1.成人严重感染与感染性休克诊疗规范

重症医学科 成人严重感染与感染性休克诊疗 一、严重感染与感染性休克的诊断 严重感染和感染性休克通常现为一个进行性发展的临床过程。这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。为了能够更早期对严重感染和感染性休克进行识别和诊断,人们做了大量的工作, 并不断形成新的共识。 1991年美国胸科医师学会和重症医学会联席会议对全身炎症反应综合征规定了明确的定义和诊断是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染, 也可以是非感染性损伤, 如严重创伤、烧伤, 胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现, 可以认为有这种反应的存在： ①体温>38℃或<36℃ ②心率>90次/分 ③呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa) ④血白细胞>12000/mm3,<4000/ mm3,或幼稚型细胞>10%。 会议同时指出, 由致病微生物所引起的为全身性感染严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。 临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括①临床上有明确的感染②有的存在③收缩压低于90 mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg, 至少1h,或血压依赖输液或药物维持④有组织灌注不良的表现,如少尿耐超过, 或有急性神志障碍。这些指 标在今天看来, 尚不能完全体现对感染性休克作为临床过程的认识和早期诊断的要求。 2001年有关方面的专家对相关的概念进行重新论证,认为虽然这些定义在临床应用方面存有一定缺陷, 但尚无足够的证据改变年所制定的这些定义。临床上需要更具体的指标如生物学指标等对全身性感染的严重程度进行更为明确的区分。会议建议应用PIRO系统, 希望提供更清晰的、定量化的诊断标准。PIRO系统包括易感性(Predisposition)、感染侵袭(Insult infection)、机体反应(Response)和器官功能不全(Organ dysfunction)。该系统相应地反映患者的基础情况、对炎症反应的基因特征致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征, 感染源的部位、严重程度和对治疗的反应机体炎症反应特点和特异性生物学指标如降钙素前体、反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介素等的意义器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。 从对感染过程的认识和对感染性休克的定位, 可以看 出一些基本概念的转变。这种转变正在影响着对感染性休 克的诊断和临床治疗的决策。 二、临床表现 严重感染和感染性休克具有一系列反映组织灌注降低的临床表现, 如平均动脉压和尿量减少、皮肤温度降低或花斑、毛细血管再充盈速度减慢和神志改变, 这些征象可以作为感染性休克的诊断依据和观察指标, 但是这些指标的缺点是不够敏感, 也不能较好地反映组织氧合。 作为治疗目标, 一般认为尿量必须达到0.5ml/(kg·h)以上。尿量的改变容易受治疗措施影响, 利尿剂、补液速度和类型、血管活性药物都可以增加尿量, 临床医师在观察尿量变化时应考虑这些因素。 相比收缩压或舒张压,MAP能更好的反应组织灌注水平, 故一般以MAP低于65mmHg视为组织灌注不足, 在感染性休克的血流动力学支持中需要维持MAP在65mmHg以上。血管收缩药的使用可以提高, 但此时组织灌注仍可能不足。 三、成人严重感染与感染性休克的规范化治疗 （一）、 早期液体复苏 对于严重感染的患者, 保持循环稳定的最好的治疗是早期复苏, 液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注。 一旦临床诊断感染或感染性休克, 应尽快积极液体复苏,6h内达到复苏目标:①中心静脉压(CVP)8~12mmHg;②平均动脉压>65 mmHg;③尿量> 0.5ml/(kg·h);④SvO2或ScvO2>70%。若液体复苏后CVP达8~12mmHg,而SvO2或ScvO2仍未达到70%, 需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到30%以上, 或输注多巴酚丁胺以达到复苏目标。 (二)、血管活性药物、正性肌力药物 严重感染和感染性休克的初始治疗应为积极的早期目 标指导性的液体复苏, 既便在容量复苏的同时, 亦可考虑 合并应用血管活性药物和或正性肌力药物以提高和保持组 织器官的灌注压。必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激 素。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素 和多巴酚丁胺。 （三）、人严重感染与感染性休克的集束化治疗 血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最突出的表现。血流动力学的支持是感染性休克重要的治疗手段, 目的是改善血流动力学状态、改善器官灌注, 逆转器官功能损害。作为严重感染治疗的主要组成部分, 早期目标性血流动力学支持治疗, 已经证实能够明显改善感染性休克患者的预后。但是除了血流动力学支持治疗, 还有其他一些重要治疗也显示出明显改善预后的效果。规范严重感染及感染性休克的治疗, 落实建立在循证医学基础上的治疗指南, 对最后降低其病死率具有重要意义。早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性休克治疗指南的关键性内容, 但除了积极有效的血流动力学支持外, 还需要同时联合其他有效的治疗, 也就是形成一个联合治疗的套餐, 称之为‘严重感染的集束化治疗”。集束化治疗的目的一方面为了促进临床医生落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施, 规范治疗行为, 另一方面也是为了提高严重感染及感染性休克治疗指南的可行性和依从性, 进一步达到落实指南、改善 患者预后的目的。 所谓早期集束化治疗, 是指根据治疗指南, 在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内如一内必须迅速完成的治疗措施。将指南中的重要治疗措施组合在一起, 形成集束化治疗措施, 从而保证了指南的落实。 一般认为, 早期集束化治疗应包括：早期血清乳酸水平测定抗生素使用前留取病原学标本急诊在3h内,ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗;如果有低血压或血乳酸>4mmol/L, 立即给予液体复苏(20ml/kg), 如低血压不能纠正, 加用血管活性药物, 维持MAP≥65mmHg;持续低血压或血乳酸>4mmol/L, 液体复苏使中心静脉压(CVP) ≥8mmHg, 中心静脉血氧饱和度(ScvO2)>70%。血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分,早期集束化治疗强调时间紧迫性, 尽可能在1~2h内放置中心静脉导管, 监测CVP和ScvO2, 开始积极液体复苏,6h内达到上述目标, 并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。 在努力实现血流动力学的稳定的同时, 早期集束化治疗还包括:①积极的血糖控制②糖皮质激素应用③机械通气患者平台压<30cmH2O。④有条件的医院可以使用活化蛋白C(APC)。 尽早达到集束化治疗的目标, 可以明显改善严重感染 和感染性休克患者预后。