护理不良事件分级

护理不良事件分级 临床护理不良事件原因分析与对策本文作者(申茂玲,朱广云,申智慧),请您在阅读本文时尊重作者版权。 临床护理不良事件原因分析与对策 [摘要] 目的:了解临床护理不良事件在分级、种类、发生高危人群、高危科室分布的特点，分析护理不良事件发生的可能原因，为临床护理不良事件的预防提供参考依据。方法:采用设计好的护理不良事件表由病区护士长对本科发生的护理不良事件进行登记、分析上报，护理部每月组织全体护士长对本月发生的所有不良事件进行分析。结果:一般差错最高，占总不良事件的55.56%;责任事故占2.52%。医嘱处理错误、给药错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术是临床护理中最常见的护理不良事件，分别占16.45%、13.92%、10.13%、10.13%、8.86%。五种护理不良事件占护理不良事件总数的59.49%。护士工作年限以6年以下发生率高，占总发生人次的70.17%，尤以2年以下护士发生率高，占总人次的39.47%，临床护理不良事件的多发病区是内科系统、儿科、妇产科、ICU，其护理不良事件的发生数占全院总数的68.36%。结论:临床护理不良事件的防范应以医嘱处理错误、药物准备错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术为重点，同时杜绝责任事故的发生，加强高危科室和高危护理人员的防范意识和人员的工作。 [关键词] 护理不良事件;高危环节;管理 护理不良事件是指在护理工作中，不在中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或这种命名给护士造成心理上的压力而命名。安全生产是全社会都在积极倡导的，医院安全问题关乎患者的生命安全更不容忽视。医疗不良事件不但造成患者及家属的重大损失，而且导致医院社会信誉下降，患者群体的安全感丧失。在医疗过程中，医务人员尤其是护理工作者，与患者交流、接触的机会最多，时间最长，加之护理工作的繁忙、琐碎及操作重复性，因而发生护理差错的机会多。如何保证安全，一直是被重视和研究的课题。我院为了能够在最早时间、以最快速度掌握护理不良事件发生的原因，及早将不良事件可能诱发的医患纠纷消除，于2009年7月特制订了我院管理体制的护理不良事件上报，使护理不良事件发生后得以及时上报、及时分析，制订改进措施，杜绝类似事件重复发生。现将2010年1~11月上报的护理不良事件分析报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 按照护理缺陷评定标准，根据我院2010年1~11月上报的79起护理不良事件及发生护理不良事件的114人次资料进行分析。其中，缺点19起，占24.05%。一般差错45起，占55.56%，严重差错6起，占7.59%，其中包括1起骨科输血患者，提血单与供血者、受血者实际血型不符，由于血库工作人员粗心打错输血单，而护理人员在取血及输血时均未执行三查八对制度;另一起胸外科血糖高患者错将0.9%生理盐水粘贴到5%葡萄糖250 ml液体给患者静脉滴注，虽未引起不良后果，但性质严重故列入严重差错。输液反应8起，其中3起由于儿科年轻护士违反消毒隔离制度引起，另有5起输液反应占6.33%，其中4起发生在儿科，护理人员经过以上3起教训，严格执行操作规程和消毒隔离制度，查明5起输液反应非护理因素 引起，经医院分析可能与塑装液体有关，及时更换了液体;1起心血管内科医生由于超剂量使用红花30 ml(用药原则20 ml)，引起药物反应，护士长均如实上报，杜绝了以后可能再次由此引发的不良事件。 一般差错是指在护理工作因各种原因而发生的差错，对患者产生直接或间接的影响，延长治疗时间，影响治疗效果，增加患者痛苦。不良后果严重的为严重差错。缺点是指未按时执行治疗但在2 h内及时纠正，且未对患者造成不良影响的[1]。责任事故是指护理人员因违反规章制度及护理常规等失职行为所致的事故[2]。 1.2 方法 护理部制订护理不良事件上报表，对发生的护理不良事件要求科室及时上报，并制订整改措施。 护理部每月组织全体护士长对本月上报的临床护理不良事件共同讨论，分析发生的因素，在全院引起重视，杜绝此类事件重复发生。 2 结果 根据上报护理不良事件的分析、讨论，现将79起事件按分级构成、方式以及发生不良事件的护士的工作年限构成、科室分布构成见表1~3。 2.1 临床护理不良事件分级情况 临床护理不良事件分级情况见表1。 2.2 临床护理不良事件发生114人次与护士工作年限构成 临床护理不良事件发生114人次与护士工作年限构成见表2。 2.3 临床护理不良事件按科室分配构成情况 临床护理不良事件按科室分配构成情况见表3。 3 讨论 3.1 临床护理不良事件方式分类及原因分析 护理不良事件中以医嘱处理错误、药物准备错误、管道脱出、皮肤压力伤(1例为难免压力伤?度，其余均为?度)、输液穿刺失败发生率高，占所有护理不良事件的59.49%，是护理不良事件的高危环节。控制好这些高危环节就能使护理不良事件的发生得以控制。主要原因:处理医嘱错误主要发生在内科系统，与患者较多，工作较繁杂，执行医嘱后查对和操作前、中、后三查七对不认真有关; 对皮肤压力伤患者预见性差及缺乏责任心;对执行导管治疗、护理者看护不到位;输液技术不熟练主要出现在儿科，头皮静脉输液要求技术含量高，个别患儿过度肥胖加之患病更不易穿刺，且孩子娇生惯养，多次穿刺引起患儿哭闹，陪伴者由于心疼孩子免不了多说几句，年轻护理人员认为“我尽力了”，免不了嘟囔几句，由此引发陪伴者不满而争吵。违反劳动纪律和缺乏责任心构成的责任事故是全院血的教训，要求全院必须严格劳动纪律，杜绝此类事件的再次发生。临床护理不良事件原因分析与对策(2) 责任事故发生是全院血的教训，其中ICU责任事故由于值班医护人员睡觉，叫不开门，导致新入院垂危患者不能在ICU抢救，引发医疗事故。为此，医院进行严肃处理，给予严重处罚、停职检查、分摊赔赏患者家属的要求，护理占重要份额。血液透析室责任事故是因为透析患者视力差，在无护理人员在场情况下自行入室，被隔离台绊倒致硬膜外血肿。原因是透析室为新成立科室，尚未建立患者入室透析制度，科主任及护士长均是新聘任人员尚无管理经验，所以医院未对科室处理，医院承担患者在ICU住院治疗。 3.2 临床护理不良事件发生的高危人群及原因分析 表2所示，低年资护士工作年限在6年以下者，护理不良事件发生人次80人，占70.17%。提示低年资护士是发生护理不良事件的高危人群，尤其2年以下的护士护理不良事件的发生率最高。所以控制这些人群的发生率就能大大降低护理不良事件的总体发生率。低年资护士护理缺陷的发生率高与护理经验缺乏有关，表现为值夜班睡觉、离岗、不及时巡视病房、对患者不负责任、工作时思想不集中而造成严重后果，如ICU值班低年资护士睡觉引发责任事故1起、儿科新上岗护士值班睡觉引起患儿陪伴者不满1起。另外与业务技术掌握不熟练有关。有研究表明，护士的素质和能力与护理缺陷、事故的发生往往有着直接的联系，是维护安全的最重要的基础[3]。所以提高护士的专业水平，加强责任心，对确保护理安全至关重要。 3.3 临床护理不良事件发生的高危科室的原因分析 表3所示，内科系统、儿科、妇产科、ICU是护理不良事件发生的高危科室，发生率占全院临床科室的68.36%，与这些科室病员多，护理人员编制不足有关，其中3个内科床护比为1?0.30~0.35;儿科床护比为1?0.25~0.30，秋冬季则 更不能达标;妇产科床护比为1?0.300~0.375;ICU床护比为1?1.6;尤其夜间2名护士要护理5位或以上重症患者。在内科系统患者多为老年人，脏器功能差，体弱多病，用药繁杂，护理人员承担着繁杂劳动甚至干着非护理人员所承担的任务如登帐等;ICU患者多昏迷，病情危重，建立管道多，护理人员超负荷工作;妇产科、儿科要求服务质量高且儿科要求技术高等。所以满足这些科室的人员编制就能大大降低护理不良事件的发生率。 4 对策 4.1 临床护理不良事件的防范 临床护理不良事件的防范应以医嘱处理问题、给药问题、管道脱出问题、皮肤压力伤问题、输液技术问题为重点。此5类护理不良事件占总事件数的59.49%。另外，加强劳动纪律更不容忽视，它是导致2起事故的导火线。将上述事件作为护理风险防范的重点，护理不良事件将得到有效控制。医嘱处理问题、给药问题、管道脱出(药物中毒洗胃胃管、留置尿管)、输液技术问题均属于护理差错，其后果给患者造成直接经济负担，这些事件的原因多与护士的责任心和专业素质有关，所以避免这些不良事件的的关键是提高护士的责任心和专业素质。皮肤压力伤事件的发生不仅与护理管理工作有关，而且与患者自身因素有一定关系。目前我院为防范皮肤压力伤制定以下措施:全院护士学习使用皮肤压力伤发生可能性评估表，用评分的方法确定高风险的患者;同时成立皮肤压力伤评估小组，该小组成员对全院皮肤压力伤评估风险高的患者进行单项护理检查，并对各科室责任护士给予技术支持，使已发生皮肤压力伤的患者得到及时优质的护理服务。护理风险管理的理念是把发生护理不安全事件后的消极处理，变为护理不安全事件发生前的积极预防[4]。 4.2 加强护理不良事件高风险护士的防范意识和培训工作 临床护理不良事件主要发生在6年以下工作年限的护士，以2年以下发生率最高，提高低年资护士的风险防范意识，这对预警风险的发生有重要意义。有关专家指出:只要有医疗活动，就必定存在医疗风险[4]。虽然护理不良事件不能完全避免，但通过有效的护理风险管理，特别是对年轻护理人员的管理，护理风险事件随时可以减少或避免[5-6]。对这些护理人员的管理，最重要的是教育和培训。 4.3 加强风险事件高发科室的管理 表3结果显示:内科系统、儿科、妇产科、ICU是高风险科室，护理管理者要重视这些科室的护理工作，不仅在人力资源上给予支持(包括人员素质和人员数量)，而且在护理专业技术上也要给予重点扶持和培训，同时还要加强护理风险的防范意识，以满足这些科室患者对护理工作的高要求。血液透析科立即制订患者入室制度，由护理人员陪伴入室，患者不得自行入室。 4.4 建立医院护理安全管理机构 临床护理风险管理是医院风险管理的一部分，临床风险管理必须与医院风险管理同步发展，护理风险管理只有在全面建立医院风险管理的基础上，护理风险管理工作才有可能取得较好效果。因为在临床护理不良事件中，有些事件虽然发生在护理工作中，但风险事件的原因并不只是护士自身，而是由于其他科室或后勤保障支持系统工作失误等原因造成的。因此护理风险管理必须与医院风险管理同步和协调发展。 335起护理不良事件分析及对策 来源: www.sslww.com 【摘要】 目的通过分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何避免不良事件的发生，为提高患者安全管理，制订相应防范措施减少不良事件提供依据。方法 回顾某三级甲等综合医院2o08年度护理系统上报的335起不良事件，对不良事件分类、发生原因、时间特点及护患比例进行研究。结果?护理不良事件前三位分别是管路滑脱、压疮、跌倒。?主要原因分别是评估不足和沟通不良。?护士资历与不良事件的发生有关。?资历较低的护士在评估及沟通方面存在显著不足。?一周之内以周三、周四为不良事件发生的高峰，而在一天之内，以8:00、15:00和22:00为不良事件发生的三大高峰。结论 医院要从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径。科室改革护理人员的排班模式，按照惠者的需求进行弹性排班是降低不良事件发生率的有效途径。 【关键词】护理管理研究; 安全管理; 不良事件 护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2] 。患者安全是医疗卫生系统最为关注的问题，也是护理管理中的重要问题。如何提高服务质量，减少医疗护理不良事件已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题。本文通过对某三级甲等综合医院2008年护理系统非惩罚性自愿呈报的不良事件进行回顾性的研究，分析不良事件发生的原因及特点，探讨如何减少不良事件的发生，提高患者安全的有效管理措施。 1 资料与方法 1(1 资料来源 2008年度某三级甲等综合医院护理人员通过非惩罚性自愿上报系统呈报的不良事件335起。本研究中护理不良事件患者损伤结局分级标准，采用香港医管局关于《不良事件#管理#》中不良事件分级标准，内容如下。0级:事件在执行前被制止。I级:事件发生并已执行，但未造成伤害。?级:轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。?级:中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。?级:重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。V级:永久性功能丧失。?级:死亡。 不良事件涉及335名护士资料如下。职称:护士176名(52(54,)，护师148名(44(18,)，主管护师I1名(3(28,)。护士工作年限:1-5年155名(46(27,)，6-10年71名(21(19,)，1l一15年61名(18，21,)，l6-20年41名(12(24,)，2O年以上7名(2(09,)。 1(2 研究方法 采用回顾性研究的方法，对2008年l一12月某三级甲等综合医院护理系统上报的不良事件进行回顾性分析。 1(3 统计学处理 采用SPSS 13(0进行数据统计分析。采用频数、百分比等方法描述一般资料;运用 方法分析主要不良事件、发生原因与护士的关系。 2 结果 2(1 不良事件分类和患者损伤结局 护理系统上报不良事件分类详见表1。 患者损伤结局参照香港医管局关于不良事件管理办法分级标准，患者损伤等级为I级234例(69(85,)，?级91例(27(16,)，?级9例(2(69,)，IV级1例(O(30,)。 2(2 不良事件发生的主要原因(表2) 2(3 主要不良事件、发生原因与不同职称护士的关系(表3) 2(4 不同时间不良事件发生的特点 1周内不良事件的发生比例从星期一到星期日依次是:表1 335起不良事件分类情况l5(52, ，15(22, ，17(02, ，17(02, ，10(15, ，11(94, ，13(13, 。 24h内不良事件发生的次数和“患护比”趋势变化见图1。不良事件发生的三大高峰是8:00、15:00和22:00，这与24h的“患护比”图形趋势基本吻合。 3 讨论 3(1 护理系统呈报不良事件的基本情况 对于医疗系统中不良事件的发生，过去强调对个人进行批评和惩罚，现在认为不良事件多是机构上的问题，个人只是复杂系统中与其他人员相互作用的个体[4,5]。建立非惩罚性自愿内部呈报不良事件上报系统，其目的一方面从经验中学习，另方面集中分析揭示危险因素和事态发生发展的趋势。该系统特点为:? 采取相关责任人匿名、非 惩罚、自愿原则，呈报真实发生情况;?呈报项目依据卫生部医政司《医疗安全(不良)事件报告系统》护理系统规定内容，并参照香港医管局关于不良事件管理办法细化标准化定义、分级标准和呈报流程;? 上报形式以个人或病区为上报单位，可网上、电话或书面报告。?上报时限:严重度为0一I级常规每月初报告;严重度为?一?级，24h内报告，严重度为?一?级重大紧急事件;立即上报护理部。?上报内容包括患者一般资料、不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等。?设专人管理进行随访和数据统计，采用根源分析法分享相关信息。本次结果显示，发生前5起不良事件分别是管路滑脱、压疮、跌倒、输液相关事件及给药错误。在国内类似研究中，跌倒、输液事件和给药错误被列为最常发生的护理不良事件[3,6]，可能由于护理系统上报不良事件的分类不一致所致。 3(2 不良事件发生的原因、特点分析及对策 本项研究结果提示，造成护理不良事件发生的主要原因是患者评估不足和沟通不良。不良事件相关的护士46-27,的护龄在5年以内，且资历也比较低(52(54,职称为护士)。护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。有研究显示，在临床实践中，护士对患者评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，形成护理安全隐患，同时医院存在护士患者配比不足的问题，护士平均工作量大，缺乏足够的时间对患者进行细致的评估与沟通。沟通不良已经成为医院不良事件的主要原因之一[2,8-10]。如果医护人员树立沟通的意识及时与患者进行有效沟通，许多差错是完全可以避免的。因此，如何加强年轻护士的专业培训及患者评估技能值得护理管理者探讨。张翠霞[1]”和赖兰萍[10]的研究报道显示，通过对医务人员进行人院评估的风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，可以大大提高医务人员对评估和沟通重要性及风险管理的认识，加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性。因此护理管理者应加强对护理人员进行评估与沟通方面的培训，特别是加强年轻护士的培训，可采用结构化的培训方法即根据护士的具体情况，有目标、有组织、有系统的设计培训内容，并在日常护理工作中加强督察与引导。通过采取措施，进一步强化护理人员的意识，端正护理人员对患者评估、患者沟通重要性的认识，提高患者评估与沟通技巧，提升护理服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。 结果显示一周内不良事件发生的高峰时间与以往的研究[11]医院一周护理工作量趋势基本一致，即周三、周四护理工作量大时不良事件发生率较高。图1显示一天内24h不良事件发生的趋势与24h的护患比图形趋势基本吻合，即护患比高时不良事件发生较多。研究结果提示护理管理者从组织上应重视人员配置 的改善， 医院行政部门加大对护理人力支持，缓解人员缺乏的矛盾，让护士有更多的时间直接护理患者，这是减少不良事件的根本。而如何在现有人力资源下改变现状，则是对护理管理者的一项挑战。改革护理人员的排班模式，实行弹性排班制度，真正按照患者的需求安排护理人力资源是降低护理风险，是减少不良事件发生的有效途径[12] 。已有研究证明弹性排班法在危重患者多、工作量不稳定的急诊室、手术室等已得到运用，并且取得了较好的效果[13] 。同时，聘用专职人员负责接电话、患者的转运、房间、用物、仪器等的清洁消毒等，将护士从非护理性工作中解脱出来，将护士还给患者，亦可以提高服务质量[11] 。 4 结论护理不良事件发生率是护理质量的客观反映数据之一。 护理人员自身对护理风险意识不足是导致不良事件发生的重要直接因素，而护理人员缺乏是导致不良事件发生的重要的间接因素。要改善这两个重要的影响因素，首先行政管理者应从组织系统上改善人员配置并建立组织安全文化，对护理人员进行相关培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质，是降低不良事件发生率的根本途径。同时改革护理人员的排班模式，真正按照患者的需求进行弹性排班，是降低不良事件发生率的有效途径。 下面是经典古文名句赏析～～不需要的朋友， 可以下载后编辑删除～～谢谢 经典古文名篇(一);1.陋室铭刘禹锡(唐)字梦得《刘梦得文集》;山不在高，有仙则名;2(马说韩愈(唐)字退之《昌黎先生集》;世有伯乐，然后有千里马;马之千里者，一食(shí)或尽粟一石(dàn);策之不以其道，食(sì)之不能尽其材(才)，鸣之;3(师说韩愈(唐);古之学者必有师;嗟乎～师道之不传也久矣～欲人之无惑也难矣～古之圣;圣人无常师;李氏子蟠，年十七 经典古文名篇(一) 1. 陋室铭 刘禹锡(唐)字梦得 《刘梦得文集》 山不在高，有仙则名。水不在深，有龙则灵。斯是陋室，惟吾德馨。苔痕上阶绿，草色入帘青。谈笑有鸿儒，往来无白丁。可以调素琴，阅金经。无丝竹之乱耳，无案牍之劳形。南阳诸葛庐，西蜀子云亭。孔子云:何陋之有, 2(马说 韩愈(唐) 字退之《昌黎先生集》 世有伯乐，然后有千里马。千里马常有，而伯乐不常有。故虽有名马，只辱于奴隶人之手，骈死于槽枥之间，不以千里称也。 马之千里者，一食(shí)或尽粟一石(dàn)。食(sì)马者不知千里而食(sì)也。是马也，虽有千里之能，食(shí)不饱，力不足，才美不外见(现)，且欲与常马等不可得，安求其能千里也, 策之不以其道，食(sì)之不能尽其材(才)，鸣之而不能通其意，执策而临之，曰:“天下无马～”呜呼～其真无马邪(ye),其真不知马也。 3(师说 韩愈(唐) 古之学者必有师。师者，所以传道受(授)业解惑也。人非生而知之者，孰能无惑,惑而不从师，其为惑也，终不解矣。生乎吾前，其闻道也固先乎吾，吾从而师之;生乎吾后，其闻道也亦先乎吾，吾从而师之。吾师道也，夫庸知其年之先后生于吾乎,是故无贵无贱，无长无少，道之所存，师之所存也。 嗟乎～师道之不传也久矣～欲人之无惑也难矣～古之圣人，其出人也远矣，犹且从师而问焉;今之众人，其下圣人也亦远矣，而耻学于师。是故圣益圣，愚益愚。圣人之所以为圣，愚人之所以为愚，其皆出于此乎,爱其子，择师而教之;于其身也，则耻师焉，惑矣。彼童子之师，授之书而习其句读(d?u)者，非吾所谓传其道解其惑者也。句读之不知，惑之不解，或师焉，或不(fǒu)焉，小学而大遗，吾未见其明也。巫医乐师百工之人，不耻相师。士大夫之族，曰师曰弟子云者，则群聚而笑之。问之，则曰:“彼与彼年相若也，道相似也，位卑则足羞，官盛则近谀。”呜呼～师道之不复，可知矣。巫医乐师百工之人，君子不齿，今其智乃反不能及，其可怪也欤～ 圣人无常师。孔子师郯(tán)子、苌(cháng)弘、师襄、老聃(dàn)。郯子之徒，其贤不及孔子。孔子曰:三人行，则必有我师。是故弟子不必不如师，师不必贤于弟子，闻道有先后，术业有专攻，如是而已。 李氏子蟠，年十七，好古文，六艺经传皆通习之，不拘于时，学于余。余嘉其能行古道，作《师说》以贻之。 4.爱莲说 周敦颐(北宋) 字茂叔《周元公集》 水陆草木之花，可爱者甚藩(fán)。晋陶渊明独爱菊。自李唐来，世人甚爱牡丹。予独爱莲之出淤泥而不染，濯清涟而不妖，中通外直，不蔓不枝，香远益清，亭亭净植，可远观而不可亵玩焉。 予谓菊，花之隐逸者也;牡丹，花之富贵者也;莲，花之君子者也。噫～菊之爱，陶后鲜有闻。莲之爱，同予者何人,牡丹之爱，宜乎众矣～ 5.得道多助，失道寡助 《孟子?公孙丑》(战国)名轲 字子舆 天时不如地利，地利不如人和。 三里之城，七里之郭，环而攻之而不胜。夫还而攻之，必有得天时者矣，然而不胜者，是天时不如地利也。 城非不高也，池非不深也，兵革非不坚利也，米粟非不多也，委而去之，是地利不如人和也。 故曰，域民不以封疆之界，固国不以山溪之险，威天下不以兵革之利。得道者多助，失道者寡助。寡助之至，亲戚畔(叛)之。多助之至，天下顺之。以天下之所顺，攻亲戚之所畔，故君子有不战，战必胜矣。 6(生于忧患，死于安乐 《孟子?告子》 舜发于畎亩之中，傅说(yua)举于版筑之间，胶鬲举于鱼盐之中，管夷吾举于士，孙叔敖举于海，百里奚举于市。 故天将降大任于是人也，必先苦其心志，劳其筋骨，饿其体肤，空乏其身，行拂乱其所为，所以动心忍性，曾(增)益其所不能。 人恒过，然后能改;困于心，衡于虑，而后作;征于色，发于声，而后喻。入则无法家拂(bì)士，出则无敌国外患者，国恒亡。然后知生于忧患，而死于安乐也。 7(鱼我所欲也 《孟子》 鱼，我所欲也，熊掌，亦我所欲也，二者不可得兼，舍鱼而取熊掌者也。生，亦我所欲也，义，亦我所欲也，二者不可得兼，舍生而取义者也。生亦我所欲， 所欲有甚于生者，故不为苟得也。死亦我所恶，所恶有甚于死者，故患有所不避也。如使人之所欲莫甚于生，则凡可以得生者何不用也,使人之所恶莫甚于死者，则凡可以避患者何不为也,由是则生而有不用也;由是则可以避患而有不为也。是故所欲有甚于生者，所恶有甚于死者。非独贤者有是心也，人皆有之，贤者能勿丧耳。 一箪食，一豆羹，得之则生，弗得则死。呼尔而与之，行道之人弗受;蹴尔而与之，乞人不屑也。 万钟则不辨礼义而受之，万钟于我何加焉～为宫室之美，妻妾之奉，所识穷乏者得我欤,向为身死而不受，今为宫室之美为之;向为身死而不受，今为妻妾之奉为之;向为身死而不受，今为所识穷乏者得我而为之:是亦不可以已乎,此之谓失其本心。 8(劝学 《荀子》(战国)名况 君子曰:学不可以已。青，取之于蓝，而青于蓝;冰，水为之，而寒于水。木直中(zh?ng)绳，以为轮，其曲中规。虽有(又)槁(gào)暴(pù)，不复挺者，使之然也。故木受绳则直，金就砺则利，君子博学而日参(cān)省乎己，则知明而行无过矣。 吾尝终日而思矣，不如须臾之所学也;吾尝跂(qí)而望矣，不如登高之博见也。登高而招，臂非加长也，而见者远;顺风而呼，声非加疾也，而闻者彰。假舆马者，非利足也，而致千里;假舟楫者，非能水也，而绝江河。君子生(性)非异也，善假于物也。 积土成山，风雨兴焉;积水成渊，蛟龙生焉;积善成德，而神明自得，圣心备焉。故不积跬步，无以至千里;不积小流，无以成江海。骐骥一跃，不能十步;驽马十驾，功在不舍。锲而舍之，朽木不折;锲而不舍，金石可镂。蚓无爪牙之利，筋骨之强，上食埃土，不饮黄泉，用心一也。蟹六跪而二螯，非蛇鳝之穴无可寄托者，用心躁也。 9(问说 刘开(清)字明东、方来 号孟涂 君子学必好问。问与学，相辅而行者也，非学无以致疑，非问无以广识。好学而不勤问，非真能好学者也。理明矣，而或不达于事，识其大矣，而或不知其细，舍问，其奚决焉, 贤于己者，问焉以破其疑，所谓就有道而正也。不如己者，问焉以求一得，所谓以能问于不能，以多问于寡也。等于己者，问焉以资切磋，所谓交相问难(nàn)，审问而明辨之也。《书》不云乎,“好问则裕。”孟子论“求放心”，而并称曰“学问之道”，学即继以问也。子思言“尊德性”，而归于“道问学”，问且先于学也。 古之人虚中乐善，不择事而问焉，不择人而问焉，取其有益于身而已。是故狂夫之言，圣人择之，刍荛(ráo)之微，先民询之，舜以天子而询于匹夫，以大知而察及迩言，非苟为谦，诚取善之弘也。三代而下，有学而无问，朋友之交，至于劝善规过足矣，其以义理相咨访，孜孜焉唯进修是急，未之多见也，况流俗乎, 是己而非人，俗之同病。学有未达，强(qiǎng)以为知，理有未安，妄以臆度(duo)， 如是，则终身几无可问之事。贤于己者，忌之而不愿问焉，不如己者，轻之而不屑问焉，等于己者，狎之而不甘问焉，如是，则天下几无可问之人。人不足服矣，事无可疑矣，此唯师心自用耳。夫自用，其小者也;自知其陋而谨护其失，宁使学终不进，不欲虚以下人，此为害于心术者大，而蹈之者常十之。 不然，则所问非所学焉:询天下之异文鄙事以快言论;甚且心之所已明者，问之人以试其能，事之至难解者，问之人以穷其短。而非是者，虽有切于身心性命之事，可以收取善之益，求一屈己焉而不可得也。嗟乎～学之所以不能几(jī)于古者，非此之由乎, 且夫不好问者，由心不能虚也;心之不虚，由好学之不诚也。亦非不潜心专力之敌，其学非古人之学，其好亦非古人之好也，不能问宜也。 智者千虑，必有一失。圣人所不知，未必不为愚人之所知也;愚人之所能，未必非圣人之不能也。理无专在，而学无止境也，然则问可少耶,《周礼》，外朝以询万民，国之政事尚问及庶人，是故贵可以问贱，贤可以问不肖，而老可以问幼，唯道之所成而已矣。孔文子不耻下问，夫子贤之。古人以问为美德，而并 不见其有可耻也，后之君子反争以问为耻，然则古人所深耻者，后世且行之而不以为耻者多矣，悲夫～ 10. 前赤壁赋 苏轼(北宋) 字子瞻 号东坡居士 壬戌之秋，七月既望，苏子与客泛舟游于赤壁之下。清风徐来，水波不兴。举酒属客，诵明月之诗，歌窈窕之章。少焉，月出于东山之上，徘徊于斗牛之间。白露横江，水光接天。纵一苇之所如，凌万顷之茫然。浩浩乎如冯虚御风，而不知其所止;飘飘乎如遗世独立，羽化而登仙。 于是饮酒乐甚，扣舷而歌之。歌曰:“桂棹兮兰桨，击空明兮溯流光;渺渺兮予怀，望美人兮天一方。”客有吹洞箫者，倚歌而和之。其声呜呜然，如怨，如慕，如泣，如诉，余音袅袅，不绝如缕。舞幽壑之潜蛟，泣孤舟之嫠妇。 苏子愀然，正襟危坐而问客曰:“何为其然也,”客曰:“„月明星稀，乌鹊南飞?，此非曹孟德之诗乎,西望夏口，东望武昌，山川相缪，郁乎苍苍，此非曹孟德之困于周郎者乎,方其破荆州，下江陵，顺流而东也，舳舻千里，旌旗蔽空，酾酒临江，横槊赋诗，固一世之雄也，而今安在哉,况吾与子渔樵于江渚之上，侣鱼虾而友麋鹿，驾一叶之扁舟，举匏樽以相属。寄蜉蝣于天地，渺沧海之一粟。哀吾生之须臾，羡长江之无穷。挟飞仙以遨游，抱明月而长终。知不可乎骤得，托遗响于悲风。” 苏子曰:“客亦知夫水与月乎,逝者如斯，而未尝往也;盈虚者如彼，而卒莫消长也。盖将自其变者而观之，则天地曾不能以一瞬;自其不变者而观之，则物与我皆无尽也，而又何羡乎,且夫天地之间，物各有主。苟非吾之所有，虽一毫而莫取。唯江上之清风，与山间之明月，耳得之而为声，目遇之而成色，取之无禁，用之不竭，是造物者之无尽藏也，而吾与子之所共适。” 客喜而笑，洗盏更酌。肴核既尽，杯盘狼藉。相与枕藉乎舟中，不知东方之既白。 11(后赤壁赋 苏轼 是岁十月之望，步自雪堂，将归于临皋。二客从予，过黄泥之坂。霜露既降，木叶尽脱。人影在地，仰见明月。顾而乐之，行歌相答。已而叹曰:“有客无酒， 有酒无肴，月白风清，如此良夜何,”客曰:“今者薄暮，举网得鱼，巨口细鳞，状如松江之鲈。顾安所得酒乎,”归而谋诸妇。妇曰:“我有斗酒，藏之久矣，以待子不时之需。” 于是携酒与鱼，复游于赤壁之下。江流有声，断岸千尺，山高月小，水落石出。曾日月之几何，而江山不可复识矣～予乃摄衣而上，履巉岩，披蒙茸，踞虎豹，登虬龙，攀栖鹘之危巢，俯冯夷之幽宫，盖二客不能从焉。划然长啸，草木震动，山鸣谷应，风起云涌。予亦悄然而悲，肃然而恐，凛乎其不可留也。反而登舟，放乎中流，听其所止而休焉。时夜将半，四顾寂寥。适有孤鹤，横江东来，翅如车轮，玄裳缟衣，戛然长鸣，掠予舟而西也。 须臾客去，予亦就睡。梦一道士，羽衣蹁跹，过临皋之下，揖予而言曰:“赤壁之游乐乎,”问其姓名，俯而不答。“呜呼噫嘻～我知之矣。畴昔之夜，飞鸣而过我者，非子也耶,”道士顾笑，予亦惊寤。开户视之，不见其处。 12(卖炭翁 白居易(唐) 字乐天 号香山居士《白氏长庆集》 卖炭翁，伐薪烧炭南山中。满面尘灰烟火色，两鬓苍苍十指黑。卖炭得钱何所营,身上衣裳口中食。可怜身上衣正单，心忧炭贱愿天寒。夜来城外一尺雪，晓驾炭车碾冰辙。牛困人饥日以高，市南门外泥中歇。 翩翩两骑(jì)来是谁,黄衣使者白衫儿。手把文书口称敕，回车叱牛牵向北。一车炭，千余斤，宫使驱将(jiāng)惜不得。半匹红绡一丈绫，系(jì)向牛头充炭直(值)。 13(木兰诗 《乐府诗集》 北朝民歌 唧唧复唧唧，木兰当户织。不闻机杼声，惟闻女叹息。 问女何所思，问女何所忆。女亦无所思，女亦无所忆。昨夜见军帖(tiě)，可汗大点兵，军书十二卷，卷卷有爷名。阿爷无大儿，木兰无长兄，愿为市鞍马，从此替爷征。 东市买骏马，西市买鞍鞯(jiān)，南市买辔头，北市买长鞭。旦辞爷娘去，暮宿黄河边，不闻爷娘唤女声，但闻黄河流水鸣溅溅(jiàn)。旦辞黄河去，暮至黑山头，不闻爷娘唤女声，但闻燕山胡骑鸣啾啾。 万里赴戎机，关山度若飞。朔气传金柝，寒光照铁衣。将军百战死，壮士十年归。 归来见天子，天子坐明堂。策勋十二转，赏赐百千强。可汗问所欲，木兰不用尚书郎;愿驰千里足，送儿还故乡。 爷娘闻女来，出郭相扶将(jiāng);阿姊闻妹来，当户理红妆;小弟闻姊来，磨刀霍霍向猪羊。开我东阁门，坐我西阁床，脱我战时袍，着我旧时裳，当窗理云鬓，对镜帖(贴)花黄。出门看火(伙)伴，火伴皆惊忙:同行十二年，不知木兰是女郎。 雄兔脚扑朔，雌兔眼迷离;双兔傍(bàng)地走，安能辨我是雄雌, 14.石钟山记 苏轼 《水经》云:“彭蠡之口有石钟山焉。”骊元以为下临深潭，微风鼓浪，水石相搏，声如洪钟。是说也，人常疑之。今以钟磬置水中，虽大风浪不能鸣也，而况石乎～至唐李渤始访其遗踪，得双石于潭上，扣而聆之，南声函胡，北音清越，枹(fú)止响腾，余韵徐歇。自以为得之矣。然是说也，余尤疑之。石之铿然有声者，所在皆是也，而此独以钟名，何哉, 元丰七年六月丁丑，余自齐安舟行适临汝，而长子迈将赴饶之德兴尉，送之至湖口，因得观所谓钟者。侍僧使小童扶斧，于乱石间择其一二扣之，硿硿(kōng)焉，余固笑而不信也。至莫(暮)夜月明，独与迈乘小舟，至绝壁下。大石侧立千尺，如猛兽奇鬼，森然欲搏人;而山上栖鹘(hú)，闻人声亦惊起，磔磔(zh?)云霄间;又有若老人咳且笑于山谷中者，或曰此鹳(guàn)鹤也。余方心动欲还，而大声发于水上，噌(zēng)吰(h?ng)如钟鼓不绝。舟人大恐。徐而察之，则山下皆石穴罅，不知其浅深，微波入焉，涵淡澎湃而此为此也。舟回至两山间，将入港口，有大石当中流，可坐百人，空中而多窍，与风水相吞吐，有窾(kuǎn)坎镗(tāng)鞳(tà)之声，与向之噌吰相应，如乐作焉。因笑谓迈曰:“汝识之乎,噌吰者，周景王之无射也，窾坎镗鞳者，魏庄子之歌钟也。古之人不余欺也～” 事不目见耳闻，而臆断其有无，可乎,骊元之所见闻，殆于余同，而言之不详;士大夫终不肯以小舟夜泊绝壁之下，故莫能知～而渔工水师虽知而不能言。 此世所以不传也。而陋者乃以斧斤考击而求之，自以为得其实。余是以记之，盖叹骊元之简，而笑李渤之陋也。 15(五人墓碑记 张溥(明) 字天如 《七录斋集》 五人者，盖当蓼(liǎo)洲周公之被逮(dài)，激于义而死焉者也。至于今，郡之贤士大夫请于当道，即除魏阉废祠之址以葬之;且立石于其墓之门，以旌(jīng)其所为。呜呼，亦盛矣哉～ 夫五人之死，去今之墓而葬焉，其为时止十有一月耳。夫十有一月之中，凡富贵之子，慷慨得志之徒，其疾病而死，死而湮没不足道者，亦已众矣;况草野之无闻者欤,独五人之皦皦(jiǎo)，何也,