《危重病医学》术后脑功能障碍（可编辑）

《危重病医学》术后脑功能障碍（可编辑） 术后脑功能障碍 (postoperative psychonosema ) 王 怀 泉 某患者急性化脓性胆管炎，感染性休克，血压80/60 mmHg，心率140bpm，行急诊手术，行气管插管全身麻醉，麻醉维持不平稳，血压偏低，术后不醒，未拔管送入ICU。术后苏醒延迟的原因是什么呢, 临床表现 麻醉手术后精神和情感改变 麻醉手术后意识恢复障碍 术后精神功能障碍:术前无精神异常的病人受围术期各种因素影响，术后出现大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度的障碍。 病 因 手术部位 麻醉药物 术中知晓(awareness) 体外循环术中空气栓塞 术前合并精神和情感障碍 其他 基础疾病 (一)全身各种躯体疾病 (二)水、电解质和酸碱紊乱 1、脱水或水过多 2、电解质紊乱 3、酸碱平衡失调 (三)脑器质性疾病 麻醉及术中管理 (一)麻醉方法和药物 1、麻醉方法 2、麻醉药物 (1)术前用药 (2)吸入麻醉药 (3)静脉麻醉药 (二)麻醉期间生理状况 1、低氧或过度通气 2、低血压或低脑灌注 3、术中知晓 (三)体外循环 心理因素 1、医患关系 2、术前病史 3、性格特征 其他 1、年龄 2、术后感觉剥夺的环境因素和持续疼痛 3、麻醉后精神障碍 4、术后心因性反应 5、人工呼吸综合征 临床表现 分裂样行为改变:麻醉苏醒即刻或清醒后24~48小时，表现为抑郁、噩梦 麻醉后兴奋:麻醉苏醒时，烦躁、定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性言语。 心理改变 麻醉清醒后一段时间，表现为痴呆症、神经官能症和精神病行为等。 脑综合征:将感觉(包括定向力)障碍、记忆、判断和智力障碍、幻觉以及情感波动等症状统称为脑综合征。可逆。 特异性改变(PTSD) 术后数日渐进或突然 出现，表现为反复经历创伤过程、正常情感麻木消失、高度警觉。 预防和处理 重视术前随访 合理进行术前用药 对症处理 麻醉手术后意识恢复障碍 ※ 包括苏醒延迟和神经损害，其原因分为三类:麻醉药的残余作用、代谢性脑病和神经功能受损。 麻醉药物的残余效应 药物的残余效应 中枢神经系统敏感性增 加 蛋白结合减少:合并使用与血浆蛋白结合率高的药物; 低蛋白血症; 麻醉药排泄延迟:脑组织中麻醉药物浓度 脂溶性高的药物 苏醒早期增加心排量 通气量不足 肝代谢功能的降低:高龄、婴幼儿、营养不良、低温和同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物 ? 肝代谢功能降低 ? 苏醒延迟。 代谢性脑病 肝脏疾病 肾脏疾病 内分泌和神经系统疾病 严重肾上腺皮质功能不全;慢性舞蹈病 呼吸衰竭 二氧化碳麻醉 脑脊液酸中毒 pH?7.25时 低血糖 高渗综合征 高渗高糖性非酮症昏迷 电解质紊乱 低温和高温 冷麻醉和热中风 神经毒性药物 神经损害 脑缺血 脑血流自身调节机制 高龄、动脉硬化、糖尿病 体位不当 ? 椎动脉、颈动脉受压 ? 脑缺血 脑出血 气管插管应激;溶栓疗法或抗凝(体外循环) 脑栓塞 空气 心脏手术 颗粒性物质 心脏手术、骨折手术 缺氧 临床诊断与治疗 意识水平判断 对因治疗 Glasgow昏迷评分法 分级 意识水平 ?清醒 意识清楚 ?嗜睡 精神倦怠、欲睡，但能够正确回答问 ?朦胧 轻度意识障碍，反应迟钝，回答问题不 正确，检查时不能合作 ?半昏迷 意识大部分丧失，呼之不应或有较迟钝 的反应，对疼痛刺激有反应(痛苦表 情)，角膜反射存在，有咳嗽及吞咽动作 ?昏迷 意识丧 失，对刺激无反应，瞳孔光反射 减弱或消失，多无咳嗽及吞咽动 作 对因治疗 PACU未醒病人 通气氧合(测定分钟通气量，抽取动脉血进行血 气)-----体温-----血糖、尿酮体-----血流动力学(脑灌注)-----血清电 解质、血浆渗透压-----肝肾功能、内分泌 代谢性脑病与脑血管意外相区别 高 渗综合征 特异性拮抗剂 纳络酮―芬太尼 毒 扁豆碱―东莨菪碱 氟马西尼―咪唑安定 * * 提高病人围术期舒适性 提高手术病人存活率 维持病人生理状态平稳 为手术提 供良好工作环境 术前紧张 插管 切皮 术中牵拉 术后疼痛 麻醉手术后精神和 情感改变 睁眼反应 呼唤反应 运动反应 自发的 4 回答正确 5 遵命运动 6 呼唤后 3 回答错误 4 刺痛时定位 5 刺痛后 2 词语不清 3 刺痛时躲避 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体过伸 2 无反应 1