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神经外科护理查房

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神经外科护理查房
神经外科护理查房 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 神经外科护理查房 时间:2013年4月18日16:00 地点:护士办公室 主持人:唐婧(护士长) 人:李青 查房主题:教学查房 (一)病史介绍: 32床 张贻旺 男 71岁,患者因脑出血术后一月余于2013年4月1日入院。查神态呈浅昏迷状、双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射灵敏。查:T36.5? P122次/分 R27次/分,呈急性病容,被动体位,口耳,鼻腔无出血,颈软,无抵抗力感、气管切开,胸廓形态正常,双肺可闻湿罗音,Glasgow评分为6分,四肢肌力检查不合作,生理反射存在,克氏、巴氏、布氏、均为阴性;入院诊断:?高血压脑出血、?气管切开术后、?肺部感染。4月3日实验室培养:白细胞13.5512×10--9/L,血红蛋白87g/L,红细胞3.0× 10/L,药敏结果:铜绿假单孢菌阳性。 (二)药物处理: 抗炎:甲磺丙左氧氟沙星 护脑:醒脑静、单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 化痰:盐酸氨溴索葡萄糖 扩容:低分子右旋糖酐 营养针剂:脂肪乳、脂溶性维生素 (三)护理诊断、目标、措施、评价 P1:脑组织灌注量不足 与颅内出血使脑血灌注减少,脑水肿造成脑组织发生功能和结构上的损害。 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 目标: 1、病人脑组织灌注不足的病情减轻。 2、未出现或少出现神经系统功能障碍及其并发症。 措施: 1、卧床休息,抬高床头15—30度,保持呼吸道通畅,保持病房安静。 2、监测神志,瞳孔,血压,脉搏,呼吸,出现病情变化及时医生,并协助处理。 3、根据病情调节输液速度20—40滴/分。 4、遵医嘱及时,准确留取各种检验标本。 评价:病人在住院期间未出现脑组织灌注量不足的表现。 P2:清理呼吸道低效 于气管切开,意识障碍不能自行排痰有关。 目标: 1、病人无喉部痰鸣音。 2、病人无呼吸道堵塞及窒息发生。 措施: 1、保持病房清洁,维持室温18-22度,湿度50%--60%,避免空气干燥。 2、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。 3、每4小时监测体温一次。 4、吸痰前先吸入纯氧或过度通气,每次洗痰时间不超过15秒,防止脑缺氧。 5、痰液粘稠时遵医嘱气管内滴药每小时一次,气道湿化,或雾化吸入每4-8小时一次,必要时气道冲洗,以湿化痰液。 P3:营养失调 低于机体需要量,与浅昏迷、意识不清醒有关。 目标: 1、病人无营养不良症状。 2、能维持病人生理所需的维生素、能量和水电解质、酸碱平衡。 措施: 1、胃管插入胃内、给予营养液补充所需的营养。 2、静脉输液滴注营养物质进入体内。 P4:有皮肤受损可能 与意识障碍、肢体瘫痪而不能自行改变体位及全身营养不良有关。 目标:病人无皮肤损伤。 措施: 1、评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2、定时协助病人改变体位,并按摩骨隆突部。 3、及时更换汗湿、尿湿的衣被,并及时抹洗局部。 4、勤剪指甲,防止自伤。 5、加强饮食护理,改善全身营养状况,增强机体抵抗力。 评价:病人无皮肤损伤。 P5:自理缺陷 与卧床、活动限制,瘫痪有关。 目标: 1、病人卧床期间的生活需要得到满足。 2、病人舒适,无口腔炎、坠床、褥疮等发生。 措施: 1、做好病人日常生活护理。 2、意识障碍病人,使用床栏、约束带,必要时专人守护。 3、及时清除口鼻分泌物,保持呼吸道通畅。 评价:病人卧床期间的生活需要得到满足,无存在发生并发症的危险因素。 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- P6躯体移动障碍 与意识障碍,不能有目的移动躯体,肢体瘫痪,躯体移动受限有关。 目标: 1、病人生活需要得到满足。 2、病人未发生褥疮、血栓性静脉炎、肺不张等并发症。 措施: 1、保持病人舒适体位。 2、翻身拍背,每2小时1次。 3、做好生活护理。口腔护理每天2次,定时喂食,大小便后及时清洁肛周及会阴。 4、保持肢体功能位,并行肢体按摩,每天3次。 评价:病人在住院期间未发生褥疮、肺不张,病人卧床期间的生活需要得到满足。 P7焦虑 与担心疾病预后有关。 目标:患者家属焦虑减轻或消失 措施: 1、告知有关疾病知识,多与病人及家属沟通,行心理护理。 2、做好病人的生活护理。 评价:患者家属情绪稳定。 P8:潜在并发症 1、有发生脑疝的危险。 2、有发生中枢性高热的危险。 3、误吸。 4、水电解质絮乱。 5、肺部感染。 6、肢体萎缩。 目标: 1、病人住院期间未发生脑疝或高热。 2、患者脑疝或高热被及时发现处理。 3、病人住院期间未发生误吸。 4、病人的水电解质平衡。 5、病人住院期间没有发生肺部感染。 6、病人肢体未关节畸形肌肉萎缩。 措施: 1、保持呼吸道通畅,避免用力大便或剧烈咳嗽。 2、避免癫痫发作,遵医嘱按时按量服用抗癫痫药物。 3、加强对颅内压增高症状的观察:如有无剧烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安和意识状态的改变。 4、凡体温大于39度以上,应给予物理降温,以降低头部耗氧,减轻脑水肿。 5、对护士进行防范患者误吸的专项培训及能力管理。 6、及时给患者补充所需的液体、脱水降颅压。 7、做好病房的清洁以及自身的清洁。 8、加强气管切开、口腔、洗痰的护理。 9、呼吸机管道管理消毒好。 10、合理运用抗生素。 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 精品文档 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 11、每天进行按摩及活动关节。 评价: 患者目前生命体征平稳,未发生脑疝。 患者目前未发生误吸。 患者的水电解质保持平衡。 患者住院期间未发生肺部感染。 患者的肢体未发生萎缩。 --------------------------精品文档,可以编辑修改,等待你的下载,管理,教育文档---------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
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