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中西医结合内科学 主治复习[应用]

2017-10-01 25页 doc 53KB 43阅读

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中西医结合内科学 主治复习[应用]中西医结合内科学 主治复习[应用] 内科学 第一单元 呼吸系统疾病 三、肺炎(咳嗽、喘证、肺炎喘嗽)一、慢性支气管炎(咳嗽、喘证) (一)病因病理 1、中医病机:外邪侵袭,肺脏虚弱,脾虚生痰,肾气虚衰1、病因 (1)细菌性肺炎:链球菌;葡萄球菌;克雷伯杆菌;军团菌2、表现:咳嗽、咯痰、喘息或气促。 发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复?肺气肿 克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌 每年发病累计3个月并连续2年或以上。(2)病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90% 3、分期:颁发发作期,慢性迁延期,临床缓解...
中西医结合内科学  主治复习[应用]
中西医结合内科学 主治复习[应用] 内科学 第一单元 呼吸系统疾病 三、肺炎(咳嗽、喘证、肺炎喘嗽)一、慢性支气管炎(咳嗽、喘证) (一)病因病理 1、中医病机:外邪侵袭,肺脏虚弱,脾虚生痰,肾气虚衰1、病因 (1)细菌性肺炎:链球菌;葡萄球菌;克雷伯杆菌;军团菌2、表现:咳嗽、咯痰、喘息或气促。 发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复?肺气肿 克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌 每年发病累计3个月并连续2年或以上。(2)病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90% 3、分期:颁发发作期,慢性迁延期,临床缓解期(3)支原体肺炎 (4)真菌性肺炎 4、西医治疗 (5)肺炎衣原体肺炎 急性发作期首要治疗是――控制感染?(6)非感染性肺炎:放射性肺炎;吸入性肺炎 β内酰胺类,大环内酯类,喹诺酮类2、病理 肺炎链球菌肺炎病理改变分期: 5充血期;红色肝变期;灰色肝变期;消散期、中医治疗 风寒犯肺――三拗汤加减 风热犯肺――麻杏石甘汤加减 (二)中医病机:病位在肺,与心、肝、肾关系密切 痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤 痰热郁肺――桑白皮汤 (三)表现: 寒饮伏肺――小青龙汤1、细菌性肺炎 肺气虚――补肺汤 (1)肺炎球菌肺炎: 肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤 起病急,寒战,高热,胸痛,咯铁锈色痰 肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸 呼吸困难?休克肺中毒肺 二、支气管哮喘(哮病) 肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音1、发病机制: (1)体液和细胞免疫共同介导 并发症少见 (2)气道慢性炎症――哮喘的本质 (2)葡萄球菌肺炎 (3)气道高反应性――共同病理生理特征高热,咳嗽,粉红色乳状痰,伴全身毒血症?循环衰竭 (4)胆碱能神经功能亢进 两肺散在湿啰音 2、中医病机 并发症:单个或多发性肺脓肿?气胸或脓胸 宿根――宿痰伏肺 病变脏腑:病位在肺,与脾、肾、肝、心密切相关(3)克雷伯杆菌肺炎 起病急,高热,痰呈灰绿色或砖红色胶冻状,呼吸困难紫绀3、表现 特征:发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难可有典型的肺实变体征 并发症:单个或多发性脓肿;败血症,甚休克 持续状态:哮喘持续24小时 发作时X线:可见两肺透光度增加 (4)军团菌肺炎 4、西医治疗 轻者流感症状,早期可有消化道症状 (1)β2受体激动剂――首选 急性病容,呼吸急促,重者发绀。体温上升与脉搏不成比例 沙丁胺醇,特布他林;丙卡特罗,沙美特罗,福莫特罗 并发症:早期多系统受累是本病的特点(2)茶碱类(氨茶碱)――抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌细胞 内的cAMP浓度,具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。2、病毒性肺炎 阵发性干咳。(老幼)呼吸困难,紫绀,嗜睡,精神萎靡(3)抗胆碱药――阻断气道平滑肌上M胆碱受体 严重:呼吸浅速,肺部叩诊过清音,喘鸣音,三凹征 (4)激素――抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质 的释放,减少组胺的形成 并发症:少见 5、中医治疗3、支原体肺炎 寒哮――射干麻黄汤 持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状 热哮――定喘汤 肺虚――玉屏风散 咽、耳鼓膜充血,颈淋巴结肿大 脾虚――六君子汤 4、真菌性肺炎 肾虚,肾气丸或七味都气丸 (1)肺放线菌病 起病缓慢,低热或不规则发热,粘液或脓性痰最常用的抗结核药――异烟肼 主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸苷类:链霉素 痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒” (四)中医治疗 贫血、消瘦、杵状指 肺阴亏损――月华丸 并发症:脓胸和胸壁瘘管 阴虚火旺――百合固金汤事秦艽鳖甲散(2)肺念珠菌病 支气管炎型:阵发性刺激性咳嗽,点状白膜;气阴耗伤――保真汤 阴阳两虚――补天大造丸 肺炎型:咯白色粥样痰,痰有酵母臭味或甜酒样芳香味五、原发性支气管肺癌(肺癌,肺积,息贲) 并发病多发性脓肿 ――多起源于支气管粘膜或腺体,有淋巴结和血行转移5、肺炎衣原体肺炎 表现轻,咽痛,干咳,可持续数月 (一)病理 6、非感染性肺炎 1、解剖学分类: (1)放射性肺炎 中央型肺癌:发在段至主支气管,以鳞癌多见。占肺癌3/4 刺激性干咳,气急和胸痛,呈进行性加重 周围型肺癌 放射部位皮肤萎缩和硬结,出现色素沉着2、组织学分类 (1)小细胞肺癌(小细胞未分化癌)――恶性程度最高 并发症:肺动脉高压和肺源性心脏病 (2)鳞癌(鳞状上皮细胞癌)――最常见的类型(2 )吸入性肺炎 (3咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急)腺癌 (4)细支气管,肺泡癌 急性期双肺有较多湿啰音,伴哮鸣音(5)大细胞癌(大细胞未分化癌) (6)鳞腺癌 (四)治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选(二)诊断 早期,刺激性咳嗽,咳痰,痰中带血1、细菌性肺炎 (1)肺炎球菌肺炎――首选青霉素G 中期,胸痛,呼吸困难,声音嘶哑,上腔静脉阻塞综合征(2)葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素 晚期,恶病质 (3)克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+氨基糖苷类 诊断的最可靠手段――痰细胞学、组织病理学检查 (4)军团菌肺炎――首选红霉素 六、慢性肺源性心脏病(心悸,肺胀,喘证,水肿)2、病毒性肺炎――抗病毒 3、肺炎支原体――首选大环内酯类,次为氟喹诺酮类(一)病因 最常见的病因――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿4、真菌性肺炎――抗真菌 5、肺炎支原体肺炎――首选红霉素 (二)表现 6、非感染性肺炎1、代偿期:慢性咳嗽,咯痰和喘息,稍动感心悸气短乏力 (五)中医治疗 邪犯肺卫――三拗汤或桑菊饮 2、失代偿期:急性呼吸道感染为最常见的诱因 痰热壅肺――麻杏石甘汤合苇茎汤 热闭心神――清营汤 缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状 阴竭阳脱――生脉散合四逆汤 正虚邪恋――竹叶石膏汤 体征:肺动脉高压和右室增厚的客观征象四、肺结核(肺痨,劳瘵,急痨,劳嗽,尸疰,虫疰) 主要并发症:肺性脑病、上消化道出血、(一)病理――炎性渗出、增生和干酪样坏死 酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC 三种病理变化多同时存在 病理过程:表现为破坏与修复同时进行七、慢性呼吸衰竭(喘证,喘脱,闭证,厥证) (二)中医病机:病位在肺,与脾肾关系密切,也可涉及心肝(一)病因 最常见的――慢性阻塞性肺疾病 (三)治疗 (二)中医病机 具有独特的杀菌作用,能杀灭酸性环境中的结核菌:吡嗪酰胺病位在肺,与脾、肾、心关系密切 本虚标实:本虚:肺脾肾心虚;标实:痰浊,瘀血,水饮 (三)血气分析 中毒处理:停药 I型呼衰:PaO2<60, PaCO2?40 快速性心律失常:钾不低――苯妥英钠 II型呼衰:PaCO2,50 和(或)PaO2<60 低钾――补钾 代偿性呼酸:PaCO2升高,pH正常,HCO3-升高 缓慢性心律失常――阿托品 失代偿性呼酸:PaCO2升高,pH,7.35 二、心律失常 (四)治疗:保持呼吸道通畅,氧,抗感染,机械通气(一)快速性心律失常 1、室上性心动过速 I型呼衰:给予高浓度(,35%)吸氧――颈动脉按摩能使心率突然减慢 表现:心率快规则,P波出现QRS之后,ST段与T波可无变化 II型呼衰:给予持续低浓度给氧?使颈动脉窦兴奋性降低 2、早搏 (1)房早:提早出现的P’;P’R,0.12;QRS正常;代偿期间第二单元 循环系统疾病 歇多不完全 一、心功能不全(2 )房室交界性早搏:提前出现的QRS,其前无相关P波;(一)病因――心排出量下降,周围器官供血不足QRS形态正常;代偿间歇多完全 (3)室性期前收缩:QRS提早出现,畸形、宽大,其前无相关1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害(如冠心病的心绞痛)P波;T波亦异常宽大;代偿间歇完全 3、室性心动过速(室颤):QRS畸形,T波方向与QRS主波方2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全)向相反;没有P波;频率150,220次/分 3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄――是电复律的绝对适应证 4、房颤:房颤心室率快而不规则;QRS波和T波形状变异。 右心后负荷增加――阻塞性肺气肿 左心后负荷增加――回心血量增加 ――最容易引起房颤是:风心病二尖瓣狭窄4、严重心律失常――如快速性心律失常 5、房扑:P波消失,代之以F波;QRS波和T波形态正常(二)左心衰 ――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主(二)缓慢性心律失常 1、窦缓:心率40,60次/分;常伴窦性心律不齐1、症状:劳力性呼吸困难――最早症状 治疗:,40次/分――阿托品 心源性哮喘,咳嗽,咳痰,咯血2、房室传导阻滞 (1)I度房阻:窦性P波,其后有QRS;P-R间期延长,0.22、体征:两肺底湿啰音;心脏扩大,心率加快,肺动脉瓣区第 二心音亢进,交替脉 (2)II度房阻 (三)右心衰 I型:P,R期延长,R,R缩短,直到P波后无QRS出现――以体循环静脉瘀血表现为主 1、症状:腹胀,食欲不振,恶心呕吐,肝区胀痛II型:P,R间期固定;P波突然不能下传而QRS波脱漏 少尿及呼吸困难 治疗:异丙肾;阿托品 2、体征:右心室扩大,颈静脉怒张,肝-颈静脉反流征+,水肿(3)III度房阻:窦性P波,P,P间隔规则;P波与QRS无固 定关系;心房率,心室率;心室心律由交界区或心室自主起搏 点维持。 胸水和(或)腹水,肝肿大。晚期可有黄疸、腹水 3、病窦综合征:持续、严重,有时突发的窦缓;发作时窦房阻 鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高滞或窦性停搏;动过缓与心动过速交替出现 (四)治疗 治疗:阿托品,麻黄素,异丙肾 1、利尿剂――小剂量,逐渐加量 三、心脏骤停 急性肺水肿――首选速尿 (一)病因:最常见的是冠心病及其并发症 充血性心衰时不宜用――甘露醇 2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤 (二)治疗: 禁忌:窦房阻滞,二度或高度房室传导阻滞首先捶击复律,其次是清理呼吸道,保持气道通畅 不良反应:心律失常,以室性期前收缩最常见1、除颤和复律 室颤的首选治疗措施――非同步直流电击除颤10)合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂 2、药物 11)痛风――不用利尿剂 利多卡因――利于心脏保持电的稳定性12)心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB 难治性室速和室颤电击后仍没有好转,首选――胺碘酮 五、冠心病 六、心绞痛 急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂(一)表现 1、劳力型心绞痛典型心电图改变: 缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺素,阿托品 ST段水平或下斜型下降,T波倒置或低平,发作缓解后恢复。 肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药2、典型心绞痛发作的症状: 劳力时胸骨后压榨性疼痛,休息后3分钟内缓解 异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓 3、变异性心绞痛的主要特征: 3、复苏 心绞痛发作时ST段抬高 能否成功的关键――恢复有效心律 4、心肌损伤的心电图特征:ST段弓背型抬高 基础复苏的目的――建立人工循环 (二)治疗 心肺复苏最后成败的关键――脑复苏 1、硝酸甘油――降低心脏前负荷,减少心肌耗氧量四、原发性高血压 血压调节机制: 2、心得安――减慢心率,减弱心肌收缩力,减少心肌耗氧量 急性调节:通过压务感受器及交感神经活动来实现 3、地尔硫?――扩张冠状动脉,增加心肌供氧 慢性调节:通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对 体液容量的调节来完成 4、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药(一)病理 早期主要变化――周身小动脉痉挛 七、心肌梗死 持续多年后,病变最显著的是――肾细小动脉硬化(一)病因:主要是冠状动脉粥样硬化 (二)表现 (二)表现 急性心梗早期(24小时)死因主要是――心律失常1、原发性醛固酮增多症 主要临床特征:长期的血压增高和顽固的低钾血症心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和室性心动过速 2、皮质醇增多症可见:尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高1、心电图:ST段呈弓背向上型抬高,病理性Q波,T波倒置 (三)并发症 I、aVL、V5,7出现异常Q波,ST段抬高?前壁心梗 我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外 V1,5出现异常Q波,ST段抬高?急性间隔心梗 急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症 室速、室颤多见于――广泛前壁心梗(四)治疗 1、 急症――首选 硝普钠 III度房室传导阻滞多见于――下壁心梗2、常用药:利尿剂;β-受体阻滞剂;CCB;ACEI;ARB 3、应用: 2、血清检查 1)合并心衰――不宜用AST变化:6,10小时开始升高,24,48小时达高峰,持β受体阻滞剂 续3,5天2)轻中度肾功能不全――用ACEI; 3)老年人收缩期高血压――选利尿剂,长效二氢吡啶LDH变化:6,10小时开始?,36,48小时达高峰,持续 7,14天 4)糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂(三)溶栓 适应证;禁忌证 八、风湿性心脏瓣膜病 5)心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂(一)病因 单纯性二尖瓣狭窄最常见 6)高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件 7)妊娠――甲基多巴、(二)表现β受体阻滞剂,不用ACEI、ARB 1、二尖瓣狭窄 8)脑动脉硬化――用ACEI、CB 症状:呼吸困难,咯血(粉红色泡沫样痰),咳咳嗽,右心衰9)中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂 体征:二尖瓣面容;梨形心;心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。 组织学:粘膜萎缩伴有假幽门腺化生 左心房增大。 2、二尖瓣关闭不全 二、消化性溃疡(胃溃疡GU;十二指肠溃疡DU)症状:乏力劳力性呼吸困难,端坐呼吸。后期体循环淤血 命名:因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与体征:心尖搏动向左下移位,呈抬举性;心尖部第一心音减弱; (一)病因 心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡 左房左室增大(二)病理 3、主动脉瓣狭窄 GU可发于胃的任何部位,以胃角和胃窦小弯常见症状:呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征 DU多发生于十二指肠球部 体征:心尖搏动向左下移位,呈抬举性,主动脉瓣区出现收缩(三)表现 期震颤中;主动脉瓣区喷射性收缩期杂音,向颈部传导――上腹疼痛,慢性病程发作,呈周期性、节律性 4、主动脉瓣关闭不全 GU――餐后1小时内发生疼痛 症状:多无症状 DU――两餐之间,持续不减,直至下次是食后缓解,午夜痛体征:颈动脉搏动明显,有周围血管征,左室增大 并发症:上消化道出血――最常见 心尖搏动向左下移位并呈抬举性,水冲脉,靴形心 穿孔 幽门梗阻――主要为十二指肠溃疡引起 心尖第一心音减弱,主动脉瓣第二心音减弱或消失; 癌发 主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音影像:龛影――直接征象;痉挛性切迹――间接征象 可有动脉枪击音及杜氏双重杂音 化验:胃溃疡――胃液酸度?? 5、联合瓣膜病 DU――胃酸?,胃泌素? 6、并发症:心衰――风心病最常见的并发症和致死原因胃泌素瘤(卓,艾综合征)――胃酸??,胃泌素?? 心律失常――以房颤最常见(四)治疗 三联疗法:鉍剂+克拉霉素+甲硝唑 栓塞――最常见于二尖瓣狭窄伴房颤四联疗法:质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+甲硝唑 感染性心内膜炎――多见于风心病早期三、胃癌 ――居消化道肿瘤死亡原因第一位 肺部感染 (一)病因 脉压增大可出现――水冲脉 幽门螺杆菌感染――胃癌发病的危险因素左室功能不全可出现――交替脉 引起左室前负荷增加――主动脉瓣关闭不全癌前病变:慢性萎缩性胃炎;恶性贫血;胃息肉;残胃炎; 引起右室后负荷增加――二尖瓣狭窄 胃溃疡;巨大粘膜皱襞症 动脉导管未闭?胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音 (二)病理 风心病二尖瓣狭窄?Graham-Stell杂音 1、部位:好发于幽门区(胃窦、胃小弯及前后壁),次贲门部 第三单元 消化系统疾病 2、形态分型 一、慢性胃炎 (1)早期胃癌:粘膜及粘膜上层 (一)病理:炎症;萎缩;化生 (2)中晚期胃癌:侵及肌层或全层 (二)病因 (蕈伞型;溃疡型;溃疡浸润型;弥漫浸润型) 幽门螺杆菌感染 免疫因素――慢性胃体炎的主要原因3、组织分型 根据腺体:管状腺癌;粘液腺癌;髓样癌;弥散型癌(二)胃镜表现 1、浅表性胃炎:粘膜充血,色红,边缘模糊,多局限,形成红根据分化分:高分化癌;中分化癌;低分化癌白相间征象,粘膜粗糙不平,有出血点 组织学:粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润根据生长方式分:膨胀型;浸润型 根据肿瘤起源分:肠型胃癌;弥漫型胃癌2、萎缩性胃炎:粘膜色淡弥散变薄,有上皮细胞增生或肠化生 (三)转移途径:直接蔓延;淋巴结;血行播散;腹腔内种植 尿,256U (四)中医病机:病位胃,与肝脾肾关系密切2、脂肪酶:,1.5U,48-72小时开始升高 (五)表现 3、C反应蛋白(CRP),250mg/L――提示广泛的胰腺坏死上腹痛,最常见的症状 并发症:出血;梗阻;穿孔 七、上消化道出血 伴癌综合征:血栓性静脉炎 (一)病因:消化性溃疡――主要原因 四、肝硬化 (二)中医病机:病位在胃与大肠,与肝脾关系密切(一)病因:病毒性肝炎;慢性酒精中毒;血吸虫病 (三)出血量的估计 (二)表现 ,5ml 粪便隐血+ 1、代偿期:乏力,食欲减退 50,100ml 黑便 2、失代偿期: 250,300ml 呕血 (1)肝功能减退症状; 400,500ml 出现全身症状 (2)门静脉高压症:脾大,侧支循环的建立和开放,腹水,1000ml 出现周围循环衰竭表现 (四)治疗 腹水――代偿功能减退最突出体征 大量出血伴休克――首选积极补充血容量 (三)并发症:上消化道出血――最常见 第四单元 泌尿系统疾病 肝性脑病――最严重的并发症一、急性肾小球肾炎 (一)病因:以链球菌感染最常见 自发性腹膜炎病理:弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生及WBC浸润 原发性肝癌 肝肾综合征 电镜特点:上皮下驼峰状电子沉积 电解质和酸碱平衡紊乱 (二)中医病机:初期病变主要在肺脾;恢复期主要在脾肾 五、原发性肝癌 (三)表现:前驱感染?水肿,血尿,高血压,少尿(一)病因:病毒性肝炎;肝硬化;黄曲霉素;饮用水污染 (四)治疗――不宜用激素及细胞毒药药(二)病理:肝细胞型;胆管细胞型;混合型 ――首选青霉素(过敏者用大环内酯类抗生素) (三)转移途径:肝内转移;血行转移;淋巴转移和种植转移 (五)中医辨治 (四)表现 急性期:风寒束肺,风水相搏――麻黄汤合五苓散 肝区疼痛(呈持续性胀痛或钝痛) 肝大;黄疸;肝硬化;全身表现; 风热犯肺,水邪内停――越婢加朮汤并发症:肝性脑病;上消化道出血;肝癌结节破裂出血 热毒内归,温热蕴结―麻黄连翘赤小豆合五味消毒(五)诊断:AFP,400 异常凝血酶原――对亚临床肝癌早期诊断有价值 脾肾亏虚,水气泛溢――五皮饮合五苓散 六、急性胰腺炎 肺肾不足,水温停滞――改已黄芪汤(一)病因:胆道疾病――是最常见的病因 恢复期:脾气虚弱――参苓白朮散 肺肾气阴两虚――参芪地黄汤(二)表现: 腹痛――主要和首发症状 多位于上腹中部,饭后1-3小时发病渐加重二、慢性肾小球肾炎 (一)病因:少数由急性发展而来,多数为免疫介导性疾病 疼痛剧烈而持续,向腰背放射 恶心、呕吐及腹胀 病理:双肾一致性肾小球改变 发热――中度以上发热 类型:系膜产生性;膜增生性;膜性肾病;局灶性 胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑(Crey-Turner征) (二)表现:蛋白尿,血尿,水肿,高血压,伴肾功能损害 脐周皮肤青紫(Cullen征) 并发症:胰腺脓肿和假性囊肿;败血症,肾衰,心衰,DIC以中青年为主,男性多见 水肿、高血压病史1年以上(三)检查 1、淀粉酶:血,500U,6,12小时开始升高12-24小时达高峰(三)治疗:低蛋白低磷;控制血压;PLT解聚药;避免肾损害 三、肾病综合征(NS) 蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素(一)病理: 类型:微小病变型肾病――儿童高发(二)中医病机:病位在肾,涉及肺、脾(胃)、肝 系膜增生性肾小球肾炎 (三)诊断:Ccr,80ml/min Scr,133umol/l 系膜毛细胞血管性肾小球肾炎――好发于青少年 1、肾贮备功能下降期:肾小球滤过率减少至正常的50,80% 膜性能病――好发于中老年 局灶性节段性肾小球硬化――好发于青少年男性血肌酐正常,无症状 (二)表现与并发症 2、痰质血症期:GFR减少至正常的25,50%,出现氮质血症1、特点:大量蛋白尿;低蛋白血症;高脂血症;水肿 血肌酐高于正常,450,轻度贫血、多尿和夜尿 大量蛋白尿(,3.5g/d)――最基本的特征 3、肾衰期:GFR减少至正常的10,25%2、并发症:感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、 血肌酐450,707,贫血明显 脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良 4、尿毒症期:GFR减少<10%,血肌酐,707 (三)治疗 ――首选激素(泼尼松) 临床特点:贫血,尿量增多,夜尿增多 1、消肿:利尿剂 红细胞生成减少?贫血 2 、减少尿蛋白:血管紧张素转换酶抑制剂;血管紧张素II受体 第五单元 血液及造血系统疾病拮抗剂;长效二氢吡啶类钙拮抗药 3、激素抵抗型――环磷酰胺、氮芥 一、缺铁性贫血 四、尿路感染 (一)铁的代谢 (一)病因:革兰阴性菌以大肠杆菌最常见 1、主要来源于食物 2、吸收部位主要在十二指肠和空肠上段 革兰阳性菌以葡萄球菌最常见 3、不能被利用的铁贮存于肝、脾、骨髓的单核-巨噬细胞内 病理:病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落 4、铁与血浆转铁蛋白在小肠粘膜细胞内结合 间质内有白细胞浸润和小脓肿形成 5、分布:成人体内存在的铁为3,5g (二)中医病机:以肾虚为本,膀胱湿热为标,与肝脾密切 67%组成血红蛋白, 29.2%为贮存铁; (三)表现 3.5%存在肌红蛋白中; 1、急性肾盂肾炎:高热寒战,尿频急痛,排尿困难,肾叩击痛0.2%存在于参加细胞代谢的血色素酶类 2、膀胱炎:多见于青年妇女,尿频急痛,尿混浊0.12%在血液中运转 (二)病因:慢性失血占缺铁的首位 3、尿道炎(三)中医病机:病位在脾、胃,与肝、肾相关 (四)检查 1、尿常规:尿WBC,5个/高倍视野 (四)诊断: 52、尿细菌培养:清洁中段尿培养,菌落计数,10/ml1、小细胞低色素性贫血:Hb男,120,女,110,孕妇,100 (五)治疗 MCV,80,MCH,27,MCHC,30%1、初发者――选用复方磺胺甲恶唑,氟哌酸,氧氟沙星 2、血清铁浓度,8.9umol/l,总铁结合力,64.4umol/l2、全身感染中毒症状明显――头孢曲松钠+氨基糖苷类抗生素 3、转铁蛋白饱和度,15%,血清铁蛋白,12ug/l3、大肠杆菌感染且肾功正常――庆大霉素 (五)治疗 五、慢性肾功能不全(癃闭,关格,溺毒,肾劳)1、口服铁剂――最常用 2、输血或输入红细胞――血红蛋白,30g/l,症状明显(一)病因:肾小球肾炎,糖尿病肾病,高血压肾病 3、注射铁剂――口服铁剂不能奏效需要迅速纠正缺铁者 主要特征:脂代谢异常 血管紧张素II在慢性肾衰 进行性恶性中起重要作用二、再生障碍性贫血(髓劳,虚劳,血虚,血证) (一)中医病机:病位在骨髓,发病在心、肝、脾、肾,肾为(二)治疗 本 1、羟基脲――周期特异性抑制DNA合成――首选药(二)主要表现:贫血、发热、出血 (三)诊断的最佳方法:骨髓活检 2、白消安(马利兰) (四)再障的骨髓表现:红有髓总量减少,脂肪组织增多3、阿糖胞苷(Ara-C)―― Ph染色体阳性细胞减少甚或转阴 (五)治疗 4、白细胞单采――拟减少过多的白细胞 首选药物――雄激素 最佳方法――骨髓移植5、干扰素 三、白细胞减少症与粒细胞缺乏症 6、骨髓移植――45岁以下慢粒慢性期缓解后9――白细胞减少症:外周血WBC数持续,4.0*10/L 七、特发性血小板北海性紫癜(ITP) 9――粒细胞缺乏症:外周血WBC数持续,0.5*10/L(一)特征:广泛皮肤粘膜或内脏出血,PLT?,骨髓巨核细胞 发育成熟障碍,PLT生存时间缩短及抗PLT自身抗体出现。(一)病因: 1、粒细胞生成障碍: 急性型――多见于儿童 电离辐射?直接损伤造血干细胞或干扰粒细胞增殖周期慢性型――好发于40岁以下女性 (二)诊断 维生素B12或叶酸缺乏?无效性造血 1、广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏 骨髓增生异常、恶性肿瘤、白血症?造血受抑制2、多次检查PLT减少 3、脾不大或轻度大 2、粒细胞破坏或消耗过多: 4、骨髓巨核细胞增多或正常,有成熟障碍 脾亢、某些病毒及细菌感染、药物性 (三)治疗3、粒细胞分布紊乱及释放障碍 (二)表现:畏寒,高热,头痛,乏力,出汗,周身不适激素――首选药物 脾切除――治疗本病的有效方法之一 咽部疼痛,红肿,溃疡,和坏死, 第六单元 内分泌与代谢疾病 颌下及颈部淋巴结肿大?急性咽峡炎 一、甲状腺功能亢进症 四、白血病 (一)病因 ――造血干细胞的克隆性恶性疾病1、弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)――最常见 ――骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚并浸润其 他器官和组织。 2、多结节性毒性甲状腺肿 ――在儿童及35岁以下的成人中,白血病占死亡率的第1位3、甲状腺自主高功能腺瘤 4、碘致甲状腺功能亢进症 分类: 5、滤泡状甲状腺癌 1、急性白血病 (二)诊断要点 ――细胞分化停滞在较早阶段,多为原始细胞及早幼――怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心 动过速及眼征、甲状腺肿大。 (1)急性淋巴细胞白血病(ALL) 甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤(2)急性非淋巴细胞白血病(ANLL) 2、慢性白血病 甲亢性心脏病――表现为房颤和心衰 ―细胞分化停滞在较晚阶段,多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞 (三)治疗 (1)慢性粒细胞白血病(慢粒白血病)治疗甲状腺危象――首选丙硫氧嘧啶 (2)慢性淋巴细胞白血病(慢淋白血病)既往有哮喘病史的――不宜用心得安 临床特征:发热、出血、血亏、骨痛、癥块二、糖尿病 (一)病因 五、急性白血病 1、1型:以胰岛B细胞破坏、胰岛素分泌缺乏为特征诊断:发热,贫血,胸骨压痛,外周血幼稚细胞增多,骨髓有 核细胞增生活跃 2、2型:胰岛素抵抗和胰岛素分泌的相对性缺乏六、慢性粒细胞性白血病 (一)诊断特点:脾肿大――最突出体征病理:胰岛素分泌绝对或相对不足 (二)并发症 粒细胞显著增多 1、急性并发症:酮症酸中毒,高渗性非酮症糖尿病昏迷 具有特异的Ph标记染色体 低血糖反应及昏迷,感染 分期:变性渗出期 2、慢性并发症: 增殖期――特征:风湿小体形成――风湿活动标志大血管病变――糖尿病性冠心病、脑血管病、下肢动脉硬化 闭塞征 硬化期 微血管病变:糖尿病肾病,糖尿病性视网膜病变 风湿性心脏炎最常见的心律失常――一度房室传导阻滞 神经病变:多发性周围神经病变,动眼神经、展神经麻痹及(二)检查 自主神经病变 1、咽拭子培养:链球菌感染+ 2、血象:WBC?,RBC沉降率? 糖尿病足 3、透明质酸酶+(三)检查 判断糖尿病控制程度的指标――糖基化血红蛋白4、活动期:C反应蛋白?,血沉?,血清糖蛋白、粘蛋白? 鉴别1型与2型最好的检测是――胰岛素释放试验(三)治疗 1、抗生素――首选青霉素 三、水、电解质代谢和酸碱平衡失调 2、抗风湿药物――首选非甾体类,常用乙酰水杨酸(一)失水 1、高渗性失水 早期主要表现――口渴3、心脏炎――激素(常用泼尼松) 4、舞蹈病――加镇静药 2、等渗性失水 多发生于胃肠液急性丧失二、类风湿性关节炎 (一)病理:滑膜炎――最基本病理改变3、低渗性失水 特征:无口渴感 补液:轻度 1200,中度1800,3600,重度,3600血管炎――类风湿性结节 (二)表现:晨僵;痛与压痛;关节肿;关节畸形(二)水过多和水中毒 ――血浆渗透压和血钠明显降低 (三)药物治疗: (三)低钠血症 ,135 1、非甾体抗炎药――改善关节炎症状的常用药(四)高钠血症 ,150 特发性高钠血症――给予氢氯噻嗪可使症状改善(布洛芬,萘普生,吲哚美辛,舒林酸,阿西美辛,双氯芬酸) (五)低钾血症,3.5 2、慢作用抗风湿药:首选甲氨蝶呤 心电图:T皮宽而低,Q,T间期延长,出现U波3、激素――用于有关节外症状或关节炎明显或急性发作者 (六)高钾血症,5.5 (四)中医辨治 心电图:高尖T滤 活动期:湿热痹阻――四妙就 (七)代谢性酸中毒 阴虚内热――丁氏清络饮 呼吸深快 寒热错杂――桂枝芍药知母汤 pH?,HCO-?,PaCO2正常,AB、SB?,BE负值增加 3 缓解期:痰瘀互结,经脉痹阻――身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸(八)代谢性碱中毒 呼吸浅性 肝肾亏损,邪痹筋骨――独活寄生汤 pH?,HCO-?,PaCO2正常,AB、SB?,BE正值增加 3 三、系统性红斑狼疮(SLE) (九)呼吸性酸中毒 (一)发病机制:免疫复合物的形成和沉积――发病主要机制 呼吸常不规则或呈潮式呼吸 pH?,HCO-?,PaCO2?,AB、SB?,AB,SB病理:炎症反应和血管异常 3 受损器官的特征性改变:苏木紫小体;“洋葱皮样”病变 (十)呼吸性碱中毒 呼吸加快,换气过度,伴呼吸困难和意识改变(二)中医病机:病位在经络、血脉,与心脾肾密切相关 pH?,HCO-?,PaCO2?,SB?,AB,SB(三)诊断: 3 颧部红斑;盘状红斑;光过敏;口腔溃疡; 第七单元 风湿性疾病 非侵蚀性关节炎;浆膜炎;蛋白尿或细胞管型;一、风湿热 ――A组乙型溶血性链球菌感染 溶血性贫血或白细胞减少 诊断表现:关节炎、心脏炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病(四)检查 抗核抗体(ANA)――SLE阳性率最高的抗体(一)病因病理 病因:链球菌咽部感染 抗Sm抗体――SLE特异性最高的抗体 病理:以侵犯心脏、关节为主 (五)治疗 1、轻型:对症治疗 低钾――可溶性钡盐,棉酚,排钾性利尿药2、重型:激素;细胞毒药(环磷酰胺);环孢素;丙球 休克――三氧化二砷,巴比妥类 (六)中医治疗 3、眼症状 气营热盛――清瘟败毒饮 瞳孔扩大――阿托品,可卡因,麻黄碱,莨菪碱 阴虚内热――玉女煎合增液汤 热郁积饮――葶苈大枣泻肺汤合泻白散 瞳孔缩小――有机磷中毒,氨基甲酸酯类杀虫药 瘀热痹阻――犀角地黄汤 视神经炎――甲醇中毒 脾肾两虚――济生肾气丸 (四)解毒药 气血两亏――八珍汤 1、金属中毒:铅中毒――依地酸二钠钙 脑虚瘀热――清宫汤送服安宫牛黄丸或至宝丹 砷、汞――二巯基丙醇 瘀热伤肝――茵陈蒿汤合柴胡疏肝散汞、砷、铜、锑――二巯基丙醇磺酸钠 2、高铁血红蛋白血症 第八单元 神经系统疾病 亚硝酸盐、苯胺、硝基苯中毒――亚甲蓝(美蓝)一、癫痫 治疗: 3、氰化物中毒――亚硝酸盐-硫代硫酸钠全面性强直-阵挛发作(GTCS),首选苯妥英钠、卡马西平 4、有机磷农药中毒――阿托品、解磷定失神发作――首选乙琥胺、丙戊酸钠;其次氯硝西泮 5、中枢: 阿片类麻醉药中毒――纳洛酮单纯部分性发作――首选卡马西平 儿童肌阵挛发作――首选丙戊酸钠,其次乙琥胺或氯硝西泮 苯二氮?类中毒――氟马西尼 二、急性一氧化碳中毒 癫痫持续状态――首选地西泮 ――CO中毒最容易受损害的脏器――脑和心脏二、急性脑血管疾病 病因 (一)表现 1、血管壁病变――最常见的是动脉硬化1、急性中毒 轻度中毒――COHb浓度达20,30% 2、心脏病及血流动力学改变(高血压、低血压、血压波动) 中度中毒――COHb浓度达30,40%3、血流成分改变及血流流变学异常(血液粘稠度?,凝血异常) 重度中毒――COHb浓度,50% 脑栓塞最常发生在――大脑中动脉 2、急性CO中毒迟发脑病 “假愈期”:2,60天 第九单元 理化因素所致疾病 表现:精神意识障碍;锥体外系;锥体系;一、急性中毒总论 (一)病因:工业性毒物;农药;药物;有毒动、植物大脑皮质局灶症;周围神经炎 (二)发病机制 (二)治疗 一氧化碳――严重影响血红蛋白结合并输送氧的功能 尽快纠正急性CO中毒组织缺氧――首选高压氧舱 硫化氢――与细胞色素氧化酶的三价铁结合?缺氧三、有机磷杀虫药中毒 (一)表现 亚硝酸盐――使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白?缺氧 口服中毒 5,20分钟 呼吸道吸入 30分钟 (三)表现 皮肤吸收中毒 2,6小时 1、呼吸 1、轻度中毒:以毒蕈碱样症状(M样症状)为主 安眠药中毒――呼吸抑制 氰化物、吗啡中毒――呼出气有苦杏仁味胆碱酯酶活力降至50,70% 有机磷中毒――呼出气有蒜味 2、中度中毒:M样症状加重,出现烟碱样(N样)症状 苯酚、甲酚皂中毒――苯酚味 2、循环: 胆碱酯酶活力30,50% 心律失常――洋地黄,夹竹桃,乌头,蟾蜍3、 重度中毒:M、N样症状,合并肺水肿,抽搐,昏迷 心脏骤停――洋地黄,奎尼丁,氨茶碱,锑剂,吐根碱胆碱酯酶活力,30% (二)治疗 1、阿托品――对抗毒蕈碱样症状 (四)治疗 2、胆碱酯酶复活剂――解除中毒的烟碱样症状原则:降低左房压和左室充盈压; 增加左室心搏量; 对1605、1059、3911中毒――疗效好减少循环血量 减少肺泡内液体渗入,保证气体交换 对敌百虫、敌敌畏中毒――疗效差 对乐果、马拉硫磷中毒――疗效不显1、吸氧 2、吗啡――镇静,减慢呼吸,扩张外周静脉,扩张小动脉 对二嗪家、谷硫磷――无效且有不良反应 3、快速利尿――利尿,扩张静脉,缓解肺水肿 对急性中毒迁延过久或慢性中毒者――无效 4、血管扩张剂――降低心室前后负荷,缓解肺淤血 第十单元 内科常见危重症 硝普钠――降低心室前后负荷 一、休克 硝酸甘油――扩张小静脉,降低回心血量――微循环灌注不足和细胞功能代谢障碍为主要表现 酚妥拉明,以扩张小动脉为主,降低心室后负荷(一)病因病理 1、脓毒性休克――严重损害以心血管系统为主的靶器官5、洋地黄类 西地兰――适于房颤伴快速心室率,并已有心室扩大伴左 抗凝及凝血障碍,以及低血压为主要表现室收缩功能不全 6、氨茶碱――扩张支气管并有正性肌力及扩血管、利尿作用2、心源性休克――心泵衰竭的极期改变 7、静脉结扎法――减少静脉回心血量 冠心病急性心梗――主要原因 三、急性肾衰竭 3、过敏性休克――全身急性周围循环灌注不足――血肌酐和血尿素氮呈进行性升高的综合征 (二)表现 (一)中医病机 1、休克早期――代偿性休克阶段 病位在肾,涉及肺、脾(胃)、三焦、膀胱2、休克中期――失代偿性休克 3、休克晚期――不可逆休克 病机:肾失气化,水湿浊瘀不能排出体外 (三)治疗 1、脓毒性休克 (二)表现:急骤发生少尿 激素:――休克发生后4,6小时之内用,首选甲基强地松龙 体征:水肿?全身浮肿,高血压,肺水肿 抑制细胞因子,并减少致炎物质的合成与释放 高血钾?心律缓慢,心律不齐,室颤,停搏 抑制血小板聚集 酸中毒,呼吸深大 解除血管痉挛 并发症:感染;循环系统并发症;电解质紊乱 增加心肌收缩力 2、心源性休克 检查:血肌酐每日上升44.2,176.8umol/L 血管活性药物――首选多巴胺 3、过敏性休克――首选肾上腺素 血尿素氮上升3.6,40.7mmo/L二、急性心力衰竭 主要表现――急性肺水肿,重者伴心源性休克(三)药物治疗 1、利尿剂――只应用于急性肾衰少尿期(一)病理: 心脏收缩力???,心排血量?? 2、钙拮抗药――用于缺血性急性肾衰的早期 左室瓣膜性急性反流,左室舒张末压急剧???,肺静脉 回流受阻,肺静脉压??,肺毛细血管压???急性肺水肿可减少钙离子细胞内流,扩张肾血管,增加肾血流 (二)中医病机――以心阳虚衰为本 硝苯地平 (三)诊断:突发严重呼吸困难,端坐呼吸四、多脏器功能障碍综合征(MODS) ――指急性严重感染及一些非感染因素诱发全身炎性反应综合 咳嗽伴大量粉红色泡沫样痰征24小时之后导致机体同时或相继发生两个或两个以上功能障 碍的临床综合征 双肺对称性布满水泡音和哮鸣音 多脏器功能障碍综合征最早受累的器官――肺脏 有引起急性心衰的心脏病基础中医病机:阴阳逆乱是发病的关键 气滞血瘀是基本病理改变和中间环节 正气欲脱、阴阳离决是最终阶段
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