江苏省职业病诊断与鉴定工作程序

江苏省职业病诊断与鉴定工作程序 附件1 第一章 总 则 第一条 为了规范职业病诊断、鉴定工作，确保职业病诊断、鉴定工 作有序进行，根据《中华人民共和国职业病防治法》（以下简称《职业病防 治法》）和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》等有关规定，制定本程序。 第二条 凡在本省范围内涉及职业病诊断、鉴定的单位和个人适用本 程序。 第三条 职业病诊断、鉴定工作应当遵循科学、公正、公平、公开、 及时、便民的原则，依据《职业病防治法》等法律、法规和国家职业病诊 断进行。 第二章 诊断的提起与受理 第四条 接触职业病危害作业的劳动者及其用人单位可以向经省卫生 行政部门批准的职业病诊断机构提起职业病诊断申请，提交《职业病诊断 申请书》（见附件1）。 劳动者可以选择用人单位所在地或者本人经常居住地的职业病诊断机 构进行诊断。 第五条 医疗卫生机构发现疑似急性职业病病人时，应当实施紧急救 治，同时必须及时提请职业病诊断机构会诊或者经救治后转诊到职业病诊 断机构明确诊断。发现其他疑似职业病病人时，应当及时转诊到职业病诊 断机构进行诊断。 第六条 职业病诊断机构收到《职业病诊断申请书》后，出具《职业 - 1 - 病诊断资料提交通知书》（见附件2），通知劳动者及其用人单位按照《职业 病诊断与鉴定管理办法》第十一条的规定，提交下列资料： （一）劳动者职业史、既往史书面资料； （二）劳动者职业健康监护档案复印件； （三）劳动者职业健康检查结果； （四）工作场所历年职业病危害因素检测、资料； （五）职业病诊断机构要求提供的其他必需的有关资料。 第七条 劳动者及其用人单位应当自收到职业病诊断机构的《职业病 诊断资料提交通知书》之日起10个工作日内，如实提供职业病诊断所需的 资料。 在规定时间内用人单位不提供或者不如实提供诊断所需资料的，职业 病诊断机构应当根据当事人提供的自述、相关人员证明材料、卫生监 督机构或取得资质的职业卫生技术服务机构提供的有关材料，按照《职业 病防治法》第四十二条的规定作出诊断结论。 第八条 职业病诊断机构应当自收到职业病诊断资料之日起5个工作日内，完成资料审核，符合受理条件的，发给《职业病诊断受理通知书》（见 附件3）。 有下列情形之一的，诊断机构不予受理职业病诊断申请，发给《职业 病诊断不予受理通知书》（见附件4），并说明理由： （一）劳动者没有职业病危害接触史或者职业健康检查没有发现异常 的； （二）申请疾病种类超出职业病诊断机构被批准的项目或者范围的； （三）当事人向多个职业病诊断机构提出申请，其中一个诊断机构已 经受理的； （四）当事人提供的资料不一致，直接影响职业病诊断正常进行的； （五）未按规定缴纳职业病诊断费用的。 - 2 - 第三章 职业病诊断 第九条 职业病诊断机构应当自正式受理之日起30日内组织职业病诊 断。对于难以确诊或者需要进行住院观察的疑似职业病病人，经职业病诊 断机构负责人批准后，可以适当延长，向当事人出具《职业病诊断延期通 知书》（见附件5）。 第十条 职业病诊断机构依法独立行使诊断权，并对其作出的诊断结 论承担责任。 第十一条 职业病诊断应当依据职业病诊断标准，结合职业病危害接 触史、工作场所职业病危害因素检测与评价结果、临床表现和医学检查结 果等资料，进行综合分析后作出。 对于难以确诊的疑似职业病病人，可以经必要的现场调查取证、医学 检查或者住院观察后，再作出诊断。 没有证据否定职业病危害因素与病人临床表现之间的必然联系的，在 排除其他致病因素后，应当诊断为职业病。 第十二条 职业病诊断机构应当组织3名以上取得职业病诊断资格的执业医师进行集体诊断，并推选其中1人为诊断主持人。 诊断主持人应当组织诊断医师对双方当事人提供的书面资料进行认真 审阅和讨论，并根据半数以上诊断医师的一致意见形成诊断结论。诊断医 师应在诊断结论上签名。诊断医师对诊断结论的不同意见，仅在《职业病 诊断记录》（见附件6）予以注明。 第十三条 职业病诊断机构根据诊断结论制作《职业病诊断证明书》 （见附件7），职业病诊断证明书文稿由诊断主持人审定，由参加诊断的医 师共同签署，并经职业病诊断机构审核盖章。 第十四条 职业病诊断证明书应当明确劳动者是否患有职业病，对诊 断为职业病的，应当载明所患职业病的名称、程度（期别）、处理意见和复 查（或复诊）时间等。 - 3 - 职业病诊断证明书应当一式三份，劳动者及用人单位各执一份，诊断 机构存档一份。 第十五条 职业病诊断过程应当如实记录，其内容应当包括： （一）诊断的时间、地点和参加人员； （二）诊断所用资料的名称和数目； （三）诊断医师的意见； （四）表决情况； （五）诊断结论； （六）对诊断结论的不同意见； （七）诊断医师签名。 第十六条 职业病诊断机构应当建立职业病诊断工作档案并永久保 存，档案内容应当包括： （一）职业病诊断证明书； （二）职业病诊断过程记录； （三）用人单位和劳动者提供的诊断用所有资料； （四）医学检查结果报告单； （五）其他有关资料。 第十七条 职业病诊断机构应当按照《江苏省职业病报告管理办法（暂 行）》的有关规定，及时完成职业病报告工作。 第四章 鉴定的提起与受理 第十八条 当事人对职业病诊断结论有异议的，可以在接到职业病诊 断证明书之日起30日内，向作出诊断的职业病诊断机构所在地设区的市卫 生行政部门申请鉴定，提交《职业病鉴定申请书》（见附件8）。 设区的市卫生行政部门组织的职业病诊断鉴定委员会负责职业病诊断 争议的首次鉴定。 - 4 - 当事人对设区的市职业病诊断鉴定委员会的鉴定结论不服的，可以在 接到职业病诊断鉴定书之日起15日内，向省卫生行政部门申请再鉴定，提 交《职业病鉴定申请书》。 省职业病诊断鉴定委员会的鉴定为最终鉴定。 设区的市、省卫生行政部门可以委托鉴定办事机构承担职业病诊断鉴 定的组织和日常性工作。 第十九条 鉴定办事机构应当自收到《职业病鉴定申请书》后，出具 《职业病鉴定资料提交通知书》（见附件9）。通知劳动者和用人单位双方当 事人按照《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十五条的规定，提交职业病 诊断鉴定所需的资料；同时通知原职业病诊断机构提交有关诊断资料。 劳动者、用人单位和原职业病诊断机构三方应当自收到通知之日起10个工作日内，如实提交职业病鉴定所需的资料或者书面陈述。 第二十条 鉴定办事机构收到职业病鉴定资料后，出具《职业病鉴定 资料签收单》（见附件10）。自收到职业病鉴定资料之日起10日内，完成资料审核，符合受理条件的，发给《职业病鉴定受理通知书》（见附件11）； 有下列情形之一的，不予受理职业病鉴定申请，发给《职业病鉴定不 予受理通知书》（见附件12）说明理由： （一）劳动者没有职业病危害接触史或者职业健康检查没有发现异常 的； （二）当事人提供的资料不一致，直接影响职业病鉴定正常进行的； （三）未按规定缴纳职业病鉴定费用的。 第五章 诊断鉴定委员会的组成 第二十一条 省卫生行政部门统一设立全省职业病诊断鉴定专家库。 专家库成员由省卫生行政部门聘任，任期四年，可以连聘连任。在聘任期 间有下列情形之一的，省卫生行政部门可以根据实际情况进行调整： - 5 - （一）因健康原因不能胜任职业病鉴定工作的； （二）变更受聘单位或者被受聘单位解聘的； （三）不具备完全民事行为能力的； （四）受到刑事处罚的。 第二十二条 鉴定办事机构应当根据职业病诊断争议所涉及的专业， 确定职业病诊断鉴定委员会（以下简称鉴定委员会）的构成和人数。鉴定 委员会组成人数应当为5人以上单数。 第二十三条 鉴定委员会的专家，由劳动者和用人单位双方当事人在 鉴定机构的主持下，从专家库中以随机抽取的方式确定。鉴定办事机构应 当提前给双方当事人出具《职业病鉴定抽取专家通知书》（见附件13）， 通知抽取专家的时间和地点，抽取后及时填写《职业病鉴定专家抽取记录》（见附件14）。 任何一方当事人无正当理由缺席的，视为同意由鉴定办事机构代为抽 取专家。劳动者本人无法参加的可以委托他人参加，并出具委托协议书。 第二十四条 参加设区的市组织的首次鉴定的专家原则上在该市的专 家库成员中抽取，该市现有的专家库成员不能满足工作需要时，设区的市 职业病鉴定办事机构应当向双方当事人说明，可以从专家库中抽取其他市 相关专业的专家参加鉴定委员会。 第六章 职业病鉴定 第二十五条 鉴定办事机构应当认真审核当事人提供的资料，必要时 可由鉴定办事机构安排对被鉴定人进行医学检查，由卫生行政部门组织相 关专家对被鉴定人的工作场所进行现场调查取证，填写《职业病鉴定调查取证记录》（见附件15），进行现场调查取证时不得少于2人。调查取证结束后，调查人员和调查对象应当在有关文书上签字，如果调查对象拒绝 签字的，应当记录在案。 - 6 - 第二十六条 鉴定办事机构应当在召开鉴定会5日前，出具《职业病鉴定会通知书》（见附件16），将鉴定会的时间、地点、要求等书面通知劳 动者和用人单位双方当事人，双方当事人应当根据通知的要求准时参加。 劳动者本人无法参加的可以委托他人参与，并出具委托协议书。 参加鉴定会的双方当事人每一方人数不超过3人。任何一方当事人无故缺席、自行退席或者拒绝参加的，不影响鉴定会的进行。 第二十七条 鉴定办事机构应当在鉴定会5日前书面通知鉴定委员会成员。鉴定委员会成员接到通知后认为自己应当回避的，应当及时提出书 面回避申请，并说明理由。 鉴定委员会成员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以申请其 回避： （一）是职业病诊断鉴定当事人亲属的； （二）与职业病诊断鉴定有利害关系的； （三）职业病诊断鉴定当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。 第二十八条 鉴定委员会成员因回避或者其他原因无法参加鉴定时， 办事机构应当通知鉴定委员会候补成员参加鉴定工作。 鉴定委员会成员因不可抗力未能及时告知办事机构不能参加鉴定或者 因回避导致无法按规定组成鉴定委员会的，可以在鉴定办事机构主持下， 双方当事人临时抽取专家替补，或改期进行鉴定。 第二十九条 鉴定委员会应当认真审阅当事人提供的资料，依据有关 规定和职业病诊断标准，运用科学原理和专业知识，独立行使鉴定权。 第三十条 鉴定委员会根据需要，可以邀请其他专家参加职业病鉴定。 被邀请的专家可以提出技术意见、提供有关资料，但不参与鉴定结论的表 决。 第三十一条 鉴定委员会设主任委员1名，由鉴定委员会推举产生。 第三十二条 鉴定会由鉴定委员会主任委员主持，并按照以下程序进 行： - 7 - （一）主持人告知双方当事人的权利及义务； （二）双方当事人在规定的时间内同时出场，分别陈述意见和理由， 陈述顺序先劳动者，后用人单位； （三）鉴定委员会成员根据需要可以提问，当事人应当如实回答。必 要时，可以对劳动者进行现场医学检查； （四）双方当事人在陈述及询问笔录上签字后退场； （五）鉴定委员会对双方当事人提供的书面资料及陈述等进行讨论； （六）合议。 第三十三条 经合议，根据半数以上鉴定委员会成员的一致意见形成 鉴定结论。鉴定委员会成员应当在鉴定结论上签名。鉴定委员会成员对鉴 定结论的不同意见，须在《职业病鉴定专家讨论记录》（见附件18）上予以注明。 第三十四条 根据鉴定结论制作《职业病诊断鉴定书》（见附件19），其文稿由鉴定委员会主任委员审定，鉴定委员会成员共同签署，加盖职业 病诊断鉴定委员会印章。 第三十五条 职业病诊断鉴定书应当明确劳动者是否患有职业病，对 鉴定为职业病的，应当载明所患职业病的名称、程度（期别）、处理意见、 复查时间等；对未鉴定为职业病的，应当在鉴定结论中说明理由。 职业病诊断鉴定书应当一式四份，劳动者和用人单位各执一份，鉴定 办事机构存档一份，鉴定办事机构所属卫生行政部门一份。 职业病诊断鉴定书应当于鉴定结束之日起20日内由鉴定办事机构发送 当事人，鉴定办事机构保留发送凭证。 第三十六条 职业病鉴定过程应当如实记录，其内容应当包括： （一）鉴定的时间、地点和参加人员等情况； （二）鉴定所用资料的名称和数目； （三）当事人的陈述和申辩； （四）鉴定专家的意见； - 8 - （五）表决情况； （六）鉴定结论； （七）对鉴定结论的不同意见； （八）鉴定专家签名。 第三十七条 鉴定办事机构应当建立职业病鉴定工作档案并永久保 存，档案内容应当包括： （一）职业病诊断鉴定书； （二）职业病鉴定过程记录； （三）用人单位和劳动者提供的鉴定用所有资料； （四）其他有关资料。 第三十八条 鉴定办事机构应当按照《江苏省职业病报告管理办法》 的有关规定，在鉴定结论有变化时，及时通知职业病诊断首诊机构修正职 业病报告。 第七章 附 则 第三十九条 职业病诊断、鉴定可以按照相关规定及标准收取费用。 按照《职业病防治法》第四十六条的规定，职业病诊断、鉴定费用由 用人单位承担。 第四十条 本程序由江苏省卫生厅负责解释。法律、法规、规章和上 级规范性文件对职业病诊断、鉴定工作另有规定的从其规定。 第四十一条 本程序自2007年1月1日起施行，2003年4月2日江苏省卫生厅印发的《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》同时废止。 - 9 - 附件2 1、职业病诊断申请书 2、职业病诊断资料提交通知书 3、职业病诊断受理通知书 4、职业病诊断不予受理通知书 5、职业病诊断延期通知书 6、职业病诊断记录 7、职业病诊断证明书 8、职业病鉴定申请书 9、职业病鉴定资料提交通知书 10、职业病鉴定资料签收单 11、职业病鉴定受理通知书 12、职业病鉴定不予受理通知书 13、职业病鉴定抽取专家通知书 14、职业病鉴定专家抽取记录 15、职业病鉴定调查取证记录 16、职业病鉴定会通知书 17、职业病鉴定双方当事人陈述记录 18、职业病鉴定专家讨论记录 19、职业病诊断鉴定书 - 10 - 劳动者 出生 身 份 性别 姓 名 年月 证号码 照片 住址 电话 劳动者 邮编 名称 联系人 地址 及经济 电话 用人单位 类型 机构 邮编 代码 职业病 职业病 接触 危害因素危害因 年限 接触情况 素名称 临床表现 和就诊情 况 ?尘肺 ?职业性皮肤病 申请 ?职业性放射性疾病 ?职业性眼病 诊断 ?职业中毒 ?职业性耳鼻喉口腔疾病 职业病 ?物理因素所致职业病 ?职业性肿瘤 种类 ?生物因素所致职业病 ?其他职业病 备注 1．如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。 承诺 2．本次申请职业病诊断之前，未曾到其他职业病诊断机构申请职业病诊断。 声明 申请人签字（盖章）： 申请日期： 年 月 日 - 11 - 编号： __________________________： 本诊断机构已于________年____月____日收到关于________（劳动者）的职业病诊断申请，根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十八条和 卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规定，请你们在收到本 通知之日起10日内，向本诊断机构如实提供以下资料，务请协助。 本诊断机构地址____________________________ 邮编___________，联系电话___________，联系人__________ 职业病诊断机构(盖章) 年 月 日 附：一、用人单位应当如实提供以下有关资料并加盖单位公章： ?该劳动者职业史、既往史； ?该劳动者职业健康监护档案复印件； ?该劳动者职业健康检查结果； ?该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件； ?如系粉尘接触者，应提供相隔6个月以上合格的高仟伏胸片至少二张； ?与该劳动者职业病诊断有关的其他资料 。 二、劳动者也可以提供与职业病诊断有关的资料。 三、根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，用人单位未按时、如实提供有 关资料，导致职业病诊断无法进行的，应当承担法律责任。 备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 - 12 - 编号： ____________________________： 本诊断机构于________年_____月_____日收到关于___________（劳动者）的职业病诊断申请书及所附资料，经审核，认为符合《中华人民共和 国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规 定，决定予以受理。 特此函告。 职业病诊断机构(盖章) 年 月 日 备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 - 13 - 编号： ____________________________： 本诊断机构于________年_____月_____日收到关于___________（劳动者）的职业病诊断申请书及所附资料，经审核，认为因 ____________________________________________________，不符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第 十一条之规定，决定不予受理。 特此函告。 职业病诊断机构(盖章) 年 月 日 备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 - 14 - 编号： 本诊断机构于 年 月 日正式受理关于 （劳动者）的职业病诊断申请，由于 ，本次职业病诊断需延期进行，经诊断机构负责人批准，诊断期限延长 工作日。 特此函告。 职业病诊断机构(盖章) 年 月 日 备注：本通知一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者 - 15 - 编号： 第 页 共 页 诊断事项： 诊断主持人： 参加诊断人员： 诊断时间________年___月___日___时___分至___日___时___分 诊断地点： 记录人： 一、劳动者自然情况（包括劳动者姓名、性别、出生年月、工作单位、工 种及工作年限、职业病危害因素接触史、临床表现及检查结果等）： 二、诊断所用相关资料： 二、诊断分析： 三、诊断结论： 四、参加诊断人员对诊断结论的意见（同意或不同意）及签名： 备注：本记录任何一项不够填写，均可附页 - 16 - 编号： 劳动者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 工作单位： 职业接触史： 临床表现： 实验室检查结果： 依据的诊断标准： 诊断结论： 处理意见： 诊断医师： 诊断机构： （签章） （公章） 年 月 日 年 月 日 备注： 1.当事人对职业病诊断结论有异议的，在接到本证明书之日起30日内，可以向本 机构所在地设区的市级卫生行政部门申请鉴定。 2.本证明书一式三联，第一联交劳动者，第二联交用人单位，第三联留存。 - 17 - 用人单位：_____________________联系人：_________联系电话：____________ 劳动身份出生者姓 性别 证号 年月 名 码 劳 地址 动 电话 邮编 者 名称 联系人 照片 用人地址 电话 单位 机构 邮编 代码 申请 鉴定 事由 职业接触 有害主要 接触 因素有害 接触因素 年限 情况 名称 随附 材料 备注 - 18 - 承诺如实提供职业病诊断所需各项资料,若提供虚假资料,愿承担相应法律责任。 声明 用人单位或本人签字（盖章）： 编号： __________________________： 本鉴定办事机构已于________年____月____日收到关于________（劳动者）的职业病鉴定申请，根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十 八条和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十五条之规定，请你们 在收到本通知之日起10日内，向本机构如实提供以下资料，务请协助。 本机构地址：____________________________ 邮编___________，联系电话___________，联系人__________ 职业病鉴定办事机构（盖章） 年 月 日 附：请提供以下有关资料并加盖单位公章： ?该劳动者职业史、既往史复印件； ?该劳动者职业健康监护档案复印件； ?该劳动者职业健康检查结果； ?该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件； - 19 - ?与该劳动者职业病鉴定有关的其他资料。 编号： 本鉴定办事机构已于 年 月 日收到 提交的关于 （劳动者）的职业病鉴定资料1份，此证。 资料目录附后。 职业病鉴定办事机构（盖章） 年 月 日 资料目录如下： ?职业病鉴定申请书； ?职业病诊断证明书； ?职业病诊断鉴定书； ?该劳动者职业史、既往史复印件； ?该劳动者职业健康监护档案复印件； ?该劳动者职业健康检查结果； ?该劳动者工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件； ?与该劳动者职业病诊断有关的其他资料 。 - 20 - 编号： ____________________________： 本鉴定办事机构于_______年____月____日收到_____________提交的关于___________（劳动者）的职业病鉴定申请书，经对申请书及所附资料 进行审核，认为符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病 诊断与鉴定管理办法》之规定，决定予以受理。 特此函告。 职业病鉴定办事机构（盖章） 年 月 日 备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 - 21 - 编号： ____________________________： 本鉴定办事机构于_______年____月____日收到_____________提交的关于___________（劳动者）的职业病鉴定申请书，经对申请书及所附资料 进行审核，认为_____________________________________，不符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》之规 定，决定不予受理。 特此函告。 职业病鉴定办事机构（盖章） 年 月 日 备注：本通知书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 - 22 - 编号： _____________________________： 本鉴定办事机构于________年____月____日受理了_______________提交的关于__________（劳动者）的职业病鉴定申请。根据《中华人民共 和国职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十三条以及《江 苏省职业病诊断与鉴定工作程序》第二十三条之规定，请于_________年___月___日____时到 参加抽取职业病鉴定委员会专家。劳动 者本人无法出席的，可以书面委托他人参加。用人单位代表应持法定代表 人参加。任何一方当事人无正当理由缺席的，视为同意由本鉴定办 事机构代为抽取专家。 本机构办公地址：____________________________ 邮编___________，联系电话___________，联系人__________ 职业病鉴定办事机构（盖章） 年 月 日 - 23 - 根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十六条、《职业病诊断与鉴 定管理办法》第二十三条和《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》第二十 三条、第二十四条的相关规定，关于_________（劳动者）之职业病诊断鉴 定委员会专家人选，在本鉴定办事机构主持下，于__________年_____月_____日，经被鉴定者及其用人单位和本鉴定办事机构分别随机抽取产生。 该例职业病诊断鉴定委员会由下表所列的专家（用代码表示）组成。 下表所记内容，已经被鉴定者及其用人单位和本鉴定办事机构共同核 对无误。 各方随机抽取专家代码记录 鉴定办 合计 专业 名单分类 被鉴定者 用人单位 事机构 人数 ? ? ? ? ? 正式名单 职业病 ? ? ? ? ? 临床 候补名单 ? ? ? ? ? 职业卫正式名单 ? ? ? ? ? 生现场 候补名单 ? ? ? 合计 说明：1、鉴定委员会中，职业卫生现场专家各占1~2名，职业病临床专家 占3~5名。 2、专家代码内的代码即为专家库编号。 3、本记录由被鉴定者及其用人单位双方核对后签字，并记录在案。 被鉴定劳动者委托人（签名）： 用人单位代理人（签名）： 职业病鉴定办事机构经手人（签名）： 年 月 日 - 24 - 根据《职业病诊断与鉴定管理办法》第二十七条和《江苏省职业病诊 断与鉴定工作程序》第二十九条的相关规定，现组织对_________（劳动者）所涉及的职业病鉴定有关问进行调查取证，结果如下。 证人姓名 性别 年龄 职务职称 提供证人工作单位 联系电话 证据证人与被鉴定者关系 人员 证人与被鉴定者用人单位关系 ?姓名 工作单位 取证 人员 ?姓名 工作单位 调查 问题 及 取证 内容 证明人（签名）： 年 月 日 备注 如果另外附有资料或者证人拒绝签字，请取证人在下面用文字说明。 说明： ?取证人（签名）： ?取证人（签名）： 年 月 日 - 25 - 编号： ____________________： 根据《江苏省职业病诊断与鉴定工作程序》第三十条、第三十一条的相 关规定，本鉴定办事机构定于_______年____月____日____时，举行_________（劳动者）之职业病鉴定会，地点：_______________________。届时，请被鉴定的劳动者携带本人身份证（受委托人请携带委托协议书）；请用人单位代 表携带单位介绍信和委托书。允许参加鉴定会的被鉴定者及其用人单位双方 当事人每一方人数不能超过3人，请双方当事人准时到会，并做好陈述意见、 回答专家询问的准备；如果无故缺席、自行退席或者拒绝参加，不影响鉴定 的进行。 同时，请有关专家所在单位通知专家本人参加鉴定会，如果专家本人确 因特殊情况（或者需要回避）而不能参加本次鉴定会，务请尽快通知本办事 机构。 本办事机构联系人： 联系电话： 职业病鉴定办事机构（盖章） 年 月 日 - 26 - 第 页 共 页 鉴定事项： 鉴定主持人： 鉴定时间：________年___月___日___时___分至___日___时___分 鉴定地点： 记录人： 一、参加鉴定人员（包括鉴定委员会组成及回避情况，双方当事人及委托/代理人）： 二、被鉴定者自然情况（包括姓名、性别、出生年月、工作单位、工种及 工作年限、职业病危害因素接触史、临床表现及检查结果等）： 三、鉴定所用相关资料： 四、双方当事人陈述意见： 五、鉴定专家询问记录： 六、双方当事人阅后签字： 被鉴定者： 用人单位 - 27 - 备注：本记录任何一项不够填写，均可附页 - 28 - 第 页 共 页 鉴定事项： 鉴定主持人： 鉴定时间：________年___月___日___时___分至___日___时___分 鉴定地点： 记录人： 一、鉴定委员会专家合议建议： 二、鉴定结论： 三、表决情况： 四、鉴定委员会专家对鉴定结论的意见（同意或不同意）及签名： 备注：表中任何一项不够填写，均可附页 - 29 - 编号： 劳动者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 工作单位： 申请鉴定主要理由： 职业接触史： 临床表现： 实验室检查结果： 综合分析： 鉴定结论： 处理意见： 鉴定专家： 职业病诊断鉴定委员会 （签名） （公章） 年 月 日 年 月 日 备注： 1、当事人对设区的市级职业病诊断鉴定委员会的鉴定结论不服的，在接到职业病诊断 鉴定书之日起15日内，可以向省级卫生行政部门申请再鉴定。 2、本鉴定书一式三联，第一联留存，第二联交用人单位，第三联交劳动者。 - 30 -