，WBC、ANC、血乳酸和 HCO在不同危重等级组间比较有显著的统计学差3-异(P,0.05)，随着危重程度加重，WBC、ANC 和血乳酸越高，而 HCO越低。3-提示 WBC、ANC、HCO及血乳酸浓度与 NICU 患儿疾病危重程度相关。 3 但对不同日龄的患儿分别进行 WBC 的比较发现:日龄?3d，白细胞减少、正常和增多者分别占 1.0%、82.7%和 16.3%。日龄,3d，白细胞减少、正常和增多者分别占 5.0%、85.0%和 10.0%。故大多数患儿的 WBC 均在正常范围内，仅少部分有白细胞增多。同时由于日龄不同，即便是正常新生儿，生后数天白细胞和中性粒细胞绝对值的波动范围也较大，故不适合作为危重评估的指标。 碳酸氢根在本研究中指的是标准碳酸氢盐，是全血在 37?、血红蛋白完全 -氧合和用氧分压为 40mmHg 的气体平衡后测得的血浆 HCO含量。它是表示代3 谢性酸碱平衡紊乱的指标。不受呼吸因素的影响。正常值为 24(22,27)mmol/L。 1.8 mmol/L，5,10 分钟为 16.7?1.6 mmol/L，以新生儿较低，出生时为 18.7? 后渐升，24 小时为 20.2?1.3 mmol/L，7 天后 21.8?1.3 mmol/L。可能是因为 --新生儿的肾脏排出 HCO的阈值低于成人。HCO增高为代谢性碱中毒或呼吸性33[27]酸中毒的肾脏代偿。降低为代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒的肾脏代偿。由于 NICU 患儿常由于缺氧而使酸性代谢产物如乳酸等产生过多而排出障碍，故常有 --代谢性酸中毒使得 pH 值及 HCO降低。因此，HCO和血乳酸及 pH 值都有33 一定关联。 乳酸是体内葡萄糖无氧酵解的正常产物，其产生的量与氧债、低灌注程度及休克的严重程度有关。正常血乳酸水平为 1.0?0.5mmol/L，危重患者可达到2mmol/L 以上。乳酸水平增高的同时可伴有或不伴有代谢性酸中毒，当血乳酸浓度轻、中度升高(2-5mmol/L)而无代谢性酸中毒时称为高乳酸血症。而乳酸水平持续升高(通常,5mmol/L)并伴有代谢性酸中毒(PH,7.35)时称乳酸酸中毒。 本次研究的 250 例 NICU 新生儿中，血乳酸波动在 0.7,15mmol/L 之间，,2mmol/L 者占 7.3%(18/250例)，2,5mmol/L 者占 51.6%(129/250例)，,5mmol/L者占 41.1%(103/250例)，其中乳酸酸中毒占所有患儿的 33.1%。说明危重儿易发生乳酸代谢紊乱，产生高乳酸血症，其发生机制为:?当新生儿存在呼吸窘迫、窒息、肺炎等呼吸系统疾病时都会出现缺氧，组织无氧代谢使得血乳酸水平增高。?窒息、缺氧等应激致高儿茶酚胺血症。肾上腺素通过作用于骨++骼肌的β2受体，一方面可以增加 CAMP 生成，并使得 Na/K-ATP 酶活性上 ++调，另一方面刺激肝糖分解及糖酵解，以产生 ATP 供 Na/K-ATP 酶消耗。然而糖酵解速度的加快必然导致了乳酸生成增加。?乳酸利用障碍和清除下降，早产儿的肝肾功能均较差，使得乳酸的清除下降。?许多危重患儿都存在感染，如肺炎、败血症等，感染介导的某些炎性介质对丙酮酸脱氢酶系活性有一定影响(丙[28]酮酸脱氢酶可被内毒素抑制。在这种情况下，乳酸水平的提高不是继发于低 氧血症，而是丙酮酸的增加，同时乳酸/丙酮酸的比值不会增加)、伴有急性肺损伤的脓毒症病人肺实质乳酸释放增加等也是致病因素。因此血乳酸水平是在评判危重程度方面的一个重要实验室指标。 3.7新生儿血气分析同病情危重程度的相关性 有学者报道高乳酸血症与疾病预后有关系，高乳酸血症常警示着患者持续存在着组织灌注不足或缺氧等因素，以及存在炎症状态下的乳酸利用缺陷，也预示着支持细胞生命的 ATP 不足、或经由炎症发病和再灌注新引发的内皮损害的发展，同时，高乳酸血症也是发展为多脏器功能障碍综合征的危险因素，安刚等对不同的休克病人分析，如果血乳酸低于 1.4mmol/L 则病死率为0，低于 4.4mmol/L，则为 22%，若高于 8.7mmol/L 而低于 13.0mmol/L，则约为 90%，若超过 13.0mmol/L，则病死率为 100%。而乳酸在新生儿重症患者病情和预后 [29]评估方面研究甚少。在本研究中，将各实验室检查与预后做相关性比较发现:pH 值和乳酸在不同预后组之间比较有显著的统计学差异(P,0.05)，死亡或放弃组的 pH 值最低，血乳酸水平最高，且随着预后变差，血乳酸水平越高。提 [30]示除了 pH 值，血乳酸也与预后密切相关，与有关报道相一致。而 pH 值和氧分压虽是新生儿危重病例评分法十项指标中的两项，但由于多数危重新生儿早期在院外或转运途中已进行了吸氧、气管插管等急救，故对氧分压的结果影响较大，入院时氧分压有可能正常或升高，此外，有报道急性危重病患者当未出现明显酸中毒之前即可有高乳酸血症存在，其血气(包括 pH 值、PaO、PaCO)与22正常对照组无明显差异，而血清乳酸浓度却明显高于正常对照组，因此，血乳酸 [31]有时可能比 pH 值或氧分压更能反映机体的危重情况。 Suistomaa M 等研究认为 ICU 患者不同时间点乳酸值具有不同价值，刚入住ICU 乳酸增高者比病程中出现乳酸增高病死率更高，分别为 29%对 5.9%(P=0.003)，并且发现持续血乳酸增高达6 h，其病死率急剧增高(36.8%)，而血乳酸浓度在 24 h内恢复至正常水平的脓毒症患者几乎 100%存活，说明乳酸 [32]水平变化与病人的预后有密切关系。因此有学者主张应测定动态乳酸水平或乳酸清除率(指疾病初期抢救的 6 小时内乳酸生成和清除的比例)，特别是后者，是反映减少血管活性药物使用、APACHE II 评分改善、器官衰竭和病死率降低的独立预示指标。Bakker 等研究表明，血乳酸浓度<2.17mmol/L 的患者有 95% [33]的存活率，血乳酸>4mmol/L 的休克患者其存活率仅为 11%。如果在 24h 内使乳酸浓度恢复正常，存活率为 100%，24,48h 为 78%，>48h 仅为 14%。血乳酸浓度从 2.10mmol/L 上升至 8.10mmol/L时其存活率从 90%降至 10%。并进一步提出了“乳酸时间(lactime)”的概念，是指乳酸浓度持续大于 2mmol/L 的时间，作为评估患者脏器功能恢复和预后的指标。如果乳酸时间超过 6 小时，病死率将显著增加。本研究为回顾性分析，仅收集了入院时的乳酸，未作动态观察，血乳酸水平动态监测在新生儿中的应用还有待进一步研究。 本研究发现，绝大多数 NICU 患儿存在不同程度的血气紊乱，包括 pH 值 -及HCO降低，血乳酸水平升高或乳酸酸中毒。血乳酸水平和 NCIS 有显著的3 相关性，危重程度越重，血乳酸水平越高。血乳酸水平和预后也有显著的相关性，预后越差，血乳酸水平越高。故血乳酸水平测定对新生儿危重病例早期诊断是一项简易而灵敏的指标，并对预后判断有一定帮助，且测定结果客观、测定方法简便经济，适合基层应用，易于推广，有望成为新生儿危重病例评分法中除了呼吸、心率、氧分压及 pH 值以外的一个衡量病情轻重的量化指标，对于进一步早期[34]准确估计病情严重程度及判断预后合理配置 NICU 医疗资源均有一定帮助。 3.8血气分析指标中pH值截断值意义 因动脉血气参数受多种因素影响，pH值降低在排除母体酸中毒的影响后，可反映儿体缺氧和高碳酸血症，相对稳定，短时间内不易变化。动脉血的pH界值尚未统一。传统历史上曾认为胎儿动脉血正常pH值为7. 25-7. 35， pH<7. 25为酸中毒前期，pH<7. 20为酸中毒，并以pH<7. 20作为判断胎儿窘迫或围产期 [35]窒息的指标。以pH < 7.20作为界值并无循证医学依据。动脉血pH界值的确定，由于纳入对象标准和样本量不同，各研究报道的动脉血pH界值不完全一致。但近年来国外大量研究和文献己提出了新的临界值分别有以动脉血的pH<7.15， <7.10.<7.05 ， < 7.00作为低限者，过去国内多以7.2为pH临界值，而大多数新生儿pH值>7. 0时无任何异常临床表现，因此7. 2作为临界值偏高，AGOG和AAP也有鉴于绝大部分单纯pH值为7. 00 -7. 10的新生儿并无病症，故将pH<7. 00作为诊断围产期窒息的综合指标之一。BE值存在差异，以<-l0mmol/L， <-12mmo1/L， <-14mmo1/L， <-20mmo1/L作为标准均见报道，以上阂值均有待验证。由于存在个体差异和其他影响因素，统计学上的界值并不一定等于发病的临界值。动脉pH值是最简单快捷筛查新生儿缺血缺氧性损伤的指标，诊断试验的评价指标要求是灵敏度和特异度越接近100越好。ROC曲线描绘的是检验的敏感性与特异性的关系，由曲线可知，若想提高灵敏度的同时，假阳性率也会增高，而提高特异度，就会造成漏检率升高。诊断分界点是错误最少的最好阂[36]值，其假阳性和假阴性的总数最少。利用ROC曲线确定诊断对应的pH值<7.025即为截断值。曲线下面积的大小可作为诊断试验准确度的衡量指标，其取值范围为0. 5-1。完全无诊断价值的ROC曲线下面积为0. 5，理想的ROC曲线下面积为1，而一般认为:对于一个诊断试验，ROC曲线下面积(AUC)在0. 5-0. 7之间时诊断价值较低，在0. 7-0. 9之间时诊断价值中等，在0. 9以上时诊断价值较高，本研究所得的ROC曲线下面积为0.783，动脉pH值诊断新生儿不良预后的诊断价值中等。 3.9新生儿血气分析各项指标评估病情危重程度作用 对新生儿进行动脉血血气分析，能够比较客观的反应患儿缺氧及酸碱失衡的状况，能够作为新生儿的诊断及早期预测指标，本组资料统计分析也进一步证实这一点。THorp等对一组对出生时低Apgar评分的足月儿加查动脉血气后，80% [37]排除了窒息。国内前瞻性大样本研究显示，低Apgar评分与窒息的符合率仅51%。本组低Apgar评分与窒息的符合率仅42.2%，显示了它的局限性。直接来自胎儿的动脉血气分析，在国内外围生医学界已被公认是评价胎儿氧合和酸碱状况最可靠的指标，特异性高，客观性强。又有学者表示血气指标与窒息的其他指标有互补性，动脉血pH与Apgar评分脏器损伤相关但不完全平行，提示各项指标可以互相补充，但不能互相取代。但目前国内外尚缺乏统一的血气指标(pH或BE闽值)。大样本统计学获得的正常新生儿动脉pH值的范围为(7.20士0.20 ) (x?1.96 s)，低限值为7.00，从本研究资料表明，围产期窒息组与正常婴儿组相比血pH值、BE值明显降低，而窒息组与正常组相比PaC0值则显著增高。由于2 C0弥散功能明显大于0，所以其跨盘速度较快，胎儿宫内缺氧，首先发生C0222滞留，呼吸性酸中毒，血气分析首先出现PaC0升高，所以其比较敏感的反映胎2 儿时期宫内窘迫指标，但不一定就会出现并发症，特异性较差。缺氧进一步发生 [38]后，组织发生无氧代谢，出现代谢性酸中毒。所以出现代谢性酸中毒，表明组织缺氧较严重，器官功能损害不可避免，所以代表呼吸性酸中毒的PaC0虽然2敏感性较好，但特异性较差，而代表代谢性酸中毒的BE是缺氧进一步延续导 致的后果，敏感性不及PaC0，但特异性较高。 2 综上所述，动脉血气分析不仅能提示胎儿病情危重情况，而且能预测新生儿不良预后的敏感性，并对于诊断新生儿疾病具有重要意义，其中动脉pH值的诊断价值最大。 4.结语及展望 通过上述一系列的研究表明:血气分析有助于判明新生儿血气异常的性质及其严重程度，对于分析、指导新生儿治疗有着极其重要的意义，为脐动脉血气分析在临床应用提供实验依据。本研究的成果介绍如下: 1)NICU 患儿主要以早期新生儿、早产儿及低体重新生儿为主，病因大多为呼吸系统疾病。 -2)绝大多数 NICU 患儿存在不同程度的血气紊乱，包括 pH 值及 HCO3降低，血乳酸水平升高或乳酸酸中毒。 3) 血乳酸水平和 NCIS 有显著的相关性，危重程度越重，血乳酸水平越高。 4) 血乳酸水平和预后也有显著的相关性，预后越差，血乳酸水平越高。故血乳酸水平测定对新生儿危重病例早期诊断是一项简易而灵敏的指标，并对预后判断一定帮助，有望成为 NCIS 中的又一衡量病情轻重的量化指标。 随着医学的发展，产科水平的不断提高，对于新生儿的早期诊断及预防提出的更高的要求，这对减低新生儿发病率和死亡率及其严重近远期并发症、后遗症具有极为重要的意义。动脉血气分析检测简便易行，费用低廉，适于临床开展，并能为疾病的诊断提供客观依据，减少不必要的法律纠纷。因对于动脉血采集及保存的要求较高，对于个别有产前高危患者因多种问题导致无法采集动脉血用于检测，造成诊断指标的缺失从而无法明确其胎儿的情况，有造成漏诊的可能性。对于初筛诊断新生儿病情，因新生儿科诊治费用昂贵，导致许多家庭放弃新生儿转儿科继续治疗，而导致新生儿窒息类疾病的并发症无法明确。目前尚缺乏大样本的统计用以获得的正常新生儿的血气指标参考值范围，且因为使用仪器及试剂的差异，我院动脉血分析值无法直接用其他参考范围进行结果评估，因其会导致诊断的准确性降低。故我们需要进一步更为全面的研究，制定我院动脉血气分析的值参考范围，应用于指导临床诊治。 参考文献 [1]史艳红.新生儿窒息生化指标的变化分析[J].中国冶金工业医学杂志，2011， (03):285-286. 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1.0?0.5mmol/L，危重患者可达到 2mmol/L 以上。乳酸水平增高的同时可伴有或不伴有代谢性酸中毒，当血乳酸浓度轻、中度升高(2-5mmol/L)而无代谢性酸中毒时称为高乳酸血症，一般发生于灌注良好的组织，由于机体处于高代谢状态，如脓毒症、烧伤和创伤等，糖酵解增加，因而乳酸产生增加，但缓冲系统能够调节 pH 至正常，不发生酸中毒。而乳酸水平持续升高(通常,5mmol/L)并伴有代谢性酸中毒(PH,7.35)时称乳酸酸中毒。乳酸通过三种机制透过细胞膜，第一是游离酸的自由扩散，第二是离子交换，促 [3]进乳酸转运出细胞膜。第三是乳酸穿过细胞膜的最重要途径，在无氧代谢状态下乳酸以氢离子为载体穿过细胞膜，在这种情况下血中乳酸和氢离子浓度同时增加，但动脉血 pH 值经常反应迟钝或被通气和其他因素所纠正、干扰。因此高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的，而高乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳酸的主要来源可能是缺氧。 乳酸酸中毒主要由组织低灌注所致，但应注意，乳酸酸中毒并非机体缺氧所特有，一些非缺氧因素如药物中毒，先天性代谢性疾病、肿瘤性疾病等也可引起。Cohen 和 Woods 将乳酸酸中毒分为二型:A 型和 B 型。 A 型乳酸酸中毒发生与组织灌注不足或氧合障碍有关，有组织低氧血症的临床证据，为氧输送的下降和氧需求增加。氧输送下降的病因有休克(心源性，脓毒性和低血容量性);局部灌注不良(如肠系膜缺血等);严重低氧血症，严重贫血和一氧化碳中毒等。氧需求增加的病因有严重哮喘发作，运动和癫痫等。 B 型乳酸酸中毒发生在正常血压和氧输送的情况下，没有组织灌注不足或氧合障碍的临床证据。B1型与潜在疾病有关，如糖尿病、肝脏疾病、恶性肿瘤等;B2型与药物有关，如甲醇、乙醇、水杨酸盐、氰化物、对乙酰氨基酚、抗反转录病毒药物等;B3型与遗传性代谢缺陷有关，如葡萄糖-6 一磷酸酶缺乏、[4]果糖 1，6-二磷酸酶缺乏、丙酮酸羧基酶缺乏或丙酮酸脱氢酶缺乏等。 1.2新生儿危重症中乳酸水平升高的发生机制 传统上认为，危重症中乳酸水平升高来源于组织氧输送和氧需求的不平衡，这种不平衡可以出现于全身或局部组织。由于这些病人血流动力学不稳定，人们曾经假设乳酸产物的增加是氧输送不充分的结果。可是在过去的 20 年间，从实验动物和脓毒症病人的研究中发现，正常时组织血流在微循环水平自我调节，当氧输送的下降在一定的心排血量和血压范围内，组织可以通过提高氧摄取获得足够的氧。在脓毒症高代谢状态时，外周氧需求明显增加，局部组织血流的自我调节机制不再起作用，导致全身组织血流增加，这使得代谢活跃组织的氧供减少。尽管代谢活跃组织局部氧摄取可能会增加，但由于外周血流分布不均，全身氧摄[5]取减少，局部组织缺氧，组织无氧代谢使得血乳酸水平升高。同时，脓毒症乳酸酸中毒还主要与乳酸利用障碍和清除下降(肝功能障碍等)有关。此外，感染介导的某些炎性介质对丙酮酸脱氢酶系活性的影响(丙酮酸脱氢酶可被内毒素抑制。 在这种情况下，乳酸水平的提高不是继发于低氧血症，而是丙酮酸的增加，同时乳酸/丙酮酸的比值不会增加)、伴有急性肺损伤的脓毒症病人肺实质乳酸释放增加等也是致病因素。 ++近来还有研究认为脓毒症中乳酸增高与骨骼肌Na/K-ATP 酶活性上调等 [6]机制有关。许多组织可以在有氧条件下生成丙酮酸和乳酸，在这个过程中有膜 ++上离子泵如 Na/K-ATP 酶的活化及 ATP 的供应有关。实际上，有氧糖酵解和肝糖分解不仅仅在静息状态下、氧供充足的骨骼肌中，而且还出现在实验性失血 ++性休克和脓毒症，并且与因肾上腺素释放而致的活化的肌纤维膜 Na/K-ATP 酶转运的刺激有密切联系。Bruno Levy 等人研究中发现乳酸浓度在肌肉中一直比血液中高，骨骼肌占了全身组织的约 40%，在脓毒症中是乳酸产生的主要来源。在休克中，血浆肾上腺素浓度增加，主要来源于内源性物质释放的增强以及药物 [7]的输入。生理情况下，肾上腺素增强糖原分解使丙酮酸产生增加。这种机制通过刺激肌肉和肝脏磷酸酶以及抑制糖原合成酶来介导，肾上腺素通过结合肌肉肾 ++上腺素β2受体增加 AMP 产生而致高乳酸血症。这可刺激 NaKATP 酶活性 ++增强和糖原分解。NaKATP 酶活化产生了 ADP，因而使磷酸果糖激酶活性的++升高加速了有氧糖酵解，因此乳酸浓度增加。而通过 NaKATP 酶选择性抑制剂-毒毛旋花苷可以抑制肌肉中乳酸和丙酮酸的过度产生。 在稳定的患儿中高乳酸血症可能有两种类型，其预后有明显的不同:继发于有氧代谢的过度产生，预后较好或是由于乳酸的利用或清除不足而致的“真正”的高乳酸血症，预后较差。在 Koliski 教授的研究中表明，最初的高乳酸水平是死亡的好的预测指标，但是仅仅在最初的不稳定时期，在最初的 24 小时内而不 [8]是在达到了更高的稳态之后。这个结果和 Levy 的研究一致:24 小时后死亡的患者最初的乳酸水平并无差异。De Backer 和 Creteur在脓毒血症的成人 [9]中高乳酸血症在存活者和在稳定后死亡的患者是相同的。它还指出正常乳酸水平的脓毒症的患者可能或可能不会产生并发症，即正常的乳酸水平可能没有预测价值。另一观点是一些脓毒症患者显示正常的乳酸水平因为乳酸产生减少抵消了其清除不足。 近年来，越来越多的学者认识到血乳酸水平是乳酸生成、清除、转化及利用的一个综合的过程，因此他们主张测定动态乳酸水平或乳酸清除率(指疾病初期抢救的 6 小时内乳酸生成和清除的比例)，特别是后者，是反映减少血管活性药[10]物使用、APACHE II 评分改善、器官衰竭和病死率降低的独立预示指标。Bakker等研究表明，血乳酸浓度<2.17mmol/L 的患者有 95,的存活率，血乳 [11]酸>4mmol/L 的休克患者其存活率仅为 11%。如果在 24h 内使乳酸浓度恢复正常，存活率为 100%，24,48h 为 78%，>48h 仅为 14%。血乳酸浓度从 2.10mmol/L 上升至 8.10mmol/L时其存活率从 90%降至 10%。并把血乳酸浓度>2mmol/L 的持续时间定义为评估患者脏器功能恢复和预后的指标。 2.乳酸在病情危重程度中的作用的研究 长期以来，血乳酸作为惟一组织灌注和氧供不足的早期敏感生化指标，也是作为死亡预兆的指标。血乳酸水平常用于下列情况，比如在休克患者中是组织低灌注的标志，休克后足够复苏的指标，复苏后预测指数，危重症的预后因素以及作为病因诊断。 2.1乳酸和休克 休克是由多种病因引起的，但最终共同以有效循环血量急剧减少，使组织血液灌注不足所引起的细胞代谢紊乱和功能受损的全身性病理过程，他们都有一个共同点，即有效循环量的急剧减少，致组织的氧供和氧需之间失衡、全身组织的低灌流、伴有静脉血氧含量下降和代谢性酸中毒(乳酸酸中毒)。 李春盛报道 ICU 的 400 例患者的一项研究表明血乳酸浓度与生存率有关，血乳酸浓度< 2.7 mmol/L 的患者有 95%的生存率，乳酸浓度在 2.7,3.8mmol/L 的患者有 50%的生存率，乳酸浓度>3.8mmol/L 的患者生存率仅为 33%，在循环性休克患者当血乳酸>4mmol/L 时仅有 11%存活，表明乳酸产生的[12]量与氧债、低灌注程度及休克的严重程度有关。Weil 和 Xafifi 证明休克患者 [13]血乳酸浓度从 2.0 mmol/L上升至 8.0mmol/L 时其存活率从 90%降至 10%。 Vikek 和 Cowley 证实休克的病因也影响其存活率。在急性心肌梗塞者每 4 [14]h测定一次乳酸，如果乳酸,4 mmol/L 持续 12 h，此病人预后肯定不良。乳酸浓度迅速下降病人，浓度在?2 mmol/L 时则全部存活。总之，高乳酸血症在组织处于低灌注状态下对预后判断有帮助(A 型乳酸中毒)。在与低灌注无关的情况下(B 型乳酸中毒)几乎没有帮助。 蔡红芳对血乳酸测定在急性失血性休克预后的评估分析中发现(死亡组与治愈组相比乳酸明显增高，如果发生休克时问短暂(即使乳酸大于 15.0mmol/L(只要病人得到积极抢救(血乳酸迅速下降并保持在 2.0mmol/L 或以下者均可存活:如果大于 4.0mmol/L 超过 24 小时，生存率就非常低，表明乳酸浓度变化可客 [15]观反映治疗的效果。黄朝宗等人对 18 例休克患者从入院时开始，每 24 小时测一次乳酸，连续 3d，发现存活 A 组(治疗后即开始好转一直到治愈)在治疗 48h 后平均血乳酸水平下降至正常范围，而病情有反复迁延的存活 B 组(治疗后出现 MODS，最终治愈)血乳酸水平下降相对滞缓，死亡组则是持续 [16]升高至死亡。表明血乳酸对预后判断取决于治疗期间血乳酸的产生和清除，转化及利用的速度比，乳酸值越快下降预后越好，否则则相反。 Suistomaa M 等研究显示:乳酸水平与病人的预后有密切关系，血乳酸浓度在 24 h 内恢复至正常水平的脓毒症患者几乎100%存活，而在 6 h 内血乳酸浓[17]度持续升高的脓毒症患者往往有较高的病死率。并且认为 ICU 患者不同时间点乳酸值具有不同价值，刚入住 ICU 乳酸增高者比病程中出现乳酸增高病死率更高，分别为 29%对 5.9%(P=0.003)，并且发现持续血乳酸增高达 6 h，其病死率急剧增高(36.8%)，而一过性增高则对预后危害不大(病死率为 0)。 单纯监测某一时刻的血乳酸不能准确反映机体的状况与疾病的严重性，而动态监测血乳酸浓度可较准确地反映组织器官的缺血缺氧是否被有效纠正，反映复苏时组织器官的灌注是否充分，组织的无氧代谢是否被纠正，可作为一个重要的评估预后的指标。 急性生理功能和慢性健康状况?(APACHE?)评分系统在国内外已被广泛用于危重病患者病情严重程度的分析和预后的评估，并指导临床救治工作及医院的管理，是目前国际上应用最广泛反映危重程度的良好指标。有研究表明，血乳酸水平持续升高与 APACHE?密切相关。严重感染及感染性休克时血乳酸水平超 [18]过 4mmol/L，是进行早期集束化治疗的重要指征之一。 2.2乳酸和脓毒症 脓毒症休克发病的病理生理基础为:循环中的内毒素与某些受体结合导致炎性基因的激活和表达，活化的炎性细胞启动一系列生化级联过程并激活磷脂酶 A2、环氧合酶、补体及细胞因子，继而导致前列腺素、血小板活化因子、白三烯和其他细胞因子的升高，肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子-α 和白细胞介素协同作用促进级联反应的反馈并引起发热、血管扩张、心血管衰竭和乳酸性酸中毒，组织缺氧、无氧代谢增加，血乳酸水平也会相应增高，血乳酸是反映组织缺氧的良好指标。但在脓毒症病人中是不能用低灌注直接来解释血乳酸浓度升高的。在严重脓毒症时，即使保持全身氧供与组织氧耗的平衡，仍会破坏三羧酸循环。一些研究表明即使提高全身或局部的氧供仍无法改变脓毒症病人的乳酸浓度的提高。 脓毒症的治疗要争分夺秒，尤其是重度脓毒症患者，一旦错过了早期最佳治疗窗，很难获得较满意的预后。McNelis 等对 95 例 SICU 患者进行动态血乳 酸浓度监测发现，在 24 h 内乳酸恢复到正常水平的患者病死率为 3.9,，在 24,48h乳酸恢复到正常水平的患者病死率为 13.3%，在 48,96h 乳酸恢复到正常水平的患者病死率为 42.5%，而在住院期间未达到正常乳酸水平的患者有几[19]乎 100,的病死率。 动态监测乳酸的变化或一段时间内的乳酸清除率将能更佳预测脓毒性休克的死亡率与脏器衰竭的指标。Bryant 等发现早期乳酸的下降意味着全身组织缺氧的改善，并与死亡率的下降有关，在液体复苏 6h 后高乳酸清除率与低乳酸清 [20]除率相比较，前者预后较好。本组 30 例患者经液体复苏后总体乳酸浓度有显著下降，但分层后发现成活组乳酸下降差异有显著性，而死亡组则差异无显著性;同样的，成活组乳酸清除率远远大于死亡组。由此说明，乳酸的下降幅度或者说乳酸清除率是能反映病人的预后的。 2.3乳酸和心脏手术术后 1958 年 Clowess首次描述了心脏手术体外循环过程中高乳酸血症，并引发[21]了体外循环过程中有关组织灌注的大量研究。虽然目前手术、麻醉和体外循环技术已日趋完善，但高乳酸血症仍是心脏术中术后常见的代谢紊乱，伴发高乳酸血症的病人常预示着较高的并发症和死亡率。 近年来，先天性心脏病的治疗逐渐趋于低龄化和复杂化，婴儿先天性心脏病手术后有体外循环缺血再灌注损伤以及低心排综合征的可能，容易出现氧的供应与消耗失衡和组织灌注异常。乳酸是细胞无氧代谢的标志。可以衡量机体的氧代谢和组织灌注状态，对重症患者围术期监测和判断预后有指导意义。 危重先天性心脏病患儿术前多存在紫绀、心功能不全，经历体外循环手术后低温、缺血再灌注损伤等更使患儿容易出现不同程度的组织灌注障碍和氧合障碍。术后早期高乳酸血症十分常见，随着血流动力学的改善，末梢灌注好转，血乳酸水平逐渐下降。而一些病情危重的先天性心脏病患儿存在较低的心输出量和较高的外周血管阻力，组织灌注和氧合难以改善，血乳酸水平持续上升。H BryantNguyen 等研究认为，动态监测血乳酸浓度变化，尤其是乳酸清除率，是 [22]更有价值的评估预后的指标。血乳酸得不到有效清除，提示组织细胞灌注和氧合无改善，病情进展恶化，低心排状况易进展为休克或出现多器官功能不全，使病死率升高。如果能及时给予适当干预措施，将可能使组织灌注和氧合状况得到改善，组织细胞内乳酸浓度下降，乳酸清除率升高，病情好转。Charpie JR 等认为，新生儿复杂先天性心脏病术后血乳酸持续上升超过每小时 0.75 mmol/L， [23]提示预后不良或需体外膜肺氧合支持。 先天性心脏病手术治疗的成功不仅取决于精良的外科技术，而且与围术期麻醉、体外循环和监护水平等因素密切相关。在复杂先天性心脏病术后治疗中，动态持续监测血乳酸浓度，监测乳酸清除率，能够了解心肺功能，估计组织缺氧程度，对评价疗效、指导治疗和判断预后是极为有利的。 2.4乳酸和多脏器功能衰竭 多脏器功能障碍一直是危重病医学研究的热点和难点问题，现在的观点认为，SIRS 与 MODS 存在密切的联系，当机体受到严重感染、创伤、休克及再灌注损伤等因素刺激时，血管内皮细胞、中性粒细胞激活并释放大量的炎性介质，作用于全身器官，诱发 SIRS。炎症如果不及时控制，极易触发失控的全身炎症反应，最终发展为 MODS，而后者是导致 ICU 内患者死亡的主要原因，在 MODS 患者中被致敏的炎症细胞刺激作用下微小血管自身调节机能下降，组织细胞对氧的摄取能力降低，加之应激反应等因素引起高代谢对氧的需求显著增 加，出现氧“供不应求”，造成氧摄取、氧输送的依赖性出现，氧摄取随氧输送升高而升高，氧的摄取率增加超过限度，出现组织缺氧造成无氧代谢。应用监测氧代谢的手段，及时发现脏器氧化代谢的障碍，对于组织、细胞的灌注以及氧供代谢情况进行准确动态的监测，及早实施能改善组织氧输送和氧摄取的治疗决策，是提高 MODS患者治疗水平的关键一环。 多脏器功能障碍患者由于存在不同程度的组织灌注障碍和氧合障碍，高乳酸血症常见。但是，由于患者不同的机体基础状态(如肝脏、肾脏基础，以及既往药物使用史)，受到的应激强度也不完全相同，因此，单纯监测某一时刻的血乳酸浓度尚不能准确反映机体的状态、疾病的严重性和对治疗的反应。所以，临床为了准确评估机体组织细胞的灌注和氧代谢情况以及患者对治疗的反应，动态监测血乳酸浓度变化，乳酸清除率可作为一个重要的评估预后的指标。Nguyen 等报道，乳酸清除率<10%作为评估预测住院期间病死率有较好的特异性和敏感性， [24]以 10%作为高乳酸清除率组和低乳酸清除率组的分界值。APACHE?评分作为评价患者基础状态和所患疾病严重程度的评分系统，在12h内无法迅速出现评分分值的显著变化，所以尚不能作为监测患者初始抢救效果的敏感指标。总之，在MODS 患者中动态持续监测血乳酸浓度，监测乳酸清除率是一个评价治疗效果的指标和预测预后的标志。 综上所述，血乳酸的测定是评估危重症预后的良好指标，且血乳酸检测已经是一项简单成熟的技术，动态监测乳酸清除率可了解疾病的发展过程，同时结合APACHE?评分，可早期合理地选择药物，有助于指导危重患者的治疗，对判断病情的严重程度、病情的发展与预后有重要的临床意义。 3.新生儿脐血血气分析的临床应用 3.1 协助诊断围产期窒息 胎儿宫内窘迫评价的传统方法是对胎心率变化的监测和羊水胎粪污染度评判，但前者为间接方法，后者对羊水观察也有主观性且临床表明许多患儿羊水清有酸中毒而羊水浑浊者并无酸中毒。新生儿窒息是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致的低氧血症和混合性酸中毒。目前国内外一直将 Apgar 评分作为新生儿窒息的诊断标准。内容包括心率、呼吸、对刺激的反应、肌张力和皮肤颜色等五项，每项 0,2 分，总共 10 分;评分越高，表示窒息程度越轻;0,3 分为重度窒息;4,7 分为轻度窒息。Apgar 评分是一种简易评价方法，其简便快捷经济，且非常实用，几十年来对临床诊治起到重要指导作用，1 分钟 Apgar有助于了解出生时情况，5 分钟 Apgar 评分有助于预测预后，ACOG指出 5 分钟Apgar 评分 0-3 分有可能出现 HIE，但 Apgar 评分仅反映新生儿出生时抑制的表象，带有一定的主观性，各指标没有主次之分，较难区分窒息的原因，如早产儿肌张力低、呼吸浅弱、反射不活跃等，实际上是早产儿发育不成熟的特殊生理表现。新生儿中枢神经系统、呼吸和循环系统畸形，神经肌肉疾患，宫内TORCH(弓形虫、其他、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒)感染，母亲应用镇静剂对胎儿的抑制等，均可导致评分低，但不一定存在窒息。 窒息的本质是缺氧酸中毒引起的器官功能或器质性损伤，凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的因素都可以引起窒息，而缺氧的严重程度可用酸中毒、低氧血症及高碳酸血症来描述。脐血血气分析可直接反映体内的氧合和酸碱状况，比 Apgar 评分更具有说服力，为帮助诊断新生儿窒息提供了更为客观的方法。Throp进行回归分析研究表明脐血血气与 Apgar 评分有一定相关性且脐动脉血 pH 值相关性最强。Lu Y等对 162 例新生儿进行生后 1 分钟 Apgar 评分和脐动脉 -血气分析比较得出，随着 Apgar 评分的降低，脐动脉血气分 pH、PO、HCO、23TCO和 BE值亦降低，PCO值增高因大多数研究结果表明正常新生儿 pH 值22 在 7.2 以上，国内许多研究均以脐血 pH 值<7(2 作为酸中毒的标准，用其诊[25]断围生期窒息较单用 Apgar 评分<7 的检出率高，减少了漏诊率。唐卉等对 121 例 Apgar 评分>8分以上有 30 例脐血血气分析被证实为酸中毒，认为 [26]Apgar 评分检出率远低于脐动脉血 pH 值测定。王金秀以脐动脉血 pH 值?7.20 为胎儿酸中毒，1 分钟 Apgar评分?7 分为新生儿窒息诊断标准得出窒息组酸中毒发生率明显高于对照组，有非常显著性差异;如果以 Apgar 评分作为[27]窒息评判标准很容易造成漏诊。杨冰、唐卉、杨梦庚、王弘也得出类似结果。然而统计学上的低限值并不代表发生新生儿窒息的临界值，ACOG 和 AAP 有鉴于绝大部分单纯 pH 值为 7.00,7.10 的新生儿并无病征，为避免增加误诊率故选择 PH<7.00 作为诊断围生期窒息的临界值，关于界值还有进一步研究的必[28]要。陈自励等对 5611 例活产儿进行研究得出血气指标与窒息的其他指标相关但不完全平行，可以互相补充。 3.2协助分析胎儿和新生儿抑制的原因 各种因素引起的胎儿抑制分娩后均可表现为呼吸及循环功能不全，需加以区别。在断脐之前，胎儿的呼吸是通过脐血进行的，故药物引起的胎儿抑制在母体心肺功能正常的情况下，在分娩当时的脐血血气可以是正常的。新生儿呼吸由于受药物抑制，其生后酸碱平衡状况可逐渐恶化。缺氧引起的胎儿抑制其出生后的脐血血气分析值可明显异常，脐带受压引起的胎儿抑制因脐静脉供血不足，脐动脉血流受阻，脐静脉血气分析值可有异常，而脐动脉血气异常更明显。胎盘功能低下引起的胎儿抑制可有低氧血症，但由于 CO的弥散能力强，故 PCO升高22的幅度与 PO降低的幅度相比不明显。 2 3.3 指导新生儿的治疗 区分新生儿抑制的原因有助于采取适当的治疗方式。麻醉药物引起的呼吸抑制应予纳络酮，剂量为 0.1 mg,kg，可经静脉、气管导管、肌肉和皮下给药，必要时 1,4h 可重复给药。新生儿严重缺氧时多伴有明显的混合性酸中毒，可根据脐血血气值看是否需要给氧及决定给氧方式;有必要在改善缺氧状况后使用碱性药物，临床上可根据脐血 BE 值计算补碱量。脐血血气值有助于初步判断是否应进入 NICU 进行监护治疗。 3.4 评估新生儿的预后 新生儿预后与围生期窒息进而引起神经系统损伤有密切关系，ACOG 认为低氧血症足以引起 HIE 的患儿包括 pH<7.0;5 分钟 Apgar 评分 0-3 分;神经系统后遗症;和心血管、胃肠道、血液系统、肺或肾功能障碍。BE 值超过 12-16mmol/L提示脑损伤影响预后。2005 年中华医学会儿科学分会新生儿学组对新生儿缺氧缺血性脑病的诊断标准作了修订，将脐动脉血 pH<7.0 列入诊断标准之一，均体现了脐血血气分析对评估新生儿神经系统损伤的重要性。Casey等 对脐血及生后 2h 动脉血气分析的对比研究提示，存在酸中毒(脐动脉血 pH<7.2)的新生儿惊厥的发生率和病死率与生后血气变化有关，出生时即存在酸中毒且生后血气进一步恶化的新生儿，发病率及病死率最高。 有研究报道，脐动静脉 PCO2差值>25mmHg 是一个高度敏感及特异的指标。Williams，Keith P等认为 pH 值pH?7.0 是预测新生儿疾病早发作的最重要的指标，但 BE 值超过-16 为预测 HIE的更有效的指标，而 Williams KP 研究认为在预测 HIE 时 PO2优于 pH 值和 BD 值，且 PO2升高。对于已经发 生缺氧缺血性脑病所致抽搐的新生儿，脐血血气分析对预测其病死率并无意义 。Hibbard JU等对 191 例极低出生体重儿进行脐带血血气分析发现存活组与非存活组脐动脉血 pH 值和 BE 值有显著性差异，脐动脉血pH值,7.15的患儿死亡率明显增加，但对肺透明膜病的发病率预测意义不大。Toh回顾性调查有窒息史的新生儿早期临床指标和其 3 岁时死亡或严重的运动障碍之间的关系，发现相关的高危因素包括:出生 5min 时 Apgar 评分低、动脉血 pH 值低以及严重的碱缺乏，其中以碱缺乏的阳性预测值最高。Stevens等调查围生期缺氧和学龄早期智力发育之间的关系时发现，虽然脐动脉血 pH 值变动范围很小，但是动脉血 pH 值与智力发育显著相关。总之，脐血血气有利于早期发现新生儿缺血缺氧，使缺血缺氧新生儿得到早期干预和治疗，减少后遗症发生的几率。 4. 脐动脉血气分析、Apgar评分与窒息儿预后 近年AAP和ACOG以及有关的国际权威专著均已将血气和脏器损伤纳入窒息的诊断标准。正常情况下，胎儿体内处于酸碱平衡状态，当胎儿处于窒息缺血缺氧状态时，机体为了保证脑、心等重要脏器的血供，非重要生命器官血管收缩，即“潜水反射”，引起机体血流动力学发生明显变化，造成机体脏器缺血缺氧，无氧酵解增加，有氧化途径受阻，酸性产物大量堆积，并随血液进入胎儿循环，经血液缓冲系统，特别是碳酸氧盐缓冲系统和血红蛋白缓冲系统，以及胎盘的部分清除功能以调节胎儿体内的酸碱平衡，因此关于室息的病理生理发展程序为缺氧-酸中毒-机体应激代偿-失代偿-产生脏器损伤。室息新生儿缺血缺氧再灌注后，大量氧自由基脂质代谢物及炎性介质释放，可引起全身炎性反应综合症，导致脑、心、胃肠、肺、肾、肝等多器官功能障碍。围产期窒息能够引起机体供氧的缺乏，导致器官功能受损，甚至引起器官的器质性病变，如HIE、新生儿缺血缺氧性心肌损伤以及NEC等，甚至导致器官功能衰竭及临床死亡。目前国际上普遍认为，在生理性应激代偿阶段，只能诊断缺氧、酸中毒，当失代偿产生了病理后果，才能诊断窒息。“缺氧、酸中毒”和“窒息”在因果关系、发展程序和临床意义上都不相同，不可混淆，故不能缺少脏器损伤的指标。脏器损伤有缺氧性和非缺氧性之分，需鉴别之。从上述发展程序还可看出，窒息的定界点是失去代偿产生后果，只要有一个脏器受损就是产生了后果，不要求多脏器损伤，受损脏器的多少只代表机体受损的范围，也不要求出现HIE，因为临床上绝大部分病例均非急性完全性窒息，存在“潜水反射”机制保护生命器官，待出现HIE，窒息己十分严重。许多文献报道了脐动脉血pH< 7. 00的新生儿有各种各样并发症存在。新生儿器官组织发育不健全，对于缺氧引起的损伤非常敏感，在短时间内既可以导致组织器官的不可逆性损伤，如脑细胞水肿坏死、心肌组织损伤等，因此在早期准确诊断并釆取治疗措施改善窒息新生儿的缺氧状态对于减少窒息新生儿的器官损伤及严重并发症的发生至关重要。 由于Apgar评分的局限性，致使单纯Apgar评分难以准确判断其发生新生儿缺血缺氧性疾病的可能性，而pH值与胎儿窒息缺氧、缺血后脑病的关系密切。如果单按传统的Apgar评分判定围产期窒息，掩盖了真正的缺氧新生儿，使处于缺血缺氧代偿期的新生儿延误了窒息早期干预机会，易发生新生儿严重并发症。本组研究提示:pH,7.00新生儿的并发症异常率明显高于pH?7.00的新生儿，而且一旦发生并发症，抢救成功率较低。在pH< 7.00组有部分新生儿无并发症存在，而在pH?7.00组仍有部分新生儿存在着各种各样并发症，所以， 单凭pH值很难判断其预后，以单纯性呼吸性酸中毒为主室息新生儿仍然有积极抢救必要性。酸中毒与窒息后并发症关系密切，对于Apgar评分? 7分者，其缺氧、酸 中毒越重，pH值越低，越容易发生室息后并发症，一旦机体产生失代偿，那么 [29]脏器损伤就越重。 由于Apgar评分的局限性，致使单纯Apgar评分难以准确判断其发生新生儿缺血缺氧性疾病的可能性，而pH值与胎儿窒息缺氧、缺血后脑病的关系密切。如果单按传统的Apgar评分判定围产期窒息，掩盖了真正的缺氧新生儿，使处于缺血缺氧代偿期的新生儿延误了窒息早期干预机会，易发生新生儿严重并发症。pH,7.00新生儿的并发症异常率明显高于pH?7.00的新生儿，而且一旦发生并发症，抢救成功率较低。在pH< 7.00组有部分新生儿无并发症存在，而在pH?7.00组仍有部分新生儿存在着各种各样并发症，所以， 单凭pH值很难判断其预后，以单纯性呼吸性酸中毒为主室息新生儿仍然有积极抢救必要性。从本研究结果来看，酸中毒与窒息后并发症关系密切，对于Apgar评分? 7分者，其缺氧、酸中毒越重，pH值越低，越容易发生室息后并发症，一旦机体产生失代偿，那么脏器损伤就越重。 HIE是围产期新生儿发生脑损伤的常见的疾病之一，其发病原因是胎儿宫内窘迫所导致的围产期缺氧窒息，所以确认围产期缺氧是确定预防新生儿HIE治疗时间的重要前提。缺血缺氧脑病并非主要并发症，与严格应用脑病新标准有关。国内已将脐血血气分析pH值< 7.0作为HIE的诊断标准之一。说明脐血血气分析对评估新生儿神经系统损伤具有重要意义。本研究中，pH值< 7.0发生HIE的几率与pH值>7. 2发生HIE的几率有显著性差异。提示在pH值较低的新生儿中缺血缺氧性脑病的发生率明显增高。Apgar评分?7分发生HIE的几率与Apgar评分?8分发生HIE的几率有显著性差异。说明低Apgar评分发生HIE的几率会增加，但也不能孤立的对待Apgar评分。临床上往往有Apgar评分正常者出现HIE，这一方面与Apgar评分存在主观性有关，另一方面也可能与母孕期较长时间的妊娠期合并症，使胎儿宫内慢性缺氧、缺血有关。对于HIE的诊断结果:Apgar评分法的敏感性高达100%，但特异性最低，同时“Apgar评分?7+pH值<7.0法”特异性最高为99.63%，pH值法次之;符合率随Apgar评分法、pH值、“Apgar评分?7+pH值,7.0法”逐渐增高，由此可见，提示出生时低Apgar评分者，需结合脐动脉血气pH值进行评估，两者结合用于诊断的特异性和符合率增高。新生儿在出生后Apgar评分愈低，脐动脉pH值愈低，新生儿缺血缺氧性心肌损伤的发生率也愈高。 5.新生儿脐血血气分析的局限性 有不少新生儿存在明显的酸中毒临床上却无抑制表现，可能提示胎儿宫内处于缺血缺氧代偿期，故有学者提出用同时测母亲血气和脐血乳酸值等方法来提高诊断的敏感性及特异性。总之，大部分学者认为，应用Apgar 评分、羊水情况以及脐血血气分析联合评估新生儿缺氧缺血的程度是诊断新生儿窒息更为客观准确的方法。由于脐血血气分析对新生儿发生神经系统损害的预测价值尚未得到广泛认可，近年来有研究致力于寻找其他早期预测指标，如测定脐血中肌钙指标，对围生期窒息足月儿的病死率及永久性神经系统损害提供了新的预测途径。亦有持反对意见者认为，足月儿脐血血气分析对围生期窒息相关新生儿并蛋白 I 的含量等，这些新指标的预测价值尚有待评估。在远期预后评估价值研究中，目前脐血血气分析值尚无具体诊断标准。由于很多因素都会导致胎儿血气变化，所以对脐血血气的临床价值还有待更进一步的认识和利用。脐血血气目前亦尚未列入常规检查项目，ACOG委员会在 2006 年 12 月 348 号决议中指出只有在剖宫产，5分钟 Apgar 评分仍低，生长受限儿，胎心改变，母患甲状腺疾病，宫内 发烧，多胎要求常规做脐血血气检测，这肯定了脐血血气的重要临床价值，随着人们对脐血血气临床价值的深入研究且便携式血气仪的应用及费用降低将会更广泛的应用于临床，便携式血气仪还有助于了解电解质情况。 6.新生儿脐血血气分析的意义 挤动脉血气分析(Umbilical arterial blood gas analysis)的临床价值越来越受到国际围产医学界的重视，并且己经被认为是评价胎儿氧合和酸碱状况的最客观、最可靠的依据。美国妇产科学会(American College of Obstetricians and Gynecologists， ACOG)和美国 J L科学会(American Academy of Pediatrics， AAP )以及国际权威专著和论述均己将其列为诊断围生期窒息必不可少的指标，并用于指导继续复苏和后续治疗。新生儿室息缺氧时间及程度以及能否得到及时有效地干预将影响新生儿预后，挤动脉血气值是反映胎儿组织代谢状态的最好指标，可用于判断酸碱异常的类型和严重程度。脐血血气应用于临床将提高临床诊治率，便于及早进行干预，有利于降低死亡率和病残率。现就脐动脉血气分析与新生儿室息研究综述如下。 新生儿窒息缺氧时间及程度以及能否得到及时干预将极大影响新生儿预后，运用脐血血气分析早期预测围产儿缺氧缺血，与 Apgar 评分互补，可提高围生期窒息诊断的准确率，便于及早进行干预，有利于降低死亡率和病残率，减轻家庭和社会负担，提高出生人口素质。 参考文献 [1]王红兵，俞岑妍，赵菲菲，吴凡，朱华静，秦锦龙. 脐动脉血血气分析在新生儿窒息诊断中的临床意义[J]. 同济大学学报(医学版). 2011(01):91-93. 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