胰管空肠吻合术[评析]

胰管空肠吻合术[评析] 胰管空肠吻合术 Pancreaticojejunostomy 【适应症】 慢性胰腺炎反复发作，久治不愈。 【术前准备】 1(慢性胰腺炎反复发作，久治不愈，患者可有上腹疼痛、糖尿病、脂肪泻、营养不良 等，手术前需对症处理，以适应手术的需要。 2(行全消化道钡餐检查，以了解消化道的情况。 3(B超检查，了解胆道的情况。 4(术前查血钙、血磷的水平。 5(手术区备皮。 6(插胃管。 【麻醉】 气管内插管全身麻醉。 【体位】 仰卧位，腰背部适当垫高。 【手术步骤】 1(切口:取上腹正中切口，必要时可以左侧绕过脐延长。 (探查:进入腹腔以后，自上而下探查以下脏器:胃、十二指肠、空肠、肝、胆，最 2 后探查胰，要全面探查胰腺，查其有无肿瘤、囊肿或结石。 3(暴露胰腺:将胃和横结肠提出腹腔，打开胃结肠韧带，仔细分离胃后壁和胰之间的 粘连，注意胰腺和胃后壁之间可因炎症的关系有比较丰富的血管，要一一分离、切断、结 扎，以防出血形成血肿，影响手术野和暴露(图1)。 用宽“S”状拉钩将胃向上拉开，将结肠放回腹腔并用纱布垫填住，以充分暴露胰腺。要尽可能地将胰头暴露出来，以便于探查胰管右侧部及十二指肠端内有无结石(图2)。 4(寻找并剖开胰管:可以用手指触摸，因慢性胰腺炎、胰腺纤维化可致胰管呈节段性狭窄、扩张，故可以触及扩张的胰管。亦可以用细针穿刺定位，确定胰管的位置后，先不拔 针，沿穿刺针用电刀沿胰腺的长轴切开胰腺至胰管(图1、3)。 继续沿胰管走行位置向两侧延伸，一般情况下切开胰管6,8cm即可。向右侧延伸时， 不要超过十二指肠内侧壁，以免伤及此处的胰十二指肠动脉，导致大出血。剖开胰管可以发 现胰管呈节段性扩张，切开胰管的同时要注意其内有无结石，若有结石可用小取石钳取出 (图4)。右侧部分要注意探查胰管和十二指肠大乳头的通畅情况，可用细胆道探子或细的导 尿管插入胰管，试验其通透性;亦可自导尿管注入生理盐水，察看十二指肠是否膨胀，以进 一步证实十二指肠大乳头的通畅情况(图5)。若发现有结石，应小心、仔细地全部取出。另外，切开胰腺时切面上的出血可行电灼止血或用细丝线结扎。 5(胰管空肠吻合术:将横结肠提起来，找到屈氏韧带，距此韧带15cm处将空肠切断， 并切开系膜，以保证足够长度的游离空肠向上达胰腺。切系膜时要注意保留足够的血管弓， 以保证血液的供应。于中结肠动、静脉的左侧无血管区纵行切开横结肠系膜，将空肠的远端 自切口提至横结肠系膜上方和胰腺靠拢，准备吻合。胰管和空肠的吻合方法有多种，这里主 要介绍3种。 (1)胰管空肠侧方鱼嘴吻合术:于空肠远侧段取略长于胰管的空肠段，沿系膜的对缘先 行压榨后，纵行切开空肠壁，注意结扎出血点(图6、7)。用小圆针、1号线将空肠后壁全层与胰被膜间断缝合，使空肠和胰腺靠拢，勿缝住胰管(图8)。再用小圆针、1号线将敞开的空肠后壁全层沿胰管切开的全长和胰被膜间断缝合。敞开的空肠需行修剪，以适合胰管的走行(图9)。需注意切不可缝到胰实质和胰管，因为纤维化的胰腺切面上可有较多的细小胰管，敞开可以促进胰腺的引流，前层用同样的方法予以缝合(图10)。 (2)胰管全长空肠侧侧吻合术:先用1号线封闭远端空肠的断端，于空肠系膜的对侧缘取与胰管相同的长度，切开空肠，用小圆针、l号线将空肠后壁全层和胰被膜间断缝合。缝合要密度适中，以免术后渗漏(图11)。以同样的方法缝合前壁(图12)。 (3)胰腺空肠套入法:这种术式适合于胰腺炎症比较重的患者。此种情况下，胰腺的体积多萎缩变小。探查及暴露胰腺的方法同上。暴露胰腺以后，切开胰体尾部上、下缘的腹膜，切开下缘腹膜时勿伤及肠系膜下静脉(图13)。先用示指于胰体尾部的下缘轻轻钝性分离，渐向后直达胰的上缘，并分别将在胰腺上缘和后面走行的脾动、静脉连同胰体、尾一块分离(图14)。将一纱布条自胰后方穿过，牵引胰的体、尾，进一步分离尾部和脾之间的纤维组织，同时分离切断胃脾韧带、膈脾韧带、脾结肠韧带和脾肾韧带，准备行脾切除(图15)。切断并双重结扎脾蒂血管，将脾移走(图16)。将胰尾、体翻起，暴露出其背侧的脾动、静脉，小心分离脾动脉，于其起始处用7号线予以双重结扎，切除多余的动脉。同样仔细分离脾静脉，在其与肠系膜上静脉汇合处予以切断，用7号线双重结扎，切除多余的静脉(图17)。用Aills钳将胰尾夹住，用刀横行切断胰尾(图18)，使胰管显露出来，断面出血点用l号线结扎或电灼止血。找到胰管以后，插入细探针(图19)。用左手示、拇二指固定胰体，以探针为引导切开胰腺与主胰管(图20)，直至胰腺头端，但不要超过十二指肠内侧，原因如前所述。切开胰管后可以发现胰管呈狭窄或扩张状，其内若有结石，一并清除(图21、22)。可用细胆道探条自胰管切口插入胰管十二指肠段，探查通畅与否、其内有无结石。切面上的出血点用1号线结扎，胰管及切开的胰腺无需缝合，以利引流。将游离的空肠远端拉直，量取比切开的胰管略长的肠管，用小圆针、1号线在最远点缝一针作为标志(图23)。于胰尾断面上、下缘的被膜上，用小圆针、1号线各缝一牵引线A、B(图24)。用两把Babcock钳将空肠的系膜对侧缘夹住(图25)，提起Babcock钳将空肠拉直，用持针器夹住A线的缝针，使针头向后，持针器和肠管平行慢慢伸入空肠内，到标志线处穿出空肠壁(图25)。以同样方法将B线从标志线处穿出空肠壁。同时轻拉A、B两线，慢慢将胰腺套入空肠，直至标志线处，将A、B两线打结(图26)。注意切勿用力过度，避免拉断缝线，或撕脱、撕裂空肠壁。用小圆针、1号线间断缝合空肠全层和胰被膜1周，浆肌层可以加固缝合1层(图26)。 上述吻合完毕后，即可将近端空肠和远端空肠于横结肠系膜下行Roux-en-y吻合。近端空肠系膜的游离缘应间断缝合固定于空肠上升段，并将横结肠系膜的开口与空肠缝合(图27)。 6(关腹:在胰管、空肠吻合的部位放一胶管引流，引出至腹壁外，清点纱布、器械，依次缝合腹前壁各层。 【术后处理】 1(清理以后取半坐位。 2(持续胃肠减压，至肠蠕动恢复可以停止，进流质饮食，渐过渡到普通饮食。 3(禁食期间需静脉输液，补给葡萄糖溶液、生理盐水及氯化钾、胰岛素、维生素C和B，必要时可以补给血浆、白蛋白或全血。 4(全身、联合应用抗生素，以控制和预防感染。 5(注意观察引流管引流液的质和量，术后2,3天无增加可以拔除引流管。 图1 图2 图3 图4 图5 胰管空肠侧方鱼嘴吻合术 图6 图7 图8 图9 图10 胰管全长空肠侧侧吻合术 图11 图12 胰腺空肠套入法 图13 图14 图15 图16 图17 图18 图19 图20 图21 图22 图23 图24 图25 图26