儿童肺先天性囊性腺瘤样畸形23例临床病理分析

儿童肺先天性囊性腺瘤样畸形23例临床病理分析 临 床 儿 科 杂 志 第 30 卷 第 11 期 2012 年 11 月 J Clin Pediatr Vol.30 No.11 Nov.2012 ? 1040 ? doi:10.3969 j.issn.1000-3606.2012.11.012 ?论 著? 儿童肺先天性囊性腺瘤样畸形23例临床病理分析 王雪莉 史 青 奚政君 张 彬 王 佳 上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院 上海 200040 摘要: 目的 探 讨 儿 童 肺 先 天 性 囊 性 腺 瘤 样 畸 形 CCAM 的 临 床 、 病 理 学 特 征 及 鉴 别 诊 断 。 方法 对 23 例 经 手 术 、 病 理 证 实 的CCAM 患 儿 进 行 临 床 病 理 分 析 , 并 系 统 复 习 文 献 , 讨 论 其 发 病 机 制 、 病 理 分 型 、 临 床 特 点 、 治 疗 和 预 后 。 结 果 23 例CCAM 患 儿 中 , 男 女 构 成 基 本 相 同 , 年 龄 2 个 月~ 12 岁 , 均 累 及 单 侧 单 叶 肺 , 其 中CCAM I 型 17 例 73.9% , II 型 4 例 17.4% , III 型 2 例 8.7% 。 结论 CCAM 是 一 种 少 见 的 肺 先 天 性 发 育 异 常 , 影 像 学 是 发 现 该 病 的 有 效 手 段 , 确 诊 有 赖 于 病 理 检 查 , 手 术 切 除 病 变 肺 叶 是 有 效 的治 疗 方 法 。[临床儿科 杂志,2012,3011:1040-1043] 关键词:先 天 性 囊 性 腺 瘤 样 畸 形 ; 肺 ; 囊 肿 ; 儿 童 中图分类号: R725 文献标志码: A 文章编号: 1000-3606201211-1040-04 Clinicopathologic analysis of congenital cystic adenomatoid malformation of the lung in 23 children WANG Xue- li, SHI Qing, XI Zheng-jun, ZHANG Bin, WANG Jia Department of Pathology, Shanghai Children’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200040, China Abstract: Objective To discuss the clinical, pathomorphologic features and differential diagnosis of congenital cystic adenomatoid malformation CCAM of lung in childrenMethods The clinical and pathologic findings were evaluated in 23 CCAM cases confirmed by operation and pathologic analysis. The pathogenesis, pathological classification, clinical features, treatment and prognosis were discussed and literature relevant was reviewedResults CCAM had no sex predilection. Patient age ranged from 2 months to 12 years. Lesions involved unilateral and single lobe in all patients, including 17 cases of CCAM type I 73.9%, 4 cases of CCAM type II 17.4% and 2 cases of CCAM type III 8.7%Conclusions CCAM is a rare con- genital malformation of lung. Imaging is the effective method to detect CCAM, while the confirmatory diagnosis depends on pathological examination. Resection of lesions from the lung is considered as the most effective treatment J Clin Pediatr,2012,3011:1040-1043 Key words: congenital cystic adeomatoid malformation; lung; cyst; chlid 肺 先 天 性 囊 性 腺 瘤 样 畸 形 congenital cystic 1.2 方 法 adenomatoid malformation of lung , CCAM 是 一 种 发 生 回 顾 性 收 集 和 总 结 23 例 病 例 的 临 床 和 病 理 资 料 , [2] 于 肺 的 少 见 的 先 天 性 囊 性 病 变 。 1949 年 第 一 次 作 为 一 种 并 按Stocker 等 标 准 对 其 病 理 资 料 进 行 分 型 。 同 时 检 [1] 独 立 的疾 病 进 行 报 道 , 国 内 少 见 报 道 。 现 回 顾 性 总 结 索 相 关 文 献 , 探 讨CCAM 的 病 因 、 临 床 特 征 、 病 理 特 我 院 23 例CCAM 病 例 的 临 床 和 病 理 学 资 料 。 征 、 治 疗 和 预 后 。 1 对象与方法 2 结果 1.1 研 究 对 象 2.1 CCAM 病 例 的 临 床 资 料 以 上 海 市 儿 童 医 院 2007 年 至 2012 年 间 收 治 的 23 例CCAM 病 例 中 , 18 例 有 反 复 呼 吸 道 感 染 或 CCAM 病 例 作 为 研 究 对 象 , 共 23 例 。 其 中 男 性 11 例 、 女 性 肺 炎 病 史 其 中 1 例 为 孕 20 周 产 检 时 发 现 右 肺 囊 肿 ; 12 例 , 年 龄 2 个 月~12 岁 , 中 位 年 龄 4 岁 。 所 有 病 例 均 经 手 5 例 平 时 无 症 状 , 因 感 冒 或 其 他 原 因 体 检 时 偶 然 发 现 肺 术 获 取 肺 组 织 标 本 , 以 4% 甲 醛 固 定 , 常 规 脱 水 , 石 蜡 包 埋 部 病 变 。 影 像 学 表 现 基 本 为 3 种 : ? 肺 叶 局 部单 个 或多 切 片 , 苏 木 精- 伊 红 HE 染 色 , 行 光 镜 下 观 察 , 病 理 确 诊 。 个 直 径 约 2~10 cm 的 囊 状 影 , 边 缘 尚 光 整 , 囊 内 伴 或 通信作者:史青 电子信箱: qshi88@sina 万方数据临 床 儿 科 杂 志 第 30 卷 第 11 期 2012 年 11 月 J Clin Pediatr Vol.30 No.11 Nov.2012 ? 1041 ? 不 伴 液 平 面 , 周 围 肺 纹 理 受 压 改 变 , 部 分 囊 状影 间 夹 杂 点 认 为CCAM 是 肺 的 一 种 错 构 瘤 样 病 变 , 伴 有 相 关 气 [3] 条 片 状 致 密 影 ; ? 肺 叶 局 部 见 大 片 蜂 窝 状 密 度 增 高 影 , 道 的 囊 性 畸 形 。 正 常 哺 乳 动 物 肺 的 发 育 始 于 胚 胎 形 直 径 0.1 ~2.0 cm ; ? 病 变 占 据 大 部 分 肺 叶 , 呈 囊 实 性 或 成 第3 周 期 间 的 前 肠 外 翻 。 孕 第 4 周 时 外 翻 形 成 2 个 实 性 均 质 团 块 。 23 例CCAM 病 例 均 累 及 单 侧 单 叶 肺 , 其 支 气 管 芽 深 入 相 关 的 脏 壁 中 胚 层 。 二 叉 状 分 枝 的 气 道 中 左 肺 12 例 , 右 肺 11 例 ; 下 叶 16 例 , 上 叶 6 例 , 右 肺 进 入 间 充 质 , 肺 开 始 形成 。 肺 的 发 育 阶 段 特 征 性 的 分 中 叶 1 例 。 3 例 伴 有 胸 廓 畸 形 其 中 1 例 伴 右 位 心 , 心 为 假 腺 期 6~16 周 、 微 管 期 16~28 周 、 囊 状 期 28~34 内 结 构 未 见 异 常 , 6 例 有 纵 隔 移 位 。 周 、 肺 泡 期 34 周~ 妊 娠 终 末 。 肺 泡 的 形 成 可 以 持 续 至 [4] 全 部 病 例 均 行 病 变 肺 叶 切 除 术 , 除 1 例 出 院 后 发 或 超 过 生 后 的 第 2 年 。 CCAM 被 认 为 是 间 充 质 不 能 [5] 生 气 胸 并 再 次 入 院 手 术 外 , 其 余 病 例 均 恢 复 较 好 。 正 确 地 诱 导 气 道 形 成 而 引 起 。 Morotti 等 认 为 , CCAM 2.2 CCAM病例的病理资料 的 原 发 缺 陷 是 支 气 管 肺 分 枝 过 程 中 受 未 知 因 素 影 响 局 23 例CCAM病例按Stocker分型,I 型 17 例 部 发 育 停 滞 造 成 的 , 并 根 据 细 胞 分 化 类 型 把CCAM 分 73.9%,II 型 4 例 17.4%,III 型 2 例 8.7%,无 为 2 个 亚 型 : 亚 型 1 由CCAM I 、 II 、 III 型 组 成 , 显 示 0 型和 ? 型。 支 气 管 型 上 皮 ; 亚 型 2 由CCAM ? 型 组 成 , 显 示 腺 泡- I 型 病 变 , 巨 检 : 肺 组 织 局 部 可 见 单 个 或 多 个 肺 泡 型 上 皮 。 这 两 种 亚 型 在 支 气 管- 肺 树 分 枝 的 不 同 阶 大 囊 , 周 围 见 一 些 小 囊 , 最 大 直 径 可 达 10 cm , 部 分 段 形 成 , 亚 型 1 在 假 腺 期 形 成 , 亚 型 2 在 囊 状 期 形 成 。 [6] 囊 腔 内 含 淡 黄 色 混 浊 液 体 或 黏 液 样 物 , 囊 腔 与 支 气 Jancelewicz 等 认 为 , 在 肺 发 育 过 程 中 , 局 部 异 常 的 上 管 不 相 通 图 1 。 镜 检 : 囊 内 壁 衬 假 复 层 纤 毛 柱 状 上 皮- 间 质 相 互 作 用 导 致CCAM , 并 利 用 激 光 显 微 切 割 术 皮 , 上 皮 内 可 夹 杂 黏 液 细 胞 , 上 皮 下 可 见 平 滑 肌 层 分 离CCAM 的 上 皮 和 间 质 成 分 , 研 究 纤 维 母 细 胞 生 长 和 弹 力 组 织 , 有 的 还 可 见 软 骨 , 周 围 有 散 在 的 肺 泡 因 子 FGF 家 族 基 因 在 这 些 纯 细 胞 群 中 的 表 达 。 结 果 样 结 构 , 并 见 较 多 炎 细 胞 浸 润 , 囊 腔 内 含 炎 性 渗 出 发 现 , 在 胎 儿CCAM 的 上 皮 中 , FGF9 的 表 达 是 正 常 胎 物 及 脱 落 细 胞 , 囊 壁 未 见 支 气 管 腺 体 、 横 纹 肌 细 胞 肺 的4 倍 多 , 而FGF7 在CCAM 间 质中 的 表 达 低 于 正 常 图 2。 胎 肺 , 提 示 这 些 细 胞 因 子 的 异 常 表 达 可 能 在CCAM 形 II 型 病 变 , 巨 检 : 肺 组 织 切 面 呈 蜂 窝 状 , 囊 腔 成 中 发 挥 重 要 作 用 。 最 新 研 究 显 示 , 血 管 内 皮 生 长 因 子 [7] 直 径 0.1~2.0 cm , 内 含 或 不 含 液 体 。 镜 检 : 肺 内 病 变 VEGF 也 在CCAM 的 形 成 中 发 挥 重 要 作 用 。 由 多 发 性 囊 肿 及 少 许 扩 张 的 肺 泡 组 成 , 囊 壁 内 衬 单 CCAM 多 发 生 于 胎 儿 和 新 生 儿 , 罕 见 于 儿 童 和 成 [8] [9] 层 或 复 层 纤 毛 低 柱 状 或 单 层 立 方 上 皮 , 呈 不 规 则 的 人 。 目 前 国 外CCAM 的 最 初 诊 断 多 在 出 生 前 , 我 国 可 网 状 排 列 , 上 皮 下 无 平 滑 肌 层 , 囊 壁 未 见 支 气 管 腺 能 由 于 产 前 诊 断 技 术 的 局 限 造 成 在 胎 儿 期 诊 断 较 少 。 体和软骨。 本 组 病 例 中 , 除1 例 为 孕20 周 产 检 时 发 现 右 肺 囊 肿 外 , III 型 病 变 , 巨 检 : 肺 叶 组 织 大 部 分 呈 海 绵 状 其 余 均 在 婴 儿 或 儿 童 期 初次 诊 断 。 CCAM 可 发 生 于 双 或 囊 实 性 混 合 , 腔 隙 直 径 0.05~0.3 cm 。 镜 检 : 囊 壁 肺 各 叶 , 尤 以 下 肺 叶 多 见 , 双 肺 发 生 率 相 当 , 多 为 单 侧 被 覆 纤 毛 立 方 或 柱 状 上 皮 , 呈 腺 瘤 样 不 规 则 细 支 气 单 叶 , 多 叶 及 双 侧 累 及 极 为 罕 见 。 本 组23 例 均 累 及 单 侧 管 样 结 构 , 上 皮 下 无 平 滑 肌 层 , 囊 壁 未 见 支 气 管 腺 单 叶 肺 。 CCAM 可 引 起 胎 儿 水 肿 、 羊 水 过 多 , 甚 至 死 胎 , [10] 体、软骨和横纹肌细胞。 新 生 儿 可 出 现 呼 吸 窘 迫 , 但 也 有 自 发 消 退 的 报 道 。 CCAM II 型 可 伴 有 多 发 肺 外 畸 形 , 如 漏 斗 胸 、 膈 疝 、 心 3 讨论 脏 畸形 、 囊 性 肾 病 、 肾 发 育 不 全 、 肠 闭 锁 等 ; 还 有CCAM [3] CCAM 的 发 病 机 制 目 前 尚 存 在 争 议 , 最 普 遍 的 观 II 型 与 叶 外 型 肺 隔 离 症 相 伴 或 混 合 存 在 的 报 道 。 本 组 病 例 中 , 有 1 例 I 型 伴 胸 廓 畸 形- 胸 骨 突 出 ; 2 例 II 型 伴 漏 斗 胸 , 其 中 1 例 为 右 位 心 。 CCAM 的 影 像 学常 表 现 为 肺 内 单 个 或 多 个 囊 腔 , 伴 或 不 伴 液 气 平 面 , 也 可 为 囊 实 性 或 实 性 病 变 , 因 此 临 床 上 常 诊 断 为 肺 脓 肿 、 机 化 性 肺 [8] 炎 和 肺 结 核 等 , 从 而 延 误 诊 治 。 也 有 少 部 分 患 儿 平 素 无 症 状 , 偶 然 发 现 肺 部囊 肿 。 CCAM 最 初 根 据 大 体 形 态 分 为 3 型 : 囊 性 、 中 间 图1 CCMA I型病变巨检 图2 CCMA I型病变镜检 型 、 实 性 。 后 来Stocker 结 合 大 体 和 镜 下 特 征 , 建 议 重 命 万方数据临 床 儿 科 杂 志 第 30 卷 第 11 期 2012 年 11 月 J Clin Pediatr Vol.30 No.11 Nov.2012 ? 1042 ? [2] [11] 名 为 I 型 、 II 型 和 III 型 , 之 后 又 增 加 0 型 和 IV 型 。 生 儿 可 出 现 呼 吸 窘 迫 。 在 儿 童 和 成 人 可 继 发 感 染 , 表 现 I 型 在CCAM 中 的 比 例65% , 包 括 单 个 或 多 个 大 为 反 复 发 作 的 呼 吸 道 感 染 或 肺 炎 , 还 有 的 发 生 气 胸 。 在 囊 , 直 径 2~10 cm , 围 绕 多 个 小 囊 。 大 囊 内衬 假 覆 层 纤 本 组 23 个 病 例 中 , 18 例 78.3% 有 反 复 呼 吸 道 感 染 或 毛 柱 状 上 皮 , 由 于 上 皮 下 存 在 弹 力 组 织 , 所 以 常 形 成 乳 肺 炎 病 史 , 但 是 有20 例 在 病 理 检 查 中 见 病 变 区 域 及 附 头 和 息 肉 样 结 构 。 囊 壁 内还 含 有 薄 层 平 滑 肌 和 纤 维 血 近 肺 组 织 内 不 同 程 度 的 慢 性 炎 症 细 胞 淋 巴 细 胞 、 浆 细 管 结 缔 组 织 。 部 分 大 囊 壁 内 可 见 软 骨 板 。 小 囊 类 似 于 扩 胞 和组 织 细胞 浸 润 , 其 中3 例 可 见 灶 性 纤 维 化 , 7 例 伴 张 的 支 气 管 , 内 衬 立 方 或 柱 状 上 皮 。 肺 泡 管 、 肺 泡 囊 和 有 急 性 炎 细 胞 中 性 粒 细 胞 浸 润 。 这 说 明 部 分 病 例 虽 [13] 肺 泡 散在 于 囊 之 间 。 I 型 特 有 的 现 象 是 成 簇 的 黏 液 细 胞 然 平 时 无 症 状 但 肺 内 仍 然 可 能 有 感 染 。Pelizzo 等 也 存 在 于 大 囊 或 囊 附 近 的 肺 泡 上 皮 内 。 这 些 黏 液 生 成 细 发 现 , 高 达 79% 的CCAM 病 例 肺 内 有 慢 性 炎 症 , 即 使 是 胞 可 在1/3 的CCAM I 型 中 找 到 。 II 型 约 占 20% ~25% , 无 症 状 病 例 中 也 有 50% 有 感 染 。 囊 很 少 超 过 2 cm , 内 衬 立 方 或 柱 状 上 皮 , 类 似 扩 张 的 除 了 继 发 感 染 , CCAM 和 某 些 恶 性 肿 瘤 的 关 系 近 年 终 末 和 呼吸 性 细 支 气 管 , 呈 背 靠 背 排 列 。 稍 大 的 囊 可 有 来 也 有 很 多 报 道 。 儿 童 肺 部 8.6% 的 恶 性 肿 瘤 和 之 前 存 薄 层 纤 维 肌 壁 , 小 囊 不 含 肌 纤 维 。 无 软 骨板 和 黏 液 细 在 的 囊 性 畸 形 有 关 。 胸 膜 肺 母 细 胞 瘤 pleuropulmonary 胞 。 支 气 管 样 结 构 和 扩 张 的 肺 泡 管 、 肺 泡 囊 和 肺 泡 混 合 blastoma , PPB 多 见 于 婴 儿 和 低 龄 儿 童 , 支 气 管 肺 泡 癌 存 在 。 在 囊 附 近 、 血 管 周 围 和肺 泡 管- 肺 泡 的 连 接 组 织 bronchi-oloalveolar adenocarcinoma , BAC 多 见 于 大 龄 [12] 中 可 见 横 纹 肌 纤 维 。 III 型 约 占 8% , 病 变 占 肺 叶 的 大 部 儿 童 和 成 人 。 CCAM I 型 和BAC 的 关 系 已 经 明 确 , 存 分 , 偶 尔 可 见 病 变 占 据 整 个 肺 叶 , 囊 肿 0.5 cm , 肉 眼 不 在 于CCAM I 型的 黏 液 细 胞 被 发 现 能 产 生 胃 黏 蛋 白 , 易 发 现 。 镜 下 为 支 气 管 样 结 构 , 单 层 立方 上 皮 覆 盖 于 薄 与BAC 相 似 。 在 其 他 器 官 如 食 管 、 胰 腺 和 卵 巢 , 胃 黏 膜 [14] 层 纤 维 肌 壁 上 , 比 邻 均 匀 一 致 的 肺 泡 样 结 构 , 内 衬 矮 立 的 异 位 或 化 生 是 癌 形 成 的 重 要 起 源 。 Stacher 等 筛 选 方 或 扁 平 上 皮 。 无 软 骨 板 和 黏 液 细 胞 。 0 型 病 变 主 要 邻 了 10 例CCAM I 型 病 例 , 其 中 2 例 有 不 典 型 杯 状 细 胞 近 中 心 气 管 支 气 管 树 , 少 见 , 约 占CCAM 的 1%~3% , 囊 增 生 atypical goblet cell hyperplasia , AGCH , 1 例 有 直 径 约 0.5 cm 。 病 理 特 征 是 支 气 管 样 结 构 内衬 呼 吸 上 不 典 型 腺 瘤 样 增 生 atypical adenomatous hyperplasia , 皮 和 壁 内 含 平 滑 肌 、 腺 体 和 软 骨 成 分 。 IV 型 位 于 肺 周 边 AAH 和 管 状 腺 癌 adenocarcinoma ,AC ,2 例 有 远 侧 肺 泡 , 极 少 见 , 囊 直 径 约 为 7 cm 。 囊 壁 薄 内 衬 肺 泡 BAC ; 经 基 因 组 分 析 发 现 , CCAM 的 内 衬 上 皮 和 周 围 肺 上 皮 细 胞 和 低 柱 状 细 胞 。 组 织 没 有 染 色 体 变 异 , 而AGCH 、 AAH 、 AC 和BAC 中 CCAM 的 临 床 表 现 和 影 像 学 改 变 常 常 和 其 他 的 先 均 有 染 色 体 的 增 加 或 丢 失 , 支 持AGCH 和AAH 为 癌 前 天 性 肺 畸 形 或 病 变 相 似 , 需要 进 行 鉴 别 。 肺 隔 离 症 : 如 病 变 的 推 测 。 在 本 组 病例 中 2 例 有AGCH 图3 , 其 中 1 由 于 分 泌 的 液 体 无 法 排 出 而 引 起 肺 泡 管 过 度 扩 张 , 故 也 例 伴 有AAH 图4 , 2 例 均 为CCAM I 型 , 且 年 龄 分 别 为 可 见 微 囊 结 构 , 但 大 体 可 见与 正 常 肺 分 离 , 与 支 气 管 树 12 岁 和 11 岁 , 为 本 组 病 例 年 龄 最 长 者 。 随 着 年 龄 增 加 , 不 相 通 , 并 有 来 自 体循 环 的 动 脉 血 供 ; 镜 下 肺 组 织 结 构 AGCH 、 AAH 、 AC 和BAC 的 发 生 率 也 增 加 。 CCAM 和 不 正 常 , 细 支 气 管 常 呈 囊 性 扩 张 , 血 管 闭 塞 明 显 , 无 肺 PPB 的 关 联 还不 十 分 清 楚 , 有 推 测CCAM 可 能 作 为PPB [12] [15] 泡 或 肺 泡 很 少 。 支 气 管 源 性 囊 肿 : 常 发 生 于 纵 隔 、 肺 的 前 体 。 此 外 , 有PPB 发 生 于CCAM IV 型 的 报 道 。 [16] 门 , 也 可 见 于 肺 内 , 通 常 呈 单 房 囊 性 , 充 满 液 体 或 黏 液 , d ’ Agostino 等 报 告 了 发 生 于CCAM II 型 的 胚 胎 性 横 囊 壁 内 见 软 骨 、 平 滑 肌 及 支 气 管 腺 体 , 一 般 与 气 道不相 纹 肌 肉 瘤 病 例 , 推 测CCAM II 型 中 的 横 纹 肌 细 胞 可 [12] 通 。 先 天 性 大 叶 性 肺 气 肿 : 通 常 发 生 于 左 肺 上 叶 和 右 能和肉瘤的发生有关。 肺 中 叶 , 肺 泡 显 著 地 扩 张 膨 胀 , 由 于 支 气 管 部 分 阻 塞造 对 于 有 感 染 、 纵 隔 移 位 、 气 胸 等 症 状 或 恶 性 变 的 成 球- 阀 效 应 引 起 肺 泡 过 度 充 气 ; 支 气 管 阻 塞 可 能 是 内 因 支 气 管 软 化 引 起 的 , 也 可 能 是 外 因 血 管 、 支 气 管 源 囊 肿 造 成 的 。 先 天 性 支 气 管 扩 张 : 是 属 支 气 管 发 育 不 全 , 它 是 由 于 小 气 道 缺 乏 软 骨 环 或不 成 熟 , 而 使 支 气 管 松 弛 的 疾 病 ; 小 气 道 特 别 是 末 梢 气 道 , 细 支 气 管 扩 张 , 呈 囊 性 , 管 壁 被 覆 纤 毛 柱 状 上 皮 , 外 绕 平 滑 肌 , 而 缺 乏 软 骨 ; 常 有 继 发 感 染 。 图3 不典型杯状细胞增生 图4 不典型腺瘤样增生 CCAM 可 引 起 胎 儿 水 肿 、 羊 水 过 多 , 甚 至 死 胎 。 新 AGCH AAH 万方数据