妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒临床处理

妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒临床处理 2015-05-13 中国母胎医学 摘要：文章介绍了妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒的发病诱因和诊断，主要阐明了治疗酮症酸中毒的关键：合理补液，静脉胰岛素滴注降低血糖，纠正电解质紊乱，恰当的产科处理是降低母儿不良结局的重要措施。 关键词：酮症酸中毒；妊娠；胰岛素；补液 妊娠合并糖尿病孕妇并发酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)是一种可危及孕妇、胎儿生命的严重并发症，以高血糖、高酮血症、脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征的症候群。DKA发病的主要原因为糖尿病(DM)患者胰岛素绝对或相对缺乏，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中集聚而发生代谢性酸中毒。1型DM孕妇比2型DM和妊娠期糖尿病(GDM)孕妇更容易发生DKA。目前，产前糖尿病筛查、定期的产前检查以及积极正确的处理，使得孕期酮症酸中毒的发生率及其预后均有很大的改善，孕妇病死率明显下降。妊娠合并糖尿病孕妇比非糖尿病患者更容易发生DKA，非孕期DKA血糖多在16.7 mmol/L以上，而妊娠期孕妇血糖轻度升高(11.1 mmol/L)，甚至更低即可发生DKA，且病程发展较快，临床现易与其他疾病混淆，一旦延误诊治，治疗不及时，围生儿死亡率仍高达9%~35%，且存活子代的远期并发症(智力发育障碍)极高。 DKA一般都存在诱发因素，大致有以下几种：(1)孕前糖尿病患者，妊娠后没有及时接受胰岛素治疗，或孕期胰岛素用量未及时调整。(2)未能及时诊断和治疗的GDM孕妇、且多数为DKA发生后，其糖尿病才被诊断。(3)妊娠剧吐，没有及时减少胰岛素用量导致代谢紊乱，发生酮症。(4)妊娠合并糖尿病孕妇出现感染，或应用了影响血糖代谢的药物，如糖皮质激素、β受体兴奋剂等。 1. 临床表现在代偿期，常仅有口渴、多饮、多尿、疲倦等糖尿病症状。如不及时治疗，于2～4 d可发展至失代偿阶段，病情恶化，表现为食欲减退、恶心、呕吐、极度口渴、尿量显著增多，常伴有头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中含有丙酮，如烂苹果气味。后期患者严重失水，尿量减少，皮肤黏膜干燥，眼球下陷，声音嘶哑，脉细速，血压下降，四肢厥冷。晚期各种反射消失，陷入昏迷。 2. 实验室检查主要表现血、尿酮体阳性，血酮：血β-羟丁酸增高，血酮体定量一般在5 mmol/L以上有诊断意义，尿糖强阳性(++++)尿酮体(++)；血糖升高，多数在16.7～33.3 mmol/L，有少数患者血糖水平低于12 mmol/L；血pH<7.35,二氧化碳结合力(CO2CP)<13.38 mmol/L，阴离子间隙增大；严重者并发电解质紊乱，肾功能不全；血象中白细胞升高，血红蛋白升高，红细胞压积增大；血钠、血氯降低，血钾初期偏低或正常，后期增高；急性期天冬氨酸转氨酶(AST)、磷酸肌酸激酶(CPK)以及磷酸肌酸激酶心型同工酶(CPK-MB)升高，临床上易误诊为急性心肌梗死，结合心电图、心脏彩色超声等检查可排除急性心肌梗死。 妊娠合并糖尿病并发DKA是产科急重症，一旦确诊应给予及时而有效的治疗，需内科医生和产科医生协作、迅速积极地处理，以降低母胎病死率。治疗原则与非妊娠糖尿病DKA大致相同，包括积极补液，输注胰岛素降低血糖，纠正电解质紊乱，补充循环血容量和改善组织灌注，寻找并纠正诱因。 1. 静脉取血检测 血糖、电解质、CO2CP、 血肌酐、尿素氮、血气、血常规，尿常规并进行尿培养，每1~2 h重复1次。 2. 补液治疗 DKA患者常有严重脱水及低血容量，液体损失通常可达4000~8000 mL。妊娠期DKA患者补液量要大于非妊娠DKA者，故补液是抢救酮症酸中毒首要而关键的措施。其目的是：(1)恢复患者的循环血容量，增加组织灌注，有利于胰岛素向外周组织转运而发挥作用。(2)降低胰岛素拮抗剂的浓度，增强胰岛素的敏感性。(3)稀释血糖，改善肾脏灌注，使肾小球滤过率增加，促进葡萄糖及酮体排泄而降低血糖，纠正酮症。 ㈠ 补充液体的性质酮症酸中毒患者丢失的是低渗性液体，但应补充等渗液体，如0.9%氯化钠溶液或林格液，这样易于恢复血容量，同时能避免应用低渗性液体导致的细胞水肿加重，甚至发生脑水肿。林格液中含有钾盐，在补液初期应慎用。平衡盐中含有碱性成分，一般不用。开始治疗时不能给予葡萄糖液，当血糖下降至13.9 mmol/L时改用5%葡萄糖液，并按每2~4 g葡萄糖加入1 U短效胰岛素。同时治疗期间有建议配合使用胃管灌注温0.9%氯化钠或温开水，但不宜用于有呕吐、胃肠胀气或上消化道出血者。治疗同时还应给予吸氧，并嘱患者左侧卧位以避免主动脉-腔静脉压迫。 ㈡ 补液量及速度与非孕期不同，对于孕妇尤其是合并妊娠期高血压疾病或心血管疾病的患者，输液量过多、速度过快，可能导致肺水肿、心功能衰竭的发生以及孕妇体重增长过快加重病情。所以建议：在治疗开始的2 h内应快速补充9%氯化钠溶液1000 mL，前4 h 输入所计算失水量1/3的液体，然后减慢补液速度，一般250 mL/h，血糖<11.1 mmol/L时，可停止输液或进一步减少输液量，24 h输液量应包括已丢失的水量和部分继续失水量，一般为4000~6000 mL，严重失水者可达6000~8000 mL。补液期间可进食者，应鼓励多饮水，适当减少输液量。 3. 胰岛素治疗 DKA患者不主张大剂量使用胰岛素，以免发生迟发性低血糖、严重低血钾、高乳酸血症，以及因血糖下降过快引起体液渗透压失衡而出现脑水肿；也不主张皮下注射胰岛素，因为血循环不佳影响吸收；肌内注射胰岛素理论上虽可达到较为稳定的胰岛素水平，但也同样存在因血循环灌注因素而影响胰岛素吸收的问。最佳的方法是从静脉给予胰岛素，以1～5 U/h的速度持续滴入，可阻止酮症酸中毒的病理生理变化又不至于出现严重不良反应，具体用法如下：(1)血糖过高、休克和(或)严重酸中毒和(或)昏迷等重症患者，应酌情静脉注射首次负荷剂量10~20 U胰岛素，然后静脉持续滴注小剂量胰岛素。(2)小剂量(短效)胰岛素治疗，通常将短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注(应另建输液途径)，亦可间歇静脉注射，剂量均为0.1 U/(kg·h)。使血清胰岛素恒定达到100~200 mU/L，血糖下降速度一般以每小时降低3.9~6.1 mmol/L为宜，由此可以估计出血糖下降到13.9 mmol/L时所需的时间。每1~2 h复查血糖，若在补足液量的情况下2 h后血糖下降不理想或进一步升高，提示患者对胰岛素敏感性较低，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至13.9 mmol/L时开始输入5%葡萄糖液，并按比例加入胰岛素。如血糖降至11.1 mmol/L，尿酮体转阴、尿糖(-)或(+)时可停止静脉输液，并平稳过渡至皮下注射胰岛素。在决定停止静脉输液前1 h，皮下注射短效胰岛素8 U，以防止血糖反跳，因为突然中断静脉胰岛素而皮下胰岛素仍未发挥作用时，可能使酮症恶化。(3)胰岛素治疗也可采用皮下连续输注式胰岛素泵治疗，它可以模拟正常胰岛素分泌模式，持续24 h向患者体内输入微量胰岛素。胰岛素用量为0.1 U/(kg·h)，当pH值正常，尿酮体转阴后改按胰岛素基础量0.6~1.0 U/(kg·h)给药，加餐前负荷量持续皮下输注胰岛素，监测3餐前、3餐后2 h及睡前末梢血血糖，根据实测血糖值增减基础量。全天胰岛素用量×50%÷3作为餐前大剂量，余50%÷24作为基础量。根据各时点的血糖值，调整胰岛素的泵入量，每天复查尿酮体直至转为阴性。 4. 纠正电解质紊乱 ㈠ 补钾在DKA治疗前因为渗透性利尿，尿中排钾、钠、镁、氯、磷酸根离子等,血钾浓度可偏高、也可正常或偏低，酸中毒时，K+从细胞内释放到细胞外，经肾小管与H+竞争排出，同时失水使血液浓缩和肾排K+减少，所以在治疗前血K+浓度不能反映体内缺钾的程度。但在治疗开始后，表现为低血K+，其原因为：(1)补液引起细胞外液稀释，且随着细胞脱水和酸中毒的纠正，细胞外K+与细胞内H+交换，均可使K+进入细胞内。(2)血容量恢复，肾脏灌注增加，尿量增多，使尿K+排出增多。(3)胰岛素能促进K+进入细胞内，血糖下降，使水分向细胞内转移，将K+带入细胞内。(4)细胞内糖原合成增多，利用K+，故经补液、胰岛素治疗4~6 h后，血K+常明显下降，甚至达到严重的低K+状态。除患者已有肾功能不全、无尿或高血钾(血K+>6 mmol/L)应暂缓补钾外，一般在开始静脉滴注胰岛素和患者有尿后应立即补钾，开始2~4 h通过静脉输液每小时补钾量为20 mmol/L(相当于氯化钾1.5 g)；血钾正常，尿量>40 mL/h，也立即开始补钾；血钾正常、尿量<30 mL/h，暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；血钾高于正常，暂缓补钾，24 h氯化钾总量6~8 g，部分稀释后静脉输入，部分口服。DKA治疗过程密切监测心电图和血K+浓度，尤其在治疗过程中注意严重低血钾的发生，一般每输液1000 mL测血K+1次，若胰岛素用量>0.1 U/(kg·h)，血K+监测的间隔时间应更短，在患者恢复进食后，仍需继续口服补钾5~7 d。 ㈡ 补碱酸中毒主要由酮体中酸性代谢物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。不当的补碱可引起低血钾、高血钠和反应性碱中毒，并可造成组织缺氧加重，一般轻、中度酸中毒在给予胰岛素治疗后可随着代谢紊乱的纠正而恢复，但严重的酸中毒，影响心血管、呼吸和神经功能，应给予相应治疗，但补碱不宜过多、过快。补碱指征为pH<7.1或 HCO3-<10 mmol/L，一般选择5%碳酸氢钠溶液100~200 mL，一般仅给1~2次，不宜用乳酸钠；当pH>7.2或HCO3->15 mmol/L时停止补碱。 早孕期合并DKA，尤其是长时间未得到纠正者，有引起胎儿畸形的可能。建议在酮症酸中毒得到纠正后，终止妊娠；中晚孕期合并DKA，一般不会导致胎儿畸形，但长时间未予纠正可影响胎儿脑神经系统发育。因此，应积极治疗，尽快缓解病情，以减少对胎儿的影响。积极治疗母体DKA的同时必须持续监测并评估胎儿情况。一般经过吸氧、左侧卧位，纠正高血糖与酸中毒后，能够改善胎儿缺氧状况。孕妇病情稳定后，胎儿窘迫即明显好转。灭酮纠酸后，若胎儿窘迫持续存在，应尽早结束妊娠，以防胎死宫内。胎心监测无反应或反复的晚期减速可能提示胎儿有某种程度的危险，但并非立即分娩的指征。急症剖宫产虽然可能对胎儿有益，但可引起母体病情进一步加重。研究发现，一旦高血糖和酸中毒逆转，母体病情稳定，胎儿的危险性也明显降低。如果发生早产，可选用口服钙离子阻滞剂硝苯地平或静脉滴注硫酸镁进行保胎，应尽量避免使用β2受体激动剂，以免影响血糖。分娩时机及分娩方式原则上尽量期待至妊娠38~39周终止妊娠。血糖控制不满意，伴发血管病变，并发妊娠期高血压疾病重度子痫前期、严重感染、胎儿窘迫，促胎肺成熟治疗后应立即终止妊娠。分娩方式视病情决定，必要时适当放宽剖宫产指征。分娩期注意休息、镇静，给予适当饮食，严密控制血糖、尿糖及酮体变化，及时调整胰岛素用量，加强胎儿监护。 1. 阴道分娩临产时情绪紧张及疼痛可使血糖波动，胰岛素用量不易掌握，严格控制产时血糖水平对母儿均十分重要。临产后仍采用糖尿病饮食，产程中应停用皮下注射胰岛素，静脉输注0.9%氯化钠注射液加胰岛素，根据产程中测得血糖值调整静脉输液速度和胰岛素的用量，应在1 h内结束分娩，如果产程过长易加重酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染。 2. 剖宫产手术前1 d停止应用夜间中效胰岛素，手术日停止皮下注射短效胰岛素，一般在早上监测血糖、尿糖及尿酮体。根据其空腹血糖水平给予小剂量胰岛素持续静脉滴注。术后每2~ 4 h测血糖1次，直至饮食恢复。胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，胰岛素用量应减少至分娩前的l/3~l/2，并根据产后空腹血糖值调整用量。新生儿出生时应留脐血，进行血糖，胰岛素，胆红素，红细胞压积，血红蛋白，钙、磷、镁等测定。无论出生时新生儿状态如何，均应视为高危新生儿，需给予监护，注意保暖和吸氧。重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。 目前，妊娠合并DKA的诊治有很大的进步，但母儿均有一定的病死率，预防是至关重要的。应做到：(1)将GDM筛查列为常规，以尽早诊断GDM，加强孕期管理，密切监测血糖、尿酮变化。(2)合理控制饮食，孕妇应每日保证摄入250 g以上的碳水化合物以预防饥饿糖代谢紊乱，每次行尿糖测定时应行尿酮体测定，对发生酮症的患者应多饮水及多食用碱性食物，如绿色蔬菜。(3)积极预防各种感染，尤其是急性感染。(4)对胰岛素的用量要根据具体情况(饮食、活动量等)及时调整，以保证体内有足够的胰岛素，尤其1型DM患者不要随意减量或中断胰岛素治疗。(5)一旦尿中出现了酮体应及时治疗，预防糖尿病酮症酸中毒的发生。妊娠是妇女特殊的生理阶段，易情绪紧张，血糖水平波动大，血糖控制的难度增加。适当的心理调节很有必要。妊娠合并DKA在临床表现及处理上都有其特殊性，临床医生应充分认识妊娠合并DKA对孕妇和胎儿的危害及其临床特点，重视孕期酮症酸中毒的预防，掌握其诊断和治疗的特点，以减少酮症酸中毒对孕妇和围生儿的不良影响。总之，早期预防、早期识别、积极处理是诊治妊娠合并DKA的关键。