吸痰在昏迷患者急救的应用

吸痰在昏迷患者急救的应用                       昏迷是意识的连续性中断；是最严重的意识障碍；是最危重的急症之一。抢救昏迷患者首要的急救措施是清理呼吸道，保持呼吸道通畅。而吸痰是清理呼吸道的主要措施。它是通过负压装置将呼吸道的分泌物和阻塞物吸出，以维持呼吸道通畅的一种方法。本文就昏迷患者吸痰管、吸痰压力、吸痰时机、吸痰方法的选择及吸痰插管的深度做一归纳总结。目的是找出适合昏迷患者最佳的吸痰方法以尽可能提高昏迷患者的抢救成功率。 1吸痰管的选择  吸痰管的选择是正确吸痰的基本保证，也是病人安全的保证。朱晓红[1]认 为一次性吸痰管适用于气管插管内吸痰；硅橡胶吸痰管适用于气管切开吸痰和经口鼻腔吸痰。 8号硅胶吸痰管[2]，软硬适中，吸引时无静电，对患者刺激性小，适合气管切开长期机械通气、气管狭窄和闭式吸痰的患者应用。代书红[3]等通过实验证实硅胶管比普通吸痰管吸痰插管顺利，效果好。多孔吸痰管比单孔吸痰管吸痰质量高[4]，减少吸痰次数，减轻对口咽部黏膜的刺激。关于低体重婴幼儿李欣晖[5]等一次性头皮针去掉针头后的硅胶管，制成的吸痰管粗细适中，效果好。 2吸痰压力的选择  成人吸痰负压为13．3 —20．0 kPa，而小儿吸痰时，负压可设为8—13．3 kPa。黄丽娟[6]通过对6 F, 8 F、10 F吸痰管进行4种吸引试验证明吸痰管对吸痰负压有直接的影响：吸痰管内径越小，吸引时的负压越接近吸痰器所设置的负压。吸痰过程的实际负压会小于或等于反折导管所设置的负压，大于未反折导管所设置的负压，吸痰管侧孔的多少和吸痰管的长度对吸痰压力没有明显影响，任何型号吸痰管完全浸在液体中吸引时都置的负压值。在实际工作中我们应根剧患者的年龄和吸痰管的内径来调节负压。 3 吸痰插管的深度  一般成人10-15cm。吕爱梅[7]等指出,昏迷病人吸痰深度易选20 -40cm，吸痰效果好。人工气道吸痰管插管深度为气管插管或气管切开套管的长度再延长1-2cm，有附件时另加附件的长度或从胸骨角上2-3cm测量到气管插管或气管切开套管在体外开口端的长度[8]。 4 吸痰时机的选择 临床操作中，传统的定期吸痰已被适时吸痰所代替。张兰芳[9]等研究明适时吸痰能够显著减少吸痰次数，降低对气管黏膜的机械性刺激，减少机械通气相关性肺炎的发生 。适时吸痰的时机为 (1)患者咳嗽、频繁呛咳或有憋气时。(2) 听诊听到痰鸣音,在胸骨上凹听到“呼噜”声或在3~4胸椎两旁听到“呋哈”声并夹杂低远的“丝丝”声; (3)氧分压或血氧饱和度突然降低时。（4）呼吸机高压报警(5)根据上次吸痰的痰液量、时间判断。有报道显示,听诊痰鸣音可以及时发现气道内痰液蓄积,及时清理效果良好,可以作为吸痰的最佳指征。 5 吸痰方法的选择，根据昏迷患者昏迷程度选择合适的吸痰方法。昏迷的程度根据患者对声、触、压、疼痛及言语、行为运动以及各类的表现分为浅昏迷，中度昏迷和深昏迷。 5．1口腔吸痰法  是将吸痰管从患者口腔颊部插入到咽喉部，当吸气时将吸痰管插入气管内吸痰的方法，适用于能用压舌板，开口器将口启开的昏迷患者。张智慧[10]报道：经开口器口腔吸痰优于鼻腔吸痰法。喉镜明视下口腔吸痰较常规吸痰更为安全有效，省时省力[11]。 5．2 经鼻吸痰法  ：经鼻吸痰是将吸痰管由鼻腔插入，其简便易行，是临床常选择的方法。适用于三种程度的昏迷患者，但对轻中度昏迷患者效果更好。叶桂芳等[12]研究表明对昏迷病人采用呛咳刺激吸痰法比常规吸痰法吸出痰液量多粘稠效果好。方法是：取右侧卧位时拍左背，方向由外侧拍向脊柱，拍2～3分钟．翻身拍右背，方法同前，然后取平卧头后仰位，从患者臼齿处注2O～3O m1无菌生理盐水于口腔中，取吸痰管从鼻腔插入至有阻力时轻旋吸痰管刺激其呛咳，趁呛咳时将吸痰管推向深处至25～28 cm 吸引并向上缓慢提出吸痰管，吸除气道分泌物。也可以将吸痰管经鼻腔插入15-18cm或感到阻力是，由助手按压患者候部天突穴[13]，刺激声门开放插入气管内吸痰。 气管内留置吸痰管吸痰[14]，能有效清除痰液，减轻病人反复插管的痛苦，又能接吸氧导管给予气管内吸氧，又可注入化痰药物和生理盐水达到湿化气道稀释痰液，以利于痰液的排出。方法先开放气道吸净鼻腔及口咽部分泌物，成人选择长度40 cm～50 cm、刺激性小的14号～16号无菌硅胶吸痰管，用无菌生理盐水或液状石蜡润滑导管前端，经鼻腔将吸痰管缓缓插入咽部，趁病人吸气气道开放时，迅速将吸痰管轻快地插入气管。证实吸痰管在气管内后再行气管内吸痰。吸痰时至少要使吸痰管在鼻腔内保留18 cm以上，防止吸痰管脱出。吸引负压一般限于10．64 kPa～15．96 kPa，以防止缺氧及呼吸道黏膜损伤。吸引后将吸痰管保留于鼻腔内20 crn～22 cm处，用胶布固定于鼻翼(过浅吸痰管易脱出，过深易刺激气管隆突处引起强烈反射)。王赘[15]也有类似报道。其缺点是气道内保留痰管使声门关闭不全，易误吸，所以要及时吸净口鼻腔分泌物。 5．3口咽通气管吸痰法：将口咽通气管象压舌板一样平行送入口腔，压住舌面向后送入，当前端置于舌根之后再将口咽通气管旋转9O度卡住固定，吸痰管通过口咽通气管进行吸痰。它适合于能将口咽通气管放入的三种程度的昏迷患者，简便易行是临床急诊急救应用较广泛的一种吸痰方式。辛玲[16]对 脑卒中昏迷患者两种不同吸痰方式的对比研究表明口咽通气管吸痰较鼻腔吸痰法插管深度深5-6cm，一次插管成功率高，吸出痰量多且粘稠，对气道粘膜损伤小，刺激咳嗽反应强，能有效吸痰。刘晓霞[17]张国贞[18]也作了相同报道。温韬雪[19]等通过实验证明口咽通气管吸痰法比鼻腔吸痰法病人相对舒适，易于接受。 5．4人工气道吸痰法 昏迷病人清理呼吸道无效时常采用气管插管，气管切开以维持呼吸道的通畅。谢春雷[20]等 认为气管切开患者先用一条吸痰管抽吸口鼻后，再用另一条吸痰管抽吸气管切开处的吸痰方法与常规用一条吸痰管先抽吸气管切开处后抽吸口鼻处的方法相比，患者肺部感染、黏膜损伤的发生率显著降低。。金锦华[21]认为先吸净气管套管口的痰液再吸气管内的痰液更能防止并发症。黎侯翠霞[22]等报道吸痰管在上提的过程中，遇有阻力不可强行提出。应阻断负压0.5-2.5s，阻力解除后继续旋转上提吸痰，能有效防止对气道黏膜的损伤。黎琼[23]指出吸痰管带负压插入吸引，可有效的减少并发症。陈小萍[24]通过两种吸痰方法在人工气道病人中的应用比较得出密闭式吸痰优于开放式吸痰，因其在吸痰过程不中断供氧，又能避免交叉感染和对环境污染。李春雨[25]等指出密闭式吸痰对循环，呼吸，生理干扰很少，是一种安全，有效的吸痰方法。 5．5纤维支气管镜灌洗吸痰法  纤支镜纤细柔软，可经口、鼻、人工气道进入全部段支气管、大部分亚段支气管和部分亚亚段支气管，具有较大的可视范围。王英禹[26]等在纤维支气管镜灌注吸痰预防吸烟者肺切除术后肺部感染的研究中指出纤支镜灌洗吸痰法在明视下既可吸引冲洗稀释清除痰液又可局部治疗。邓之驹[27]等也有相似报道。由于它技术含量高，价格昂贵，不适合急诊急救应用。 总之，可供昏迷患者选择的吸痰方法很多，在临床工作中我们应根据患者的具体情况，灵活运用，不拘于一种吸痰方法。笔者认为：熟练的吸痰操作技术，吸痰时机的正确掌握，吸痰前后各项护理的合理配合及选择合适的吸痰方法，操作者丰富的工作经验是高质量，安全吸痰的保障。 (