多个扩张器超量扩张修复头皮大面积瘢痕性秃发的临床应用

多个扩张器超量扩张修复头皮大面积瘢痕性秃发的临床应用 [摘要]目的:探讨同时应用多个扩张器进行超量扩张治疗大面积瘢痕性秃发的临床效 果。方法:21例大面积(13cm×8cm,26cm×14cm)瘢痕性秃发患者，置入两个或多个扩张 器，扩张3,4个月，注水量为扩张器额定容量的2,3倍。结果:21例患者均获得满意疗效， 皮瓣全部存活，毛发生长均匀良好，外形满意。结论:多个扩张器超量扩张术是修复大面积 瘢痕性秃发的理想方法。 [关键词]多个扩张器;超量扩张;瘢痕性秃发 [中图分类号]R758.71 [文献码]A [文章编号]1008-6455(2014)15-1235-04 The clinical application of using the multiple pieces of excessively expansive dilators to repair large area of cicatricial alopecia of scalp LU Ying-jie，WEN Hui-cai (Department of Plastic Surgery，The First Affiliated Hospital of Nanchang University，Nanchang 330006，Jiangxi，China) Abstract:Objective To investigate the clinical effect of using the multiple pieces of excessively expansive dilators at the same time to repair large area of cicatricial alopecia. Methods 21 cases of patients with large area (13cm×8cm, 26cm×14cm) of cicatricial alopecia into two or more dilators，expand for 3,4 months， with the injection rate of 2,3 times of nominal capacity for expanders. Results 21 patients were satisfied，with flaps all survived，hair growth is uniform and good， appearance is satisfactory. Conclusion Excessive expansion of the multiple pieces of dilators is the ideal method to to repair large area of cicatricial alopecia. Key words:the multiple pieces of excessively expansive dilators;excessive expansion; cicatricial alopecia 瘢痕性秃发是临床上较为常见的一种疾病，是由于头皮烧烫伤、外伤及感染等愈合后遗 留瘢痕所致，常给患者带来极大的痛苦。当瘢痕性秃发面积较大时，其造成的不良影响更为 严重，不仅严重影响美观，而且因皮源缺乏而给临床治疗带来一定困难。皮肤软组织扩张技 术的发明和应用，在临床上显示出良好的修复效果和广阔的应用前景，尤其是对于大面积瘢 痕性秃发的整复有着非常好的疗效。2008年7月,2013年5月，笔者科室对21例大面积瘢 痕性秃发患者应用多个扩张器进行超量扩张后给予修复，均取得了满意疗效，现报道如下。 1 资料和方法 1.1 临床资料:本组共21例，其中男12例，女9 例。年龄 9,48岁，平均为25岁。 致伤原因:烧烫伤14例，化学烧伤4例，撕脱伤2例，头皮肿瘤1例，损伤后创面通过换药 愈合18例，通过植皮愈合3例，均遗留瘢痕性秃发。其中秃发面积最大26cm×14cm，最小 13cm×8cm。秃发部位:头顶部15处、前额部10处、颞部5处、枕部9处，共 39处。手术 选用皮肤软组织扩张器额定容量100,500ml，大小不等，形状为长方形、肾形及圆柱形，每 例同时置入两个或多个扩张器，扩张时间3,4个月，扩张结束时注入的生理盐水量为扩张器 额定容量的2,3 倍，一次扩张修复秃发区达20例。 1.2 手术方法 1.2.1 术前:应用扩张器扩张后的头皮瓣修复瘢痕性秃发能否成功，关键在于术前 设计的准确性。主要包括以下几个方面: 1.2.1.1秃发面积的测量:以美蓝标示出秃发区的边界，然后用标尺准确测量和计算， 此为手术成功的前提和基础。 1.2.1.2确定供区及扩张皮瓣的转移方式:一般选择毛发浓密、无局部病灶的邻近区域作为供区进行扩张。皮瓣的转移方式依据秃发区及供区的相对位置而定，多采用推进或旋转皮瓣，以最大程度地利用扩张皮瓣为原则。比如:秃发区位于头顶部时可选择枕部或颞部作为供区，采用推进皮瓣进行修复;秃发区位于额部时可选择顶部及颞部作为供区，采用推进皮瓣进行修复，若同时伴有顶部秃发时，则可选择两侧颞部作为供区，采用旋转皮瓣进行修复;枕部秃发主要选择枕部两侧推进皮瓣来修复，若同时伴有枕两侧部秃发时，则可选择双侧顶颞部联合作为供区，同时埋置多个扩张器，采用旋转皮瓣进行修复 [1]。 1.2.1.3扩张器的选择:根据秃发区的面积大小和形状、供区情况、预先设计好的扩张皮瓣转移方式等，选择相应数量、适当容量和形状的扩张器，以上患者均选用上海威宁整形制品有限公司生产的皮肤软组织扩张器。在供区条件良好的情况下，应尽量选择容量大的扩张器，以获得充足的头皮组织量[2]。根据每修复 1cm2秃发面积大约需要 4ml扩张容量这一原则来确定选用扩张器的大小[3]。 1.2.2 扩张器?期置入:根据术前设计及所选扩张囊的形状、大小画出扩张区域，选择正常头皮与瘢痕秃发区交界线的瘢痕侧0.5cm处做切口，以美蓝标示，局部注射适当浓度利多卡因+1/200 000肾上腺素液至帽状腱膜下，以15号圆刀按设计切开皮肤至帽状腱膜层下，在帽状腱膜下疏松组织间隙钝性剥离，剥离时注意保持在同一层面，剥离腔隙超出所选扩张器周缘约1cm，双极电凝彻底止血，仔细检查扩张器，确认无渗漏后将其置入剥离的腔隙并展平，注射壶内置于瘢痕秃发区，分层缝合切口并放置负压引流管。缝合时，注意在距切口0.5cm处将分离皮瓣与深层组织缝合，将分离腔隙与切口隔开，以达到减张固定的目的。术中根据扩张器大小，经注射壶向囊内注入10%,15%扩张器容量的生理盐水，适当加压包扎。术后根据引流量及引流液的性质决定拔管时间，并注意检查有无血肿及积液。 1.2.3 扩张器注水扩张:术后10天左右拆线，切口愈合后即可开始向扩张器内注入无菌生理盐水，每次注水量约为扩张器额定容量的10%，以患者扩张区头皮稍呈苍白或出现轻度胀痛感为度。每次注水间隔3,4天，一般1周2次。当头皮扩张达到预期扩张量后维持2 周再行?期手术。 1.2.4 ?期手术修复秃发区:测量扩张区头皮，用模型预转移后，设计出切口线。沿?期手术切口切开，完整取出扩张器，按设计将皮瓣试旋转，覆盖秃发区，在确认可完全覆盖后，再切除瘢痕秃发区的头皮组织，避免因存在误差而不能完全修复缺损，造成不可挽回的后果。扩张皮瓣尽可能利用颞浅动脉或枕动脉形成轴型皮瓣，以便大大增加皮瓣的长宽比，提高皮瓣利用率。手术时尽可能保留扩张皮瓣下的纤维包膜不予剥除，必要时可“井”形切开松解，以使皮瓣能够最大程度地延伸，得到充分利用。 2 结果 本组21例，共置入扩张器50个，其中1例因秃发区面积过大，扩张皮瓣未能完全修复瘢痕秃发区，故予以接力扩张;1 例出现头皮下血肿，量较少，给予及时清除、引流后扩张成功，未影响扩张效果。扩张过程中无 1例出现扩张器渗漏、皮瓣坏死、感染、扩张器外露等并发症。所有病例均?期愈合，经过6月,2年随访，1例患者扩张后头发较稀疏，但相对均匀，外观较术前仍有较大改善;其余患者头皮瘢痕纤细、毛发生长均匀良好，外观满意。 3 典型病例 某男，13岁，因“头部烫伤后瘢痕性秃发3年”入院。查体:头顶部可见片状瘢痕性秃发区，面积 18cm×15cm。于额顶部、左枕部及右颞部分别放置肾形、长方形及圆柱形扩张器各1枚，容量分别为300ml、300ml、150ml，注水扩张3个月，注水量分别为 600ml、600ml、320ml，注水总量为1 520ml。注水完成后静置2周，行?期手术，将额顶部、左枕部扩张头皮直接向头顶部推进，右颞部扩张头皮向头顶部旋转推进修复头顶部秃发区，因扩张充分， 采取推进皮瓣辅助切口较小，扩张皮瓣利用率高，缺损区得以完全覆盖，部分“猫耳”予以修整。术后皮瓣全部成活，毛发无脱落现象。随访1年，头皮瘢痕纤细、毛发生长均匀良好，外观满意。如图1,3。 4 讨论 组织移植是整形再造外科的精髓，皮肤软组织扩张技术可提供质地、色泽、厚度、感觉等与受区匹配良好的“额外”皮肤软组织[4]。Neumann于1957年首次报道扩张器的临床应用， Radovan于1976年[5]发明可控式皮肤扩张器并于1982 年首次将其应用于整形外科，由于扩张后的皮肤软组织在质地、色泽、结构等方面与正常组织非常接近，并且克服了整复外科传统组织移植“拆东墙补西墙”的缺陷而被整形外科医生广泛认可和采用。 瘢痕性秃发在整形外科较为多见，往往因为严重影响美观而给患者造成极大的痛苦，使其产生自卑心理，影响日常生活和交往。对于瘢痕性秃发的治疗，早期曾采用毛发移植的方法，虽然术后秃发区有少量头发生长，但极为稀疏，外观欠佳，改善不明显，难以达到令患者满意的效果。小面积的瘢痕性秃发也曾采用分次切除法或局部皮瓣转移修复的方法，但当秃发区较大，周围组织移动性小时，则无法完成修复。随着皮肤软组织扩张技术的日渐成熟及其在临床的广泛应用，才使得大面积瘢痕性秃发的修复成为可能。头皮扩张术最大的特点是可利用经过扩张后的“额外”正常头皮覆盖秃发区，为瘢痕性秃发的治疗带来了质的飞跃，此方法尤其适用于大面积瘢痕性秃发的修复。 皮肤软组织扩张技术的原理是在应力刺激下导致皮肤的扩展，扩张产生的额外皮肤来源包括三部分:机械蠕变、弹性扩张及细胞的分裂增殖。扩张早期以机械蠕变和弹性扩张为主，而扩张一段时间后细胞分裂增殖的成分增加，扩张中晚期则以细胞分裂增殖为主。缓慢扩张时“额外”皮肤主要来源于细胞的分裂增殖，而快速扩张时弹性扩张的比例增加，所以在临床实际应用中延长注水时间，能够增加扩张皮肤的组织增生量，使由生物性增长产生的“额外”皮肤比例增大，而弹性伸展的比例减小，可大大减轻术后扩张皮瓣的挛缩，增大扩张皮瓣的有效面积[6-7]。本组所有病例均采用缓慢扩张，注水时间3,4个月，注水结束后静置2周再行?期手术，以减少术中及术后扩张皮瓣的回缩量。 扩张器置入术后早期容易出现血肿、感染、扩张器外露、扩张器不扩张等并发症，对于可能出现的并发症应提前预防，尽量避免。本组所有病例术中剥离腔隙前均在剥离层面即帽状腱膜层下注射肿胀液，有利于止血，减少术中出血及术后血肿的发生率，并可延长麻醉时间，减轻术后疼痛。切口缝合后在术中即可向扩张器内注入10%,15%扩张器额定容量的生理盐水进行即时扩张，这样一方面可以对剥离面产生适当的压力，从而减少出血、预防血肿的发生，另一方面可以使扩张囊充盈展平，减少折叠、成角，利于后期扩张，同时还可以检查从注射壶到扩张囊是否通畅[8]。术中需注意，缝合时在距切口0.5cm处将皮瓣与深层组织缝合固定数针，将囊腔与切口隔开，以减小注水后的切口张力，有力地避免了扩张器外露和感染的发生。定期注水过程中，应注意观察是否有注不进水或渗漏等情况，注水时反复按压头皮，使扩张囊展平。每次注水后要注意观察局部头皮的血运情况，并考虑患者对疼痛的耐受力，必要时可适当回抽部分生理盐水。关于超量扩张中扩张器的膨胀量，李江等[9]通过扩张器体外致破膨胀实验显示，对于30ml扩张器致破膨胀体积为扩张器额定容量的23.7倍，500ml的扩张器为9.3倍。而在体内因为有皮肤软组织的保护，扩张器的耐受性会更大，以确保超量扩张的安全性。本组病例均给予超量扩张，扩张结束时注入生理盐水量为扩张器额定容量的 2,3 倍，均在安全范围之内，无1例患者出现因超量注水膨胀导致扩张器破裂渗漏。超量扩张后提供的“额外”正常头皮组织面积加大，使用率显著提高，使修复更大面积的头皮缺损成为可能。头部扩张器因有颅骨的支撑，一般较身体其他部位更容易扩张[10]。?期手术多采用旋转皮瓣或旋转推进皮瓣，可更加有效地利用扩张组织[11]。术前设计时应充分发挥小型扩张器的作用，最大限度地利用剩余头皮。