受体阻滞剂的围手术期应用
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β受体阻滞剂的围手术期应用
12王忠 陈红
1β受体阻滞剂是一种对心血管系统有多种影响的药物,它与外
源性和内源性肾上腺素竞争受体。从目前的研究来看,β肾上腺素受
体至少有β、β、β三种亚型,它们都是G蛋白藕联受体。β受1231
体激动时可引起心肌收缩力增强(正性肌力作用)、心率增快(正性
变时作用)、冠状动脉舒张和肾素释放。β受体激动时可引起正性变2
力和正性变时作用。最新研究表明,β受体可能介导负性肌力作用。 3
β受体阻滞剂根据与β、β和α受体的不同作用分为3种类型:12
?非选择性阻滞剂(如普奈洛尔、替米洛尔以及索托洛尔)同时拮抗
β和β受体。?心脏选择性或β选择性阻滞剂(如阿替洛尔、美托121
洛尔、比索洛尔以及纳比洛尔)主要选择性拮抗β受体。?同时拮1
抗β和α受体的阻滞剂(如拉贝洛尔和卡维地洛)。β选择性阻滞剂1
并不是专一拮抗β受体,它们对β和β受体也有一定的拮抗作用,123
阿替洛尔和美托洛尔与β受体的结合是β和β受体的5倍,比索洛123
〔1〕尔与β受体的结合是β受体15倍,是β受体的30倍。卡维地洛123
对β受体各亚型没有选择性拮抗;β受体阻滞剂随着剂量的减少,1
对β受体的选择性降低。还有一些β受体阻滞剂(如吲哚洛尔和醋1
丁洛尔)具有内在拟交感兴奋作用(ISA)。还有许多β受体阻滞剂在高浓度下具有膜的稳定作用,但一般不具有临床意义。
β受体阻滞剂的心血管作用:
〔作者单位〕: 1.安徽省黄山市532医院麻醉科,安徽 黄山 245041,2.上海第二医科大学药理教研室
〔作者简介〕:王忠(1968-),男,江西波阳人,硕士,主治医师
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β受体阻滞剂在围手术期应用时能够使心率下降约10~35%左
右,心输出量下降约20%左右,心输出量的下降主要是由于心率下
降引起的。普奈洛尔可以引起体循环阻力(SVR)增加,β受体阻滞1
剂没有这种作用,而拉贝洛尔由于阻滞α受体可引起体循环阻力的降
低。普奈洛尔可使肝血流量下降约20~25%,肾血流量下降约40~
50%,β受体阻滞剂和拉贝洛尔对肝肾血流量没有显著影响。β受1
体阻滞剂可减慢窦性节律,延长窦房和房室传导时间,并且可以抑制
房室结引起心脏传导阻滞。具有内在交感活性的β受体阻滞剂很少引
〔2〕起心动过缓。
β受体阻滞剂对缺血心脏具有保护作用的依据有三点:?改善心
肌的氧供需平衡。?抗心律失常作用。?减少因血流动力学改变引起
瓣膜腱索断裂的机率。
β受体阻滞剂降低心肌氧需主要通过:?降低因儿茶酚胺分泌引
起的心动过速,降低心脏收缩力以及降低动脉收缩压。?通过降低动
脉收缩压降低左室壁张力。β受体阻滞剂可以提高心肌的生物能的利
用,同时,由于使心率减慢,心脏舒张时间延长,心脏血流重新分配,
心内膜血流增加,改善心肌氧供〔2,3〕。
β受体阻滞剂对代谢作用:
普奈洛尔可通过抑制体内糖原分解引起血糖降低,尤其是对糖尿
病病人。普奈洛尔阻滞β受体介导的肝糖分解,抑制胰高血糖素和2
胰岛素的分泌,从而影响糖代谢;而选择性β受体阻滞剂则无此作1用。普奈洛尔还可以引起肾素,血管紧张素和醛固酮的释放减少,选
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择性β受体阻滞剂也会抑制肾素释放。所有的β受体阻滞剂都会引1
起血中胆固醇和甘油三脂的升高,β受体阻滞剂和具有内在交感活1性的β受体阻滞剂的此作用减弱。
3 β受体阻滞剂对呼吸系统的影响
应用β受体阻滞剂时,主要担心的是β受体被阻滞后引起支气2管痉挛。非选择性β受体阻滞剂(如普奈洛尔)通常比较容易引起支
气管痉挛,但选择性β受体阻滞剂(如阿替洛尔、美托洛尔)以及1
大剂量的拉贝洛尔也可以引起显著的支气管痉挛。比索洛尔为心脏选
择性β受体阻滞剂,对呼吸道的影响最小,其次是阿替洛尔、美托1
洛尔。因此,对于慢性阻塞性肺疾病和肺气肿等气道高反应性病人,
〔3〕在使用β受体阻滞剂时要当心。
4 β受体阻滞剂围手术期使用的禁忌症: 1) 术前有房室传导阻滞。
2) 非心动过速引起的急性心功能衰竭。 3) 血容量不足引起的代偿性心动过速。 5 用药过量与治疗:
β受体阻滞剂过量时主要表现为心动过缓,房室传导时间延长和
宽大的QRS波。心动过缓开始可以给予阿托品7μg/kg静脉注射,如
效果不好,可给予异丙肾上腺素2~25μg/kg静脉注射,对于特别严重并且经上述治疗无效者需经静脉行临时心脏起搏。胰高血糖素1~
10mg静注后,继续按5mg/小时的速度静脉给药可以改善心脏功能。
给予氯化钙250~1000mg静脉注射可以改善心脏抑制。
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6 β受体阻滞剂的围手术期应用
在围手术期间,可以用β受体阻滞剂治疗术前的一些疾病(如
缺血性心脏病,甲状腺亢进等),也可预防性应用以降低围手术期与
心脏相关的并发症。
加拿大一项麻醉医师的调查
显示,89%的心脏病病人术前或
术中应用β受体阻滞剂,未用β受体阻滞剂的病人通常年龄较大,术
前有充血性心力衰竭或慢性阻塞性肺疾病病史。在术前未使用β受体阻滞剂的2575例病人中,113例(4%)病人术后有神经系统并发症,
包括卒中44例、昏迷12例、一过性缺血发作3例、有认知改变(例
如意识模糊或谵妄)54例
〔〕4。因此,有的医师主张在围手术期应用β受体阻滞剂可以保护心肌,预防心房纤颤;但也有很多医师不用β受体阻滞剂。在美国,仅60%~70%的冠状动脉搭桥术病人应用β受体阻滞剂,或在术前开始应用β受体阻滞剂。不愿使用β受体阻滞剂的医师的理由是,作为应激反应的一部分,在心脏手术期间β受体下调;如果此时再给β受体阻滞剂,会使情况变得更糟。实际情况并非
如此,用β受体阻滞剂后病人情况变好了,β受体阻滞剂可防止下调。
病人最常应用的β受体阻滞剂是美托洛尔和阿替洛尔。在手术期间是
否应用β受体阻滞剂,完全由麻醉科医师自已决定。围手术期间应用
β受体阻滞剂的理由有:1、控制高血压和心动过速:气管插管、麻
醉过浅、原发性高血压、继发性高血压(嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢
进以及甲状腺危象),对于嗜铬细胞瘤的病人,应该同时给予α和β受体阻滞剂。2、对于心肌梗死以及心肌缺血病人,β受体阻滞剂可
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以降低心脏氧耗,预防术中急性心肌梗死的出现。3、β受体阻滞剂有利于充血性心衰病人术中血流动力学的稳定。4、心律失常的治疗,β受体阻滞剂可以治疗窦性心动过速,房颤和房扑;也可以减少室性
期前收缩的发生频率。同时,还可以预防术中心律失常的发生。术中
应用最多的β受体阻滞剂是艾司洛尔,艾司洛尔是一种短效的β受体阻滞剂,有着较理想的药代和药效动力学,并且副作用小。对于一些
诊断不明的心动过速可以用艾司洛尔作为诊断性治疗〔〕5。有时,艾司
洛尔和拉贝洛尔联合应用可用于术中控制性降压,或治疗顽固性的心
动过速。现在病人围手术期的危险要比过去大,因为他们年龄较大,
术前合并的疾病多,例如动脉粥样硬化和糖尿病,有的病人还有卒中
病史,10年前,这些病人一般不进行手术治疗,因为手术危险太大。
有研究
,术前、术中和术后应用β受体阻滞剂,可改善这些病人
的预后〔〕6。Schmidt M等从全麻手术开始30分钟后至术后7天,给病人静脉注射阿替洛尔,一直到病人安全渡过心血管危险期。结果表
明,术后发生心肌缺血病人下降了30-50%,病人的死亡率下降了
[7]55%。
尽管对于心脏病病人围手术期应用β受体阻滞剂的正面报道很多,但选择应用时还应该严格掌握其适应症。对于冠心病病人术前应
尽早应用β受体阻滞剂,而慢性心功能衰竭的病人也推荐使用。围手
术期使用β受体阻滞剂可显著改善心脏病病人手术的预后,但我们在
应用β受体阻滞剂时,一定要牢记其使用禁忌症。 参考文献:
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