中风临床路径

. . 中风病(脑梗死)急性期中医临床路径 路径:本路径适合于西医诊断为脑梗死的急性期患者。 一、中风病(脑梗死)急性期中医临床路径标准住院流程 (一)适用对象 中医诊断:第一诊断为中风病(TCD编码:BNG080)。 西医诊断:第一诊断为脑梗死(ICD-10编码:I63)。 (二)诊断依据 1.疾病诊断 (1)中医诊断标准:参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组《中风病中医诊 疗效评定标准》(试行,1995年)。 (2)西医诊断标准:参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中急性缺血性脑卒中诊治2010》。 2.疾病分期 (1)急性期:发病2周以内。 (2)恢复期:发病2周至6个月。 (3)后遗症期:发病6个月以上。 3.病类诊断 (1)中经络:中风病无意识障碍者。 (2)中脏腑:中风病有意识障碍者。 4.证候诊断 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)急性期诊疗案”。 中风病(脑梗死)急性期临床常见证候: 痰蒙清窍证 痰热内闭证 元气败脱证 风火上扰证 风痰阻络证 痰热腑实证 阴虚风动证 — 3 —气虚血瘀证 (三)治疗的选择 参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病(脑梗死)急性期诊疗案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》(ZYYXH/T22-2008)。 1.诊断明确,第一诊断为中风病(脑梗死)。 2.患者适合并接受中医治疗。 (四)标准住院日为≤21天。 (五)进入路径标准 1.第一诊断必须符合中风病(TCD编码:BNG080)和脑梗死(ICD-10编码:I63)患者。 2.病期属于急性期。 3.患者同时具有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临 路径流程实施时,可以进入本路径。 4.由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者可不进入本路径。 (六)中医证候学观察 四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 (七)入院检查项目 1.必需的检查项目 (1)血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。 (2)肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。 (3)凝血功能检查。 (4)血压、心电图。 (5)胸部X线透视或胸部X线片。 (6)经颅多普勒超声(TCD)(必要时选择加做颅外段)。 (7)血管功能评价(颈动脉B超)。 (8)头颅影像学检查(CT或MRI)。 2.可选择的检查项目:根据病情需要而定,如头颅MRA、DSA或CTA、C反应蛋白、 声心动、高同型半胱氨酸、D-2聚体、24小时动态血压监测、心理测评及智能测评、 下肢血管B超等。 (八)治疗方法 1.辨证选择口服中药汤剂或中成药 (1)中脏腑:醒神开窍为主,按照阳闭、阴闭分证论治,及时扶正固脱。 4 —法。 2.辨证选择静脉滴注中药注射液。 3.针灸治疗:生命体征平稳后可尽早应用针灸治疗,可根据不同分期选用不同的 疗方法。 4.推拿治疗:根据不同分期选用不同的治疗方法。 5.中药熏洗疗法:根据病情需要选择。 6.其他疗法:根据病情需要选择香疗、蜡疗等。 7.内科基础治疗:主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调 、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照2010 年中华医 会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。 8.康复训练:病情平稳后尽早进行康复训练。 9.护理:辨证施护。 (九)出院标准 1.病情稳定,主要症状有所改善。 2.病程进入恢复期。 3.没有需要住院治疗的并发症。 4.初步形成具有中医特色的个体化的康复方案和二级预防方案。 (十)有无变异及原因分析 1.病情加重,需要延长住院时间,增加住院费用。 2.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者,住院期间病情加重,需要 殊处理,导致住院时间延长、费用增加。 3.治疗过程中发生了病情变化,出现严重并发症时,退出本路径。 4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时,退出本路径。适用对象:第一诊断为中风病(脑梗死)(TCD编码:BNG080、ICD-10 编码:I63) 疾病分期为急性期 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号: 发病时间:年月日时分住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日≤21 天实际住院日:天 年月日年月日 时间 (第1 天)(第2~3 天) □询问病史与体格检查□病重患者继续重症监护 □进行神经功能缺损程度评估、危险性评估、实□采集中医四诊信息 主施溶栓应用评估等□进行中医证候判断 要□采集中医四诊信息□防治并发症 诊□进行中医证候判断□完成病程记录 疗□完成病历书写和病程记录□上级医师查房 工□初步拟定诊疗方案□完善入院检查 作□完善辅助检查 □密切观察、防治并发症,必要时监护 □与家属沟通,交代病情及注意事项 长期医嘱长期医嘱 □中风病护理常规□中风病护理常规 □分级护理□分级护理 □病重或病危通知□病重或病危通知 □病情较重者可重症监护□低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食□流食或半流食或鼻饲饮食 □流食或半流食或鼻饲饮食□病情较重者重症监护 □中医辨证□中医辨证 □口服中药汤剂□口服中药汤剂 □静点中药注射液□静点中药注射液 □口服中成药□口服中成药 重 □内科基础治疗□内科基础治疗 点 □病情平稳者早期康复□良肢位摆放和关节被动运动 医 □病情平稳者针灸治疗 嘱 临时医嘱□病情平稳者康复训练 □完善入院检查 □血常规+血型临时医嘱 □尿常规□继续完善入院检查 □便常规+潜血 □肝功能、肾功能、电解质 □血脂、血糖 □凝血检查 □血压监测 □心电图 □胸部X 线透视或胸部X 线片 —6 —□血管功能评价(颈动脉B 超) □头颅影像学检查(CT或MRI) □护理常规□配合急救和治疗 □完成护理记录□制定规范的护理 主要 □I 级护理□生活与心理护理 护理 □观察并记录病情变化及救治过程□根据患者病情和危险性,分层指导患者的康工作 □配合监护和急救治疗复和锻炼 □静脉抽血 病情□无□有,原因:□无□有,原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 责任 护士 签名 医师 签名(第4~14天)(第15~20天)(第21 天) □上级医师查房与诊疗评估□上级医师查房与诊疗评估,□初步形成康复和二级□完成上级医师查房记录明确是否出院预防方案 □采集中医四诊信息□完成上级医师查房记录□交代出院后注意事项 主 □进行中医证候判断□采集中医四诊信息和随访方案 要 □防治并发症□进行中医证候判断□完成出院 诊 □治疗效果、危险性和预后评□加强中医康复评价与实施□通知出院 疗 估□防治并发症 工 □干预危险因素 作 □确定个体化二级预防方案 □康复疗效、预后和出院评估 □进行健康宣教 长期医嘱长期医嘱出院医嘱 □中风病护理常规□中风病护理常规□出院带药 □分级护理□分级护理□门诊随诊 □低盐低脂饮食或糖尿病饮食□低盐低脂饮食或糖尿病饮食 □中医辨证□中医辨证 □口服中药汤剂□口服中药汤剂 □静点中药注射液□内科基础治疗 重 □内科基础治疗□针灸 点 □病情平稳者针灸治疗□推拿 医 □病情平稳者推拿治疗□康复训练 嘱 □病情平稳者予早期康复□其他疗法 □其他疗法 临时医嘱 临时医嘱□复查异常检查的项目 □复查异常检查的项目□酌情进行认知功能评价 □病情变化时随时进行中医辨□病情变化时随时进行中医辨 证证 □配合治疗□配合治疗□协助患者办理出院手 □生活与心理护理□生活与心理护理续 要 □根据患者病情指导患者的康复□根据患者病情指导患者的康复和□出院指导理 和锻炼锻炼□健康宣教 作 □配合康复□配合康复 □配合健康宣教 情□无□有,原因:□无□有,原因:□无□有,原因: 异 1. 1. 1. 录 2. 2. 2. 任 士 名 师 名