不同肾小球滤过率预估公式的评价

不同肾小球滤过率预估公式的评价 不同肾小球滤过率预估公式的评价 ? 162? ? 论着? 国际检验医学杂志2012年1月第33卷第2期ImJLabMed,January2012,Vo1.33,No.2 不同肾小球滤过率预估公式的评价 庄兴,张琦 (上海交通大学医学院附属第九人民医院检验科200011) 摘要:目的将四个研究团队(Macisaac,Perkins,Rule,Stevens)的CysC为变量估算肾小球滤过率(eGFR)公式,与以肌酐 为变量之一的简化肾脏病膳食改善方程(MDRD)比较,在2型糖尿病人群肾脏损害各个阶段中,单独或联合应用,是否更能改进 eGFR的准确性.方法检测213例2型糖尿病患者的血清肌酐和CysC,并运用六个不同的公式作eGFR.结果六个预估公 式均呈正态分布;在GFR的五个临床分期中,均数间多重比较,1,2,3期差异有统计学意义(P<O.01);以MDRD方程为基准,比 较以CysC为变量的五个估算公式,1,2期Perkins和Macisaac的预估公式值大于MDRD值,3期中Steven的2个估算公式值接 近.结论2型糖尿病人群不同GFR临床分期,基于CysC和cr所作预估公式间有不同变化,相同趋势,两者可以互相参考和 补充;在1,2期中,CysC预估公式可能优于cr.建议在化CysC检测的基础上,扩大研究人群,建立全段和各个分期内eG— FR的预估公式. 关键词:肌酸酐;半胱氨酸蛋白酶抑制剂;糖尿病,2型;估算肾小球滤过率 DO!:10.3969/j.issn.16734130.2012.02.014文献标识码:A文章编号:1673— 4130(2012)02—0162—04 Evaluationofdifferentestimationformulasofglomerularfiltrationrate ZhuangXing,ZhangQi (DepartmentofClinicalLaboratory.ShanghaiNinthPeoplesHospitalAffiliatedtoShanghai JiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200011,China) Abstract:0bjectiveTocomparetheperformanceofestimationformulasofglomerularfiltrationreate(eGFR)offourdifferent investigatorteams(Macisaac,Perkins,Rule,Stevens)basedonCystatinC(CysC)withthemodificationofdietinrenaldisease (MDRD)equationbasedoncreatininetoanalyzewhethertheaccuracyofthem,whenbealoneorjointlyusedforevaluatingeGFR inpatientswithtype2diabetesatdifferentstagesofkidneyinjury.Methods213casesofpatientswithtype2diabeteswereen— rolledandmeasuredforserumCysCandcreatinine,andeGFRwasevaluatedbysixdifferentequations.ResultsThesixestimation formulaswereallwithnormaldistribution,andmultiplecomparisonofmeansindicatedthat,amongthefiveclinicalstagesofGFR, thereweresignificantlydifferentbetweenstage1.2and3(P<O.01).ComparisonofthefiveequationstakingCysCasvariance, whenMDRDequationwastakenasreference,indicatedthat,ofstage1and2,theestimatedvalueofPerkinsandMacisaacequation werehigherthanMDRDandof3value,theestimatedvalueofthetwoStevenequationswereclose.ConclusionTherecouldbe differencebetweenformulasbasedonCysCandcreatinieforpatientswithtype2diabetesmellitusatdifferentclinicalstagesof GFR,butwithsametendency,indicatingthatthetwodifferentequationscouldbereferenceandsupplementforeachother.For stage1and2,estimationequations,basedonCysC,mighthavemoreadvantagesthanequations,basedoncreatinie.Itcouldbesug gestedthateGFRestimationequationsshouldbeestablishedbyexpandingtheresearchpopul ationsonthebasisofstandarddetec— tionprocedureofCysC. Keywords:creatinine;cysteineproteinaseinhibicors;diabetesmellitus,type2;estimatedgl omerularfiltrationrate 糖尿病肾病要历经间歇性微清蛋白尿,持续性微清蛋白 尿,临床蛋白尿及肾功能不全四期.从糖尿病发病至临床蛋白 15年,再经4,12年进入尿毒症期.在糖尿病患 尿期有1o, 者发生肾损害的早期肾病期,肾小球基底膜已开始出现增厚, 系膜基质增加明显,肾小球呈现结带型,弥漫型,小动脉玻璃样 变等病理性改变.因此,在2型糖尿病人群中早期发现糖尿病 性肾病的发生,并进行早期干预,是改善患者生活质量及其预 后的有效手段.在正常清蛋白尿期和早期糖尿病肾病期,肾小 球滤过率(GFR)表现为正常或增高,以后开始下降.GFR是 一 个有效地评价肾脏功能的指标.有报道认为,在2型糖尿病 患者中都被要求每年作估算肾小球滤过率(eGFR)[13.GFR 常用的参考方法是用51Cr-EDTA,90mTc—DTPA,1251等放射 性核素作标记检测,其受到费用高,仪器昂贵,需静脉内注射同 位素可能造成照影剂性肾损害,实时尿液采集等操作繁杂,放 射性污染等限制.目前,常用的以血清或血浆肌酐来估算eG FR,是美国肾脏病教育(NKDEP)推出的"简化肾脏病膳 食改善"(MDRD)方程].MDRD方程在肾移植受体和高血 压性肾病患者中准确度较高,而在健康人群和糖尿病患者的正 常尿清蛋白期准确性较低,因此,MDRD低估了糖尿病在控和 其并发症人群中GFR水平增高或正常的状态_3].同时, MDRD方程又受制于肌酐的检测方法,影响因素,敏感性等原 因,需要其他生物学指标来补充和完善.CysC相对分子质量 13.3×10.,能自由通过肾小球基底膜,在肾小管被完全重吸收 和分解代谢,用其作eGFR优于Scr,且在早期和轻度糖尿病性 肾病患者中更敏感.].基于CysC作eGFR的公式有很多, 其是否优于MDRD,几个计算模式之间有否一致性,以及相关 度如何等,本文将在2型糖尿病患者中作一探讨. 1资料与方法 1.1一般资料选取2010年l0b12月收自本院内分泌科的 临床确诊2型糖尿病患者共213例,其中男101例,平均年龄 63.8岁;女112例,平均年龄67.12岁.年龄均数在男,女问 差异无统计学意义(P一0.202). 国际检验医学杂志2012年1月第33卷第2期IntJLabMed,Januai'y2012,Vo1.33,No.2 1.2仪器及试剂仪器采用西门子公司DimensionR& LMAX全自动生化分析仪.Cr检测试剂盒为该仪器配套产 品,编号DF33A,采用动力学JAFFE反应的改良方法.CysC 检测试剂采用胶乳凝集比浊实验,试剂为MitsubishiKagaku Iatron,Inc,进口分装.校准品为其配套产品. 1.3方法当天收治人院后,于次日清晨空腹采集静脉血,按 常规分离血清,于2h内检测CysC,Cr.Cr单位:/2mol/ L;CysC报告单位:mg/L.采用美国肾脏病学会(NKF)2002 年分期,1期:GFR正常或升高(eGFR>90min?1.73m);2 期:GFR轻度降低(eGFR~>60,90min?l_73m);3期: GFR中度降低(eGFR>30,60min?1.73m);4期:GFR重 度降低(eGFR>15,3omin?1.73m);5期:肾衰竭(eGFR <15min?1.73m). 1.4eGFR公式选取以cr计算的eGFR见文献[2].以 CysC计算eGFR为Macisaac等[,Perkins等[,Rule等[], Stevens等[";CysC-age:(127.7/CysC")×(年龄)?"× (O.91女);CysGCr:177.6×Cr一×CysC一×(年龄)一× (O.82女). 1.5统计学处理采用SPSS17.0和Minitabl5软件进行数 据分析.比较年龄均数在男,女之间的差别用独立样本t检 验;五个分期内的比较用AN0VA检验,并用LSD进一步作两 两比较;分析不同公式之间的相关性用Pearson分析;正态分 布分析采用Minitabl5.P%0.05表示差异有统计学意义. 2结果 2.1CysC在不同分期内的分布情况,见表1. 表1CysC在不同分期内的分布情况 均值的95置信区间 极小值极大值 分期S—— 下限上限 用方差齐性检验CysC在不同分期内的分布,差异有统计学意义 (P<0.01). 2.2六个估算公式的正态性检验,见图1,7.结果显示,六 个估算公式的均呈正态分布. 图1MDRD的概率图 2.3六个估算公式的比较,见表2.六个估算公式均数间多 重比较用LSD法检验结果表明,在1,2,3期中,P<0.Ol,差异 有统计学意义;在4,5期时,P>0.05,差异无统计学意义.分 ?163? 析分别以肌酐为变量的MDRD和以CysC为变量的五个公式 之间的相关性显示,Macisaac,Perkins,Rule与MDRD公式之 间有显着相关性,与Stevens—age,Stevens—Cr的则有关. 图2Macisaac的概率图 图3Perkins的概率图 图4Rules的概率图 毫,萋ll.lll|罄鬟 l—l懑羲jl_|_;_一__ 图5Stevens—age的概率图 表2六个估算公式比较情况 oo7211 45234 ????? 11334 17308 56823 ????? OOO21 oo6714 80629 ????? O1134 07232 893O9 ????? 00120 89386 11542 ?????O0OO1 41023 8O569 ?????01l22 34754 973 12345 ,..|__Il...一#..一 ? 164? 续表2六个估算公式比较情况 国际检验医学杂志2012年1月第33卷第2期 IntJLabMed,January2012,Vo1.33,No.2 图6Stevens—Cr的概率图 图7Macisaac,Stevens—age,Stevens—Cr, Perkins,Rules与MDRD的矩阵图 3讨论 糖尿病患者是慢性肾脏疾病(CKD)的高危人群.正确的 肾小球滤过率(GFR)是评价.肾脏功能的重要指标.不同同位 素标记所作的GFR仍然是金标准.但目前应用最广的是4一 MDRD估算公式所作的eGFR.建立在Cysc基础上的eGFR 评估公式有很多.本文有目的地选取了Macisaac,Perkins, Rule,Stevens四个研究团队的公式,前两者的研究对象分别采 用251例和3O例2型糖尿病患者,后两者选取204例和3418 例CKD患者.MDRD公式则来源于多中心研究的1628例 CKD患者.MDRD和Stevens公式使用125I的碘肽酸盐作为 参考方法,Perkins和Rule则采用非放射性同位素作eGFR, Macisaac用99mTcDTPA标记作GFR. 本文就基于Cr和CysC作变量的这六个公式作eGFR之 间的比较后发现,六个公式均呈正态分布;在GFR的五个分期 中,前三期中六个公式差异有统计学意义.那么,是否可以界 定GFR在30[mL/(min×1?1.73rn)]以上时,可采用六个 公式中的任何一个进行eGFR的计算. 以MDRD公式为参照,以CysC为变量的预估公式都与 MDRD有很好的相关性.其中除Stevens公式外,其他公式与 MDRD显着相关.总均数间的比较,以Macisaac的更接近 MDRD,Perkins的估算值大于MDRD;在不同的分期内,1,2 期时Perkins,Macisaac公式估算值均大于MDRD估算值,3期 时Stevens估算公式与MDRD的值相近.有文献报道,糖尿病 血肌酐正常的肾损伤早期,MDRD可能无法正确估计GFR,尤 其在GFR大于60[mL/(min?1.73rn)]的患者中会被低 估.因此,在1,2期,CysC为变量的预估公式可能好于 MDRD方程.MDRD方程是根据严重.肾衰竭患者的数据得到 的,可能估算GFR最佳范围2O,60[mL/(min?1.73in)], 最适GFR是40[-mL/(min?1.73ITI)]左右[12q6].在30,60 [mL/(min?1.73In)],可以使用Steven的估算公式作为 补充. 本文中,血清Cysc水平开始增高出现在GFR轻度降低 期,这个区域是肌酐的盲点范围,即血清肌酐水平可以表现在 正常范围内,提示在肾脏功能正常的糖尿病早期,血清 CysC水平比肌酐更敏感.因CysC类似于8z,a微球蛋白和 最近发现的8痕迹蛋白,作为小相对分子质量的内生性蛋白, 有恒定的产生速率,不受饮食,营养状况,炎症和恶性疾病的影 响Its19],但CysC受校准品的溯源,检测方法无法统一等的限 制.目前CysC的检测有颗粒增强胶乳透射比浊和免疫透射 比浊,两方法之间没有统一的参考标准_2.最近有报道_2,1 型糖尿病人群高血压的发生率与血清CysC的水平有关,但其 潜在的生物学机制未能阐明,可能CysC在肾损伤早期更敏 感.因此,应该肯定的是在CysC基础上的估算公式是能够等 同于MDRD方程的,它们之间可以相互参考和补充.使用这 些估算公式对于糖尿病患者在肾脏功能的分级,调整药物剂量 等方面有着重要的作用.在GFR的五个分期中,建议在6O, 90[mL/(min?1.73In)]时检测CysC水平,以此基础上 可以采用Perkins,Macisaac的估算公式计算eGFR.在3o, 60[mL/(min?1.73In)]这一区间内,可以采用以CysC为 变量的Steven估算公式和MDRD方程作eGFR.用Macisaac 的估算公式可能更适用于全段GFR. 作者认为,在CysC检测的标准化基础上,进一步扩大受 检2型糖尿病人群样本量,建立较为准确的糖尿病人群以Cys c为计算变量的预估公式,包括全段通用的和各个分期内的 eGFR,并联合MDRD方程能更好地为临床服务. 参考文献 [1]AmericanDiabetesAssociationPositionStatement.StandardsO{ MedicalCareinDiabetes[J].DiabetesCare,2009,32:$33—34. 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(收稿日期:2011-10—09) (上接第161页) 血,制备溶血液进行GAPDH活性检测. 许多文献报道,测定血中GAPDH采用的标本为血清,并 且要求在1h内检测.由于血清制备操作较繁琐,时间较长, 不容易做到所有样本制备条件的一致性.本方法直接测定溶 血液中酶的活性,省去了血清制备过程血液凝固时间,取血量, 样本采集操作简单易行.实验结果表明,血清和全血检测结果 反映GAPDH酶催促反应进程曲线趋势一致,同时,全血检测 方法比血清检测方法的变异系数小(3.15与7.14%),重复 性较好. 综上所述,采用改良全血GAPDH检测方法不仅与血清 检测方法相似,而且重复性较好,方法稳定,操作简单,对动物 的创伤小.采集20L全血即可进行相关活性检测分析,明显 减少取血量.对于小型实验动物(如小鼠等)也可以进行全血 GAPDH活性变化的动态观察,在临床及科研中具有广阔的应 用前景. 参考文献 [1]司国爱,欧松,郑希明,等.膳食结构对居民健康的影响调查[J]. 应用预防医学,2006,12(3):149—151. L2]LarissaS,KerriL,Batra,eta1.Medicalimplicationsofhyperurice— mia[J].MedHealth/RhodeIsland,2009,92(11):353—355. [31张冰,刘小青.鹌鹑高尿酸血症高甘油三酯模型塑造[J].中国病 理生理杂志,2003,19(8):1148—1150. [43王坤,瞿韬,左砚琴.3一磷酸甘油醛脱氢酶[M].重庆:科学技术文 献出版社重庆分社,1989:240—244. [5]BurkeJR,EnghildJJ,MartinME,eta1.HuntingtinandDRPLA proteinsselectivelyinteractwiththeenzymeGAPDH[J].Nat Med,1996,2:347—350. E6]KishSJ,LopesCendesI,GuttmanM,eta1.Brainglyceraldehyde一 3-phosphatedehydrogenaseactivityinhumantrinucleotiderepeat disorders[J].ArchNeurol,1998,55:1299—1304. 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