[doc] 伴发癫痫的病毒性脑炎患者的临床表现和影像及脑电图分析

伴发癫痫的病毒性脑炎患者的临床表现和 影像及脑电图分析 ChineseGeneralPractice 醺疆姻搿 ? 诊治分析? 伴发癫痫的病毒性脑炎患者的临床表现和影像及脑电图分析 李楠,张星虎 【摘要】目的探讨伴发癫痫的病毒性脑炎患者的临床表现,影像及脑电图(EEG)检查对其诊断,治疗有效 性及预后评价的价值.方法回顾性分析23例伴发癫痫的病毒性脑炎患者的临床表现,影像特征及EEG改变,并对 部分患者进行EEG随访;结果23例病毒性脑炎患者以癫痫形式起病的有9例(占39.1%),其中病程中伴发全面强 直一阵挛发作(GTCS)者有19例(占82.6%),19例GTCS患者中有3例(占15.8%)为简单或复杂部分性发作所 继发.患者发病初期EEG均出现异常,6例患者在发病后4周复查EEG,其中5例临床症状未完全恢复的患者EEG异 常程度没有改变,1例病情完全恢复的患者EEG由重度并常变为轻度 异常.3例患者出院半年后复查,EEG异常程度 均有所减轻.结论患者的临床表现,影像学表现及EEG检查对病毒性 脑炎合并癫痫患者的诊断,判断治疗的有效性 及预后评价均具有重要作用.对所有入院患者应详细询问病史并积 极行影像及EEG检查. 【关键词】脑炎,病毒性;癫痫;脑电描记术 【中图分类号】R742.1【文献标识码】A【文章编号】 1007—9572(2010)l1—3777—03 Clinical,ImagingandEEGAnalysisinPatientsthViralEncephalitisAccompanyingEpilepsyLINan,ZHANG 一 hu.DepartmentofNeurology,BeijingTiantanHospital,CapitalUniversityofMedicalScience,Beqing100050,China 【Abstract】 0bjectiveToexplorethevalueofclinicalfeatures,imagingandEEGindiagnosingviralencephalitisac- companyingepilepsy,aswellasjudgingtheefficacyofitstreatment,andpredictingtheprognosis.MethodsTheclinical,im— agingandEEGfindingsof23patientswithviralencephalitisandepilepsywereretrospectivelyanalyzed.,Andsomeofthemwere followedupforEEG.ResultsOfthe23caseswithviralencephalitisandepilepsy,9casesstartedwithseizureattack (39.1%),19caseshadGTCSattack(82.6%)intheprocess,amongwhich3caseshadsimpleorcomplexpartialseizures first(15.8%).AUthepatientshadabnormalEEGatthebeginningofonset.6patientsundertookEEGfollow—up4weeksaf- tertheonset,amongwhich5caseswithoutcompleterecoveryhadnochangesinEEG,and1casewithcompleterecoveryhada? melioratedEEG.ThreecaseshadEEGfollow—upsixmonthslaterandtheirEE Gwereimprovedremarkably.ConclusionThe clinicalfeatures,imagingandEEGexaminationwereallveryhelpfulindiagnosingviralencephalitisaccompanyingepilepsy,as wellasjudgingtheefficacyoftreatmentandpredictingtheoutcomeofviralence phalitis.A1lthepatientswithviralencephalitis andepilepsyshouldbeaskedmedicalhistoryindetailandgivenimagingandEE Gexaminationactively. 【Keywords】Encephalitis,viral;Epilepsy;Electroencephalography(EEG) 病毒性脑炎是中枢神经系统常见的感染性疾病,癫痫是病 毒性脑炎的常见临床表现之一,其发病率约为42.6%…,不 论是病毒性脑炎的急性期还是恢复期均可出现癫痫发作,且脑 炎后癫痫治疗难度大,有时需要多种药物联合治疗,对于癫痫 持续状态尚需要静脉用麻醉药治疗,因此,病毒性脑炎后癫痫 的诊治是临床医生关注的重点.本研究对2008年2月—20lO 年2月北京天坛医院神经内科收治的23例伴发癫痫的病毒性 脑炎患者进行观察,探讨伴发癫痫的病毒性脑炎患者的临床表 现,影像及脑电图检查对其诊断,治疗有效性及预后评价的价 值. 作者单位:100050北京市,首都医科大学附属北京天坛医院神经 内科 通讯作者:张星虎,100050北京市,首都医科大学附属北京天坛 医院神经内科 1资料与方法 1.1一般资料本组23例病毒性脑炎患者中,男16例,女 7例;发病年龄l5—5O岁,平均27岁,各季节均有发病(夏 季3例,秋季6例,冬季7例,春季7例). 1.2方法对23例患者的临床表现,影像学表现,脑电图 (EEG)及治疗方法进行回顾性分析,病毒性脑炎并发癫 痫的临床特征及诊治方法. 2结果 2.1临床表现(1)前驱症状:有前驱症状者9例,其中 上呼吸道感染4例,发热2例,腹泻1例,口角疱疹1例,头 部不适1例,无前驱症状者14例.(2)起病形式:急性起病 (病情在1周之内达高峰)9例,亚急性起病(病情在1周一1 个月达高峰)14例.(3)首发症状:发热3例(最高体温达 40?),抽搐发作6例,头痛5例,发热伴头痛4例,头痛伴 抽搐发作3例,记忆力下降1例,精神症状1例.(4)主要表 ? 3778? 现:全面强直一阵挛发作19例,其中3例继发于简单或复杂 部分发作;部分性发作4例.意识障碍8例,其中昏迷2例, 昏睡1例,嗜睡3例,谵妄状态2例.头痛15例,精神症状 10例,脑膜刺激征1O例,Babinskin征阳性8例. 2.2脑脊液检查结果23例患者均行腰椎穿刺检查.脑脊液 压力>300mmH2O(3.432kPa)2例,200—300mmH20 (2.462,3.432kPa)4例,正常17例.白细胞数(0,10) ×10.个/L14例,(11,100)×10.个/L7例,(101,500) ×10个/L2例;蛋白质0.46—0.99g/L4例,1,2g/L3例, 正常16例.葡萄糖及氯化物均正常.23例患者中有11例行 脑脊液病原学检查,其中EB病毒IgG抗体阳性2例,单纯疱 疹病毒I型IgG抗体阳性5例,巨细胞病毒IgG抗体阳性3例, 柯萨奇病毒IgG抗体阳性2例. 2.3颅脑MRI检查结果患者均行颅脑MRI检查,6例未见 异常,17例(73.9%)病变主要位于额,颞叶及颞叶内侧 (累及额叶1O例,颞叶11例,岛叶4例,海马5例),病灶累 及灰白质,以灰质改变为主,单侧受累10例,双侧受累7例. 有1例治疗后复查颅脑MRI,结果发现随着疾病的好转长 T2WI信号强度明显减轻(见图1). 图1患者男,18岁,诊断为病毒性脑炎.发病2周行颅脑MRI检查 显示右侧颞叶长信号(A),发病2个月后原有长1,2信号影 明显减轻(B) Figure1Male,18yearsold,viralencephalitis.Twoweaksaftertheon— set.T2WIshowslesionofhishsignalintensityondoubletempo— rallobeandfightoccipitallobe(A).TwomonthsaftertheOil- set,thehighsignalintensityreduced(B) 2.4EEG检查结果脑电图结果按冯应琨《临床脑电图 学》评定分为正常,边缘状态,轻度异常,中度异常, 重度异常5个级别.轻度异常:为0波增多,少量或短程4, 7Hz的e波,大多可见8,10Hz的节律,少数患者有少量 8波.中度异常:以4—7Hz的e波为主,阵发或持续,广泛 出现,有时O节律中杂以2.5,3.0Hz的6波,不易见0【节 律.重度异常:广泛持续1,3Hz的8波,杂以4,6Hz的0 波,无”节律.本组23例患者首次EEG描记均异常,其中边 缘状态2例,轻度异常2例,中度异常12例,重度异常7例. 5例患者首次EEG检测可见癫痫波(棘波,尖波及棘慢综合 波). 2.5治疗 2.5.1抗病毒治疗患者入院后均给予阿昔洛韦或更昔洛韦 治疗,阿昔洛韦0.50g静脉滴注,1次/l2h,21d为1个疗 程;更昔洛韦0.25g静脉滴注,1次/8h,连用21d,其中有 3例病情不稳定的患者,延长1,2个疗程. 2.5.2激素治疗12例患者给予地塞米松20mg/d,静脉滴 注,共10d,之后10m#d静脉滴注,共7d;然后改为口服 泼尼松治疗,从60m#d开始,逐渐减量,激素应用期间给予 抑酸,补钾,补钙治疗. 2.5.3抗痫治疗19例患者入院后给予抗癫痫药物治疗,口 服单一抗癫痫药物治疗者11例(卡马西平8例,丙戊酸钠3 例);卡马西平联合丙戊酸钠治疗者5例;卡马西平联合苯巴 比妥治疗者1例,卡马西平联合妥泰治疗者1例,奥卡西平联 合苯巴比妥治疗者1例.9例患者癫痫控制不良,其中6例出 现了癫痫持续状态,临时给予地西泮静脉滴注,苯巴比妥肌注 后发作控制. 2.5.4其他治疗针对颅内压增高,高热,精神错乱,躁动 不安,电解质紊乱等表现予以对症处理.其中2例因病情危重 行气管切开或气管插管.恢复期患者给予神经康复及高压氧治 疗. 2.6治疗结果治疗1个月后,23例患者中l7例痊愈,4例 出院时仍有不同程度的记忆力及计算力减退,1例精神症状较 严重,1例因患者情况较差自动放弃治疗.6例经治疗后病情 好转的患者在出院前复查EEG,有5例EEG未见明显变化, 仍有慢波存在,但均未见棘波,尖波或棘慢综合波;1例由重 度异常转变为轻度异常.3例出院半年后复查EEG,1例由中 度异常转变为边缘状态,1例病情有好转,但癫痫仍控制不佳 的患者由重度异常转变为轻度异常,1例由重度异常转变为中 度异常. 3讨论 3.1病毒性脑炎合并癫痫发作的临床特征痫性发作是病毒 性脑炎最常见的临床表现之一,陈春富等对374例病毒性脑 炎患者进行分析,发现癫痫的发生率为30.8%,其中全面发 作占62.6%,部分性发作继发全面发作占12.2%;以癫痫为 首发症状者占13.9%;癫痫患者EEG异常率为100%.本组 伴发癫痫的23例病毒性脑炎患者病程中全面发作者有19例, 占82.6%,以癫痫为首发症状者有9例,占39.1%,其中有3 例(占13%)为部分性发作所继发,23例患者EEG检查均异 常,这与文献报道的基本一致.病毒性脑炎急性期诱发癫痫发 作的机制可能与病原体释放毒素,代谢产物,脑组织水肿,电 解质紊乱,胶质增生等有关J. 病毒性脑炎后是否出现癫痫及癫痫的严重程度与病变部 位,病变严重程度有关.本组EEG表现为中,重度异常改变 的19例患者的MR]显示病变部位主要在额,颞叶及海马,7 例EEG重度异常的患者中有6例表现为双侧脑实质(额,颞 叶皮质为主)受累,而12例EEG中度异常的患者中仅有4例 表现为双侧脑实质(海马为主)受累. 3.2病毒性脑炎合并癫痫发作的诊断颅脑MRI检查对病毒 性脑炎的诊断非常重要,病毒性脑炎患者在MRI上多表现为 脑内单发或多发病灶,以额,颞,顶叶及海马,基底核丘脑区 多见,可对称分布或不规则分布,亦可累及脑干和小脑等.病 变部位主要在灰质,T1WI呈低信号,T2WI呈高信号,如合并 出血,则T1WI上为高信号,T2WI为高低混杂信号;病毒性 脑炎的增强表现变化很大,从不增强到弥漫性增强,偶尔也呈 类环形增强,特别是当MRI表现为占位效应,且部分有不完 整环形强化时,需与胶质细胞瘤进行鉴别.李效兰等对 55例脑炎患者行MRI检查,异常者40例,阳性率为72.73%, 本组早期MRI检查异常率为73.9%,与文献报道的基本一致. 本组有5例患者入院前未出现抽搐发作,但MRI检查均发现 额,颞或顶叶皮质的异常信号,所以对于MRI提示皮质受累 的患者,也应高度警惕癫痫的发生.随病毒性脑炎病情好转, 病灶会有所吸收,但并不完全,有统计报道在临床症状完全好 转后3个月复查MRI病变仍有表现. EEG检查也是诊断病毒性脑炎的一项重要手段,其可反 映脑功能损害情况,也可协助症状性癫痫的诊断.本组所 有患者在就诊后行EEG检查均有异常发现,主要表现为弥漫 性异常慢波活动,左右不对称,以颞叶为中心的周期性同步放 电.发病后首次EEG为中,重度异常的患者多伴有意识障碍, 其中2例癫痫发作频繁,并出现癫痫持续状态,可见EEG的 异常程度与大脑的功能损害程度是呈正相关的.动态检测 EEG可了解脑功能恢复情况及癫痫控制情况,本组6例患者 中有5例EEG无明显变化,未见癫痫波.3例病情有好转但时 有癫痫发作的患者,EEG虽未恢复正常,但异常程度明显减 轻.所以EEG异常即可以作为判断脑功能状态的指标,也可 以作为预后评价的一项重要指标. 病毒性脑炎的确诊有赖于脑脊液中分离出病毒或检测到病 毒抗体,前者虽然特异性高,但病毒分离成功率低,且耗时 长,实验室条件要求高,需将一定量的脑脊液标本植入细胞系 中,不利于临床的普遍应用;病毒抗体的形成需要一定的时 间,在发病早期抗体未形成或效价较低时无法通过实验方法检 测,且诊断往往需要早期和恢复期双份标本,且病毒抗体滴度 4倍升高时才有诊断意义,因此无法早期诊断,有时抗病毒治 疗可能会导致免疫应答的延迟或缺失,如果对选检的病毒判断 错误,还会影响检测的阳性率.PCR技术通过检测脑脊液中 病原体的微量DAN可早期快速确诊,但该检测方法易导 致假阳性结果,标本易污染;另外标本的采集时问不当,穿刺 误穿均会影响检测结果.由此可见,目前病毒性脑炎的诊断仍 依赖于临床表现,MRI表现及EEG监测. 3.3病毒性脑炎合并癫痫发作的治疗脑炎后癫痫的治疗一 直是较棘手的问题,多数患者为难治性癫痫,部分患者单用抗 癫痫药物治疗可能无效,有时需联合用药,必要时需静脉麻醉 治疗.本组6例患者出现癫痫持续状态,发作后均静脉给予地 西泮才得以控制,有2例发作控制不良出现呼吸抑制,行气管 切开术,1例因持续浅昏迷并上呼吸机,家属放弃治疗自动出 院.所以早期确诊及应用有效的抗病毒药物阻止疾病的进展至 ? 3779? 关重要.临床上普遍应用的抗病毒药有阿昔洛韦和更昔洛韦, 这两种药物均有变态反应,肝肾功能损害及骨髓抑制等不良反 应,且并非所有患者对这两种抗病毒药物都敏感,所以临床上 经常会出现治疗效果不理想,延长治疗疗程的情况.由于病毒 感染继发的机体免疫系统的激活,免疫因素也参与了疾病的发 生与发展,所以在抗病毒治疗的同时推荐使用激素抑制免疫. 张玲如等认为,首次癫痫发作在症状达高峰前出现的病毒 性脑炎预后较好,这可能是在症状达高峰前脑水肿,脑实质病 变比较轻,这时经过及时的治疗一般预后较好.相反,首次癫 痫发作在病程高峰时出现无一例治疗有效,这与其病变引起脑 实质炎症病变程度较重,范围较大有关.本组52.2%(12/ 23)的患者在抗病毒治疗的同时及时使用了激素治疗,出院 时17例(73.9%)患者无任何神经功能缺损的表现. 病毒性脑炎合并癫痫患者通常需要长期服用抗癫痫药物, 即使这样个别患者也不能很好地控制癫痫发作,严重影响了其 生活质量,所以为了降低病毒性脑炎患者癫痫的发生率及再发 率,临床医师应认真分析患者的临床表现,EEG,MRI及脑脊 液等的检查结果,争取早期诊断并早期预测癫痫的发生概率, 尽早应用抗病毒,抗癫痫等药物. 参考文献 1MisraUK,KalitaJ.Seizuresinencephalitis:Predictorsandoutcome [J].Seizure,2009,18:583—587. 2冯应琨.临床脑电图学[M].北京:人民卫生出版社,1980:62 — 64. 3陈春富,郎森阳,夏程,等.病毒性脑炎急性期继发癫痫的临床 特点[J].脑与神经疾病杂志,2004,12(5):361. 4GargRK.HIVinfectionandseizures[J].PostgradMedJ,1999,75 (885):387—390. 5KetonenL,KoskiniemiML.CTapearanceofherpessimplexencephali- tjs[J].ClinRadio,1980,31:161. 6李效兰,岳伟,张辰吴.病毒性脑炎脑电图,CT及MRI检查阳性 检出率对比分析[J].中国综合临床,2004,7(20):7. 7SteinerI,BudkaH,ChaudhuriA,eta1.Viralencephalitis:areview ofdiagnosticmethodsandguidelinesforman~ement[J].European JournalofNeurology,2005,12:331—343. 8SirenJ,SeppalainenAM,LaaunesJ.IsEEGusefulinassessingpa— tientswithacuteencephalitistreatedwithacyclovir[J].Electroenceph— alographyandClinicalNeurophysiology,1998,107:296—301. 9WhitleyRJ.Herpessimplexencephalitis:Adolescentsandaduhs[J]. 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