【doc】缺血性二尖瓣返流的外科治疗（附38例临床报告）

【doc】缺血性二尖瓣返流的外科治疗（附38例临床） 缺血性二尖瓣返流的外科治疗(附38例临 床报告) 中华心血管病杂志2咝生旦苤鲞箜塑!!!!!:: 缺血性二尖瓣返流的外科治疗 (附38例临床报告) 胡盛寿陈雷许建屏吴清玉孙立忠宋云虎 【摘要】目的介绍外科治疗缺血性二尖瓣返流的手术方法和临床结果.方法自1996年12 月至2001年4月,38例缺血性二尖瓣返流患者接受了手术治疗,其中男性33例,女性5例,年龄32, 70岁,平均(58?8)岁.术前纽约心脏学会(NYHA)心功能分级I,?级4例,?,?级34例.轻度 二尖瓣返流6例,中度16例,重度16例.合并室壁瘤6例.除6例轻度返流患者只行冠状动脉旁路 移植术外,其余32例患者均行冠状动脉旁路移植术加二尖瓣手术.结果无手术及术后早期死亡, 无术后早期严重并发症.所有患者均症状消失,痊愈出院.出院时心功能均为I,?级.随访37 ,平均随访(20.8?14.3)个月,除1例远期死亡,1例NYHA分级心功 例 能?级外,心功能均为I,? 级.结论中度以上的缺血性二尖瓣返流应积极采用手术治疗的方法, 二尖瓣成形术应为首选,术后 效果良好. 【关键词】二尖瓣闭锁不全;冠状动脉疾病;冠状动脉分流术;心血管 外科手术方法 Surocaltreatmentofischemicmitralregurgitation(ananalysisof38cases)HUShengshou,CHENLei, XU~anping,eto1.DepartmentofCardiacSurgery,CardiovascularInstituteandFuWaiHospital,Chinese AcademyofMedicalSciencesandeek~gUnionMedicalCollege,Belling100037,China 【Abstract】 0bjectiveToreportthesurgicaltechniqueandclinicalresultsofischemicmitral regurgitatiov.MethodsFromDecember1996toApril2001,38patientswithischemicmitralregurgitation underwentsurgicaltreatment.Therewere33males,5femaleswit}Iflmeanageof(58?8)yearsold.TheNew YorkHeartAssociation(NYHA)cardiacfunctionwasclassI—II4casesandc lassIII—IV34cases.Sixcases wasmildmitralregurgitation,16moderateand16severe.Thirty?twopatientsweretreatedwithcoronaryartery bypassgrafting(CABG)andconcomitantmitralvalvecorrection.Sixpatient sweretreatedwithCABGalone becausethemitralregurg.”tationwasmild.ResultsNooperativeandpostoperativedeath,postoperativesevere morbiditieshappened.Allpatientswereclinicallyasymptomatic.andthecardiacfunctionwasNYHAclassI一?. Thirty?sevenpatientswerefollowedupforameflndurationof(20.8?14.3)months,onecasediedlatelyandone patientwasNYHAclassIII,t}IeotherscardiacfunctionwasNYHAclassI.?.ConclusionMitralvalve surgeryisindicatedinpatientsundergoingcoronal’yarterybypassgraftsurge rywhohavemoderateorsevere ischemicmitralregurgitation.Themitralvalvuloplastyshouldbethefirstchoice,andtheearlyoutcomeissatisfied. 【Keywords】 Mitralvalveinsufficiency;Coronarydisease;Coronaryarterybypass;Cardiovascular surgicalprocedures 由于缺血性二尖瓣返流患者中绝大多数左室功 能出现异常,因此,同期冠状动脉旁路移植术合并二 尖瓣手术与单独冠状动脉旁路移植术或二尖瓣手术 相比,具有较高的手术风险和死亡率.我院自1996 年12月至2001年4月共行冠状动脉旁路移植术 2181例,合并缺血性二尖瓣返流38例,对该疾病进 行手术治疗取得了较好的临床效果,现报告如 下. 作者单位:100037北京,中国医学科学院中国协和医科大学心 血管病研究所阜外心血管病医院心外科 资料与方法 . 临床研究. 1.临床资料:38例缺血性二尖瓣返流患者中, 男33例,女5例,年龄32,70岁,平均(58?8)岁. 34例有活动后胸闷,气短,心悸等症状,有阵发性心 前区疼痛者26例,有心肌梗死史者28例.术前检 查均能在心尖区闻及?,?/6级收缩期杂音.纽 约心脏学会(NYHA)心功能分级I,?级4例,?一 ?级34例.术前心电图示窦性心律32例,心房颤 动6例,前壁心肌梗死4例,前壁及下后壁心肌梗死 7例,下后壁心肌梗死17例.心胸比率0.45,0.64, 中华心血管病杂志旦箜鲞箜塑』!!!!!:’667’ 平均0.56?0.06.术前超声心动图示左房舒张末径 24,62mm,平均(42.2?7.8)mm,左室舒张末径 44,80mm,平均(61.7?7.9)mm.二尖瓣返流轻度 6例,中度16例,重度16例.合并室壁瘤6例.导 致二尖瓣关闭不全的原因为:前后乳头肌坏死致功 能障碍4例,前乳头肌坏死及腱索断裂4例,后乳头 肌坏死及腱索断裂17例,瓣环扩大7例,左室功能 不良,乳头肌移位6例.左室射血分数(LVEF)< 30%4例,30%50%15例,>50%19例.所有患 者均在术前行冠状动脉造影,其中左主干病变6 例,单支病变8例,双支病变10例,三支病变19例. 2.手术方法:本组38例患者均在全麻,中度低 温,体外循环下进行手术,气管插管后常规置入食道 超声.术前经食道超声见轻度二尖瓣返流6例,该 6例患者只行冠状动脉旁路移植术而二尖瓣未做处 理,其余32例患者均行冠状动脉旁路移植术加二尖 瓣手术.常规消毒正中切口入胸后,32例采用上下 腔动脉及升主动脉插管建立体外循环的方法,单独 行冠状动脉旁路移植术的6例患者采用单独房管及 升主动脉插管建立体外循环的方法.主动脉根部灌 注冷血高钾停跳液,心脏面置冰屑行心肌保护. 32例上下腔分别插管合并手术均先行冠状动脉远 心端吻合口,再处理二尖瓣,然后在心脏跳动的情况 下,侧壁钳钳夹部分升主动脉吻合近心端吻合口. 常规经右房,房间隔入路显露二尖瓣,直视下探 查二尖瓣病变,发现前后乳头肌坏死致关闭不全4 例,前乳头肌坏死及部分腱索断裂4例,后乳头肌坏 死及部分腱索断裂14例,后乳头肌部分断裂3例, 瓣环扩大7例.术中二尖瓣处理方法见表1.其中 2例心脏复跳后食道超声检查见仍有轻到中度返 流,改行保留全瓣的二尖瓣置换术. 表132例患者二尖瓣手术方法一览表 手术方法例数 二尖瓣手术 后叶矩形切除 后瓣环环缩 交界处环缩 “双孔”成形技术 carpentier环环缩 后叶穿孔修补 瓣膜置换 合并其他手术 三尖瓣成形 左室血栓清除 室壁瘤切除 左室成形术 9 5 l2 6 7 1 6 注:*其中4例行保留全瓣的瓣膜置换术 在二尖瓣探查矫治前,本组38例患者均先行冠 状动脉旁路移植术,移植血管数1,6根,平均2.8 根.前降支旁路移植的患者均采用乳内动脉旁路移 植,其余采用大隐静脉旁路移植.体外循环时间为 76,230min,平均(146.7?37.3)min;阻断时间为 42,148min,平均(99.6?29.1)min.3例患者术前 心功能?级,术中停机困难,采用主动脉内球囊反搏 (IABP)后顺利停机.所有患者停机后均采用食道超 声检测二尖瓣返流情况,6例二尖瓣未做处理的患 者与术前相比无明显变化,其余32例患者中微量返 流10例,无返流22例. 结果 患者返回ICU后恢复顺利,术后呼吸机辅助 11.5,25.5h,平均(17.1?2.8)h.3例采用IABP的 患者呼吸机辅助时间分别为27h,73h和95h,IABP 使用时间为18h,47h和65h,均顺利撤除IABP.除1 例二次开胸止血外,无围术期死亡及并发症.除6 例换瓣患者终身服用抗凝药,6例carpentier环环缩 患者抗凝3个月外,其余均未服用抗凝药.出院时 患者心功能NYHA工级31例,?级7例.复查超声 心动图左房舒张末径由术前的(42.2-4-7.8)mill减小 至(37.9-~-7.3)mm,左室舒张末径由术前的(61.7? 7.9)mm减小至(53.8?7.6)mm.残留微量返流10 例.6例二尖瓣未处理的患者2例返流消失,4例仍 为轻度返流.6例换瓣患者机械瓣功能良好.所有 患者与术前相比LVEF明显改善,LVEF在30%, 50%16例,>50%22例. 所有患者均进行了随访,随访方式为来我院复 查,信件及电话.除1例失访,2例随访半年后失 访,1例随访1年半后失访外,其余均随访至今.随 访3,53个月,平均(20.8?14.3)个月,随访率为 97.4%.6例二尖瓣未处理的患者,1例心前区仍有 杂音,但心功能为I级;1例有中度返流,心功能? 级;余4例无杂音,心功能I级.6例换瓣的患者,术 后心功能I级5例,心功能?级1例.22例成形的 患者,术后2年死亡1例(原因不详),二尖瓣残留 少.中量返流4例,心功能I级15例,心功能?级5 例,心功能?级1例.失访的3例患者在失访前心 脏均无杂音,心功能I级. 讨论 缺血性二尖瓣返流是造成二尖瓣关闭不全的第 中华心血管病杂志20o互旦笙鲞笙塑!!!!!型!!!:!: 3位因素.由于一根或多根冠状动脉部分或全部 堵塞造成心肌梗死后,导致乳头肌断裂或延长,或是 由于左室扩大,左室反常运动导致乳头肌移位和 (或)功能异常,瓣环扩大,瓣叶脱垂,最终造成二尖 瓣关闭不全.同药物治疗相比,外科手术治疗可明 显降低患者的自然死亡率,提高生存率. 二尖瓣的功能结构包括6个部分:左心房后壁, 左心室后壁,瓣叶,瓣环,腱索和乳头肌,如上述一个 或几个部分存在病变,则会引起这些部分之间的协 调失常,造成二尖瓣关闭不全.缺血性心脏病可以 影响二尖瓣功能结构的任何部分,但以乳头肌,二尖 瓣瓣环或左心室后壁最为常见.由于供应乳头肌的 血管是冠状动脉的终末支,所以常易受到缺血的损 害.同时后内乳头肌主要由右冠状动脉后降支一支 供血,而前*F-~L头肌由前降支分支对角支供血,同时 还常常得到回旋支的边缘支供血_2J,因此虽然前壁 心肌梗死较后壁心肌梗死多且面积大,但缺血性二 尖瓣返流却经常发生在后壁心肌梗死后,这是由于 后壁心肌梗死后常易造成后内乳头肌断裂,延长,移 位及功能异常,从而导致二尖瓣关闭不全.本组中 前外乳头肌受累造成二尖瓣关闭不全的仅有8例, 而后内乳头肌受累造成二尖瓣关闭不全的有17例. 对于轻度二尖瓣返流(I,2级),一般认为无需 手术治疗或仅单独行CABG即可,轻度二尖瓣返流 不会对以后的心功能及远期的生存率产生明显影 响.部分患者随着CABG术后心肌缺血的改变,乳 头肌功能的恢复,二尖瓣返流消失.本组中6例二 尖瓣未处理的患者2例术后返流消失,而中至重度 (3,4级)的二尖瓣返流则必须手术治疗.对于轻 至中度(2,3一级)的二尖瓣返流是单独行CABG 治疗,还是CABG合并二尖瓣手术,则存在着两种 相反的意见.Akins等?采用CABG合并二尖瓣手 术治疗233例,术后5年生存率为75%(CABG+二 尖瓣成形术)和68%(CABG+二尖瓣置换术),取 得了较好的临床效果.而Ignacio等_4]采用单独冠 状动脉旁路移植术治疗该疾病58例,5年和10年生 存率分别为81%和52%,认为单独CABG治疗该疾 病具有较低的手术死亡率和早期生存率,远期结果 与CABG合并二尖瓣手术的方法基本相同.本组病 例的手术结果表明,对于左室功能代偿期的患者, CABG同期行二尖瓣手术并不增加围手术期风险, 且能提高远期疗效.因此我们认为,对于轻至中度 (2,3一级)的二尖瓣返流,若伴有左室增大,二尖 瓣环扩大,即使无瓣膜异常,术中亦应行瓣环环缩, 以防术后因残留二尖瓣关闭不全影响术后早期的左 室功能恢复;而对中度以上的二尖瓣返流,术中均应 予以矫正,以提高围术期的安全性和患者的远期生 存率. 由于二尖瓣成形术保留了正常的瓣叶及瓣下结 构,保持了腱索乳头肌与左室的连接,因而保证了左 室收缩功能;同时由于二尖瓣成形术病人不需接受 长期抗凝治疗,术后血栓形成,出血,感染及与抗凝 有关的并发症的发生率均较二尖瓣置换术低,远期 结果亦优于二尖瓣置换术_5.6j.因此对于该种患 者,应尽量采用成形术治疗.尽管有文献认为对瓣 叶和腱索需要手术治疗,尤其是前叶病变者,以采用 二尖瓣置换术为好,且采用保留瓣下结构的二尖瓣 置换术,手术风险和术后效果同成形术基本相 同_7.8j,但人工瓣膜置换术的抗凝及与抗凝治疗相 关的并发症仍是影响患者术后生存质量的一个因 素,因此我们认为对于二尖瓣关闭不全的病变,仍应 首先考虑成形术.即使严重的前叶病变,二尖瓣”双 孔成形技术”加上人工成形环的联合应用,常可获得 满意的矫治_9j.只有患有以下情况,应考虑瓣膜置 换术:(1)严重的乳头肌坏死,变性,有断裂的可能; (2)瓣叶及腱索病变严重,尝试成形失败.瓣膜置换 时应尽可能选择部分和全部保留二尖瓣结构的二尖 瓣置换术,以保持瓣膜.左室的连续性,有效地维持 左室功能l_l.本组中绝大多数均采用成形术治疗, 4例保留全瓣的二尖瓣置换术中,有2例是因为成 形术后效果欠佳而不得不采用二尖瓣置换术的,另 2例是由于重度返流不能成形而行二尖瓣置换术. 二尖瓣成形术的方法很多,重要的是依据术前 超声心动图以及术中探查确定二尖瓣病变的类型来 选择手术方式.本组二尖瓣成形方式的选择原则 是:(1)不伴有二尖瓣瓣叶和腱索解剖异常的轻一中 度关闭不全且左室扩大不明显者,可选择交界瓣环 环缩;伴有左室腔明显扩大的中度以上的关闭不全, 应放置成形环.(2)瓣叶腱索断裂或腱索延长所致 的二尖瓣关闭不全,可选择人工腱索移植,腱索转移 或腱索短裂部分的瓣环矩状切除,同时放置成形环. 若经打水试验及食道超声证实仍残留有明显的二尖 瓣返流者,可加用”双孔”成形技术.(3)以乳头肌功 能紊乱为主,瓣叶及腱索无十分确定的解剖异常者, 应选用”双孔”成形技术同时放置成形环.缺血性二 尖瓣返流成形手术效果与多种因素有关,Haus脚ann 中华心血管病杂志生!!旦篁鲞箜!塑,!!! 等[11和0ppeu等经对比研究后发现,术后早期 及晚期生存率与术前的返流程度,左室射血分数大 小,NYHA分级以及外科医生经验有关.本组中采 用了多种成形技术,均取得了较好的临床效果,因 此,只要成形效果满意,应尽量采用简单的成形方 法.我们认为,瓣环环缩是治疗缺血性二尖瓣返流 最基本的手术方法,而对于伴有左室扩大者则应首 选放置人工成形环,以提高术后的远期疗效. 参考文献 lHendrenWG,NemecJJ,LytleBW,eta1.Mitralvalverepairfor ischemicmitralinsufficiency.AnnThoracSurg,199l,52:1246—1252. 2CalvoFE,FiguerasJ,CortadellasJ,eta1Severemitralregurgitation complicatingacutemyocardialinfarction.Clinicalandanglographic differencesbetweenpatientswithandwithoutpapillarymusclerupture. 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(收稿日期:2001—12一l8) (本文编辑:姜永茂) 华法林致脑出血二例 张莉玲 例1患者男性,39岁,2001年6月27日突感头痛,恶 心,呕吐,次日急诊人院.既往因”先天性心脏病,室间隔缺 损,二尖瓣关闭不全”于1997年6月行”室间隔修补术及二 尖瓣置换术”,术后坚持服华法林,在我院门诊随访监测凝血 酶原时间(PT),国际化比值(INR)半年左右,使INR在 2—3范围.近8个月每天服华法林4.5mg,一直未测INR. 偶见牙龈出血,量少,能自行停止.查体:神志清,体温 36.3~C,血压130/85mmHg(1mmHg=0.133kPa).双侧瞳孔 等大等圆,眼球运动灵活,颈部抵抗.心率88次/min,律齐, 心尖部机械瓣音清脆,未闻及病理性杂音.四肢肌力正常, 运动灵活,病理征未引出.头颅cT示左顶枕叶深部脑白质 出血并破入脑室系统.结合胛56.7s,INR6.4,考虑为华法 林致脑出血.立即停服华法林,给予甘露醇脱水,维生素K. 止血,5d后复查cT脑血肿有所吸收,INR为1.4,停用维生素 KI,加服华法林,每天1.5mg开始,根据INR逐步调整华法 林剂量.20d后再次复查cT:脑血肿吸收.出院时华法林 剂量每天3.75mg,INR2.3,随访至今. 例2患者男性,36岁,2002年5月15日突发头痛,大 作者单位:512001广东省韶关市第一人民医院急救中心 . 病例报告. 汗,呕吐,5h后急诊入院.既往因”主动脉夹层分离(I型)” 于1999年1月行主动脉人造血管置换术,术后坚持服华法 林,使INR维持在2—3.近1年来每天服华法林3.75mg,一 直未测INR.查体:神志清,体温36.7?,血压125/75 mmHg.双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球运动灵活, 颈部无抵抗.心率78次/min,律齐无杂音,四肢肌力正常, 运动灵活,病理征未引出.头颅cT示右侧颞顶叶脑血肿. 50.2s,INR5.9,考虑为华法林并发脑出血.治疗方法同 上,25d后复查CT:脑血肿吸收.出院时华法林剂量每天3 mg,INR2.1. 讨论华法林的主要并发症为出血,轻者牙龈,鼻出血, 重者出现致命性脑出血,与剂量有关.近年世界卫生组织建 议用INR作为抗凝监控指标,调整华法林剂量,使INR在 2,3范围可获得最佳抗凝效果而出血几率与安慰剂相近. 即INR<2,则抗凝不充分,INR>3,易合并出血.此2例患 者在服用华法林期间,因长时间未检测INR,使华法林过量 (INR>5)导致脑出血,我们提醒临床医生,凡服用华法林患 者,一定要在门诊检测INR,调整华法林剂量,只有使INR维 持在2—3范围,才能获得安全及最佳的抗凝效果. (收稿日期:2002—08—01) (本文编辑:徐静)