[教材]肺Ca
肺Ca
内二科
2006年5月23日
20606587
王洪太 山东省曹县阎店楼
男 农民
72岁 2006年5月23日3pm30分
汉族 2006年5月23日4pm30分
已婚 患者家属
反复咳嗽、咳痰20余年,加重3天伴神志不清2小时。
患者于20余年前始受凉后咳嗽、咳痰、每遇发作持续7-10差,仍闷喘重,夜间不能平卧,痰粘稠,不易咳出,为进一步治疗,今来我院天,经口服红霉素等药物治疗,即可好转。每年发作2-3次,多在秋冬季节,工作、生活不受影响。2年前始咳嗽咳痰加重,早晚尤剧,有时伴气短。每日痰量较多,为白色泡沫样痰,需输液治疗(具体用药不详)方可缓解。每次持续3个月以上,天气转暖,上诉症状缓解。干重体力活时,心慌气短,但日常生活可以自理。曾多次住院治疗,均被诊为“慢性支气管炎,肺气肿,肺心病” ,经常服用止咳,祛痰,平喘药。3天前受凉后上诉症状加重,当地医院给予头孢曲松钠,氨茶碱等药物治疗,效果差。为近一步治疗,故来院在门诊以“COPD、肺Ca”自此次发病来,饮食渐差,无发热,无胸痛,大小便无异常。
既往史:无高血压病,糖尿病史,无肝炎、结核等传染病及其密切接触史。无食物、药物过敏史。预防接种史不详。 个人史:生于本地,无外地久居史。生活规律,生活习惯同众。23岁结婚,妻子体健,家庭关系和睦。
王洪太
20606587
家族史:家庭成员中无遗传及传染病患者。
体 格 检 查
T 36.2? P80次/分 R 22次/分 BP80/45mmHg
老年男性,发育正常,营养中等,神志不清,呼吸急促,查体不合作。全身皮肤、粘膜紫绀,无黄染,无出血点、斑,无蜘蛛痣。
浅淋巴结无肿大。头颅无畸形,五官端正,睑结膜无充血,双瞳孔等大、等圆,对光反射灵敏,耳、鼻无异常。口唇紫绀。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓桶状对称,肋间隙增宽,吸气时呈“三凹征”,两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩呈过清音。双肺呼吸音较弱,呼气音延长,双肺满布哮鸣音,以双上肺野为重,双肺底可闻及密集中小水泡音。心前区无隆起,剑突下可见心尖搏动,范围较弥散,未触及细震颤。心界叩不出,心率80次/分,心律规整,心音遥远,各辨膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软, 无肠型及蠕动波,全腹无压痛,无反跳痛,肝肋下3CM,剑下5CM,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未及,移动性浊音(—), 肠鸣音正常。肛门和外生殖器无异常,脊柱生理弯曲存在,四肢活动自如,双下肢轻度凹陷性水肿。肱二、三头肌腱反射存在,跟膝腱反射正常。双侧巴氏征(-),查多克氏征(-),脑膜刺激征未引出。
辅 助 检 查 检查日期 项 目 结 果
2006-5-23 肺CT: 慢支、肺气肿、肺Ca 初步诊断:
?慢性支气管炎急性发作
王洪太
20606587
慢性阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
?肺性脑病
(3)肺Ca,
:
王洪太
20606587
2006-5-23 3pm30分 首 次 病 程 记 录
病例特点:
(1)反复咳嗽、咳痰20余年,加重3天伴神志不清2小时。
(2)患者于20余年前始受凉后咳嗽、咳痰、每遇发作持续7-10天,经口服红霉素等药物治疗,即可好转。每年发作2-3次,多在秋冬季节, 2年前始咳嗽咳痰加重曾多次住院治疗,均被诊为“慢性支气管炎,肺气肿,肺心病” ,经常服用止咳,祛痰,平喘药。3天前受凉后上诉症状加重,当地医院给予头孢曲松钠,氨茶碱等药物治疗,效果。自此次发病来,饮食渐差,无发热,无胸痛,大小便无异常。 (3) 体检:呼吸急促,口唇紫绀,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓桶状对称,肋间隙增宽,吸气时呈“三凹征”,两侧呼吸运动对称,节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。叩呈过清音。双肺呼吸音较弱,呼气音延长,双肺满布哮鸣音,以双上肺野为重,双肺底可闻及密集中小水泡音。心前区无隆起,剑突下可见心尖搏动,范围较弥散,未触及细震颤。心界叩不出,心率80次/分,心律规整,心音遥远,各辨膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软, 无压痛,无反跳痛,肝肋下3CM,剑下5CM,质中,边缘钝,轻度触痛;脾未及,移动性浊音(—),
(4)辅助检查:肺CT:慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、肺Ca。
初步诊断:?慢性支气管炎急性发作
慢性阻塞性肺气肿
慢性肺源性心脏病
(2)肺性脑病
王洪太
20606587
(3)肺Ca,
诊断依据: (1) 反复咳嗽、咳痰20余年,加重3天伴神志不清2小时。
(2)查体:呼吸急促,口唇紫绀,胸廓桶状对称,肋间隙增宽,吸气时呈“三凹征”。 叩呈过清音。双肺呼吸音较弱,呼气音延长,双肺满布哮鸣音,以双上肺野为重,双肺底可闻及密集中小水泡音。心前区无隆起,剑突下可见心尖搏动。心界叩不出,心率80次/
分,心律规整,心音遥远,各辨膜听诊区未闻及病理性杂音。肝肋下3CM, 剑下5CM,质中,边缘钝,轻度触痛。
(3)辅助检查:肺CT:慢性支气管炎,慢性阻塞性肺气肿, 肺Ca。
鉴别诊断:
(1)支气管哮喘:多在儿童或青少年起病,以发作性喘息为特征,发作时两肺布满哮鸣音,缓解后症状消失,常有家庭或个人过敏史。
哮喘的气流受限多为可逆性,其支气管舒张试验阳性。 (2)支气管扩张:有反复发作咳嗽咳痰特点 ,常反复咳血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X片显示肺纹理错乱或呈卷发状,高分辨CT可见支气管扩张改变。
(3)肺结核:多有午后低热,乏力,盗汗等结核中毒症状,痰检可发现结核分枝杆菌,胸部X片检查可发现病灶。 (4)肺癌:有慢性咳嗽、咳痰,近期痰中可带血,并反复发生,胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学
检查,纤维支气管镜检查以至肺活检,可有助于明确诊断。
王洪太
20606587
诊疗
:(1)1级护理,病危,吸氧,将病情向家属交代,表示理解并积极配合治疗。
(2)积极抗感染治疗。
(3)解痉平喘,缓解气道痉挛。 (4)化痰止咳,以利于痰液排出。
(5)对症及支持治疗。
(6)进一步完善各种检查,以利于治疗。
记录: 2005、11、14、4pm
患者自入院后,经过吸氧,解痉平喘等治疗,闷喘明显缓解,现可间断平卧入眠。进食稍好转,大小便无异常。查体:呼吸稍急促,口唇紫绀,双肺啰音较前减少,双肺底水泡音较昨日减少。心率100次/分,
记录: 2005、11、15、3pm30分 出院记录
姓名:王文忠 入院日期:2005、11、14、2pm
性别:男 出院日期:2004、11、15、3pm15分
年龄:39岁 住院天数:1天
入院情况:突发上腹疼4天 。腹平,无肠型及蠕动波,腹
肌紧,全腹压痛、反跳痛,以上腹为重。肝脾未及,腹部未触及明显
包块,肝浊音界缩小,移动性浊音(+—), 肠鸣音弱。
入院诊断:弥漫性腹膜炎、消化道穿孔、中毒性休克。
治疗经过:入院后,经静脉切开及抗炎补液纠正休克对症处理后,患
姚方元
20600575
者一般情况可,腹疼轻,患者及家属强烈要求出院,劝阻无效,自动出院。
出院诊断:弥漫性腹膜炎、十二指肠球部穿孔、中毒性休克。
出院情况:好转。
出院医嘱:1.继续治疗;
2.复查。
记录: