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甲状腺肿瘤手术时喉返神经损伤的预防

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甲状腺肿瘤手术时喉返神经损伤的预防甲状腺肿瘤手术时喉返神经损伤的预防 浙江临床医学 2005 年 9 月第 7 卷第 9 期 ?917 ? 甲状腺肿瘤手术时喉返神经损 伤的预防 金善恩 郭 滔 郭义豪 卢仙球 【摘要】 目的 探讨甲 状腺肿瘤手术时喉返神经损伤的相关因素及预防措施 。方法 采用回顾性分析 697 例甲状腺肿瘤手术 分别 以肿瘤性质 、 手术方式及是否常规暴露喉返神经作 为分类标准来比较喉返神经的损伤率 。结果 本组喉返神经损伤发生率为 4. 30 其 中永久性损伤为 0. 71 恶性肿瘤较良性肿瘤喉返神经损伤率高 有显著性差异 甲状腺腺...
甲状腺肿瘤手术时喉返神经损伤的预防
甲状腺肿瘤手术时喉返神经损伤的预防 浙江临床医学 2005 年 9 月第 7 卷第 9 期 ?917 ? 甲状腺肿瘤手术时喉返神经损 伤的预防 金善恩 郭 滔 郭义豪 卢仙球 【摘要】 目的 探讨甲 状腺肿瘤手术时喉返神经损伤的相关因素及预防措施 。方法 采用回顾性分析 697 例甲状腺肿瘤手术 分别 以肿瘤性质 、 手术方式及是否常规暴露喉返神经作 为分类来比较喉返神经的损伤率 。结果 本组喉返神经损伤发生率为 4. 30 其 中永久性损伤为 0. 71 恶性肿瘤较良性肿瘤喉返神经损伤率高 有显著性差异 甲状腺腺叶切除较甲状腺腺体部分切除喉返神经损伤率 高 有显著性差异 所有病 例中常规暴露喉返神经与不暴露者 两组间喉返神经损伤无明显差异 但在甲状腺 腺叶切除组常规暴露喉返神经 较不暴露者 喉返神经损伤率低 有显著性差异 。结 论 手术方式明显相关 应根据具体 甲状腺肿瘤手术时 喉返神经损伤与肿瘤的 性质 、 范围决定是否暴露喉返神经 。 的手术方式 、 【关键词】 喉返神经损 伤 甲状腺肿瘤手术 预防 【Abstract】 Objective To investigate the risk factors and the preventive measure of recurrent laryngeal nerve RLN palsy induced by thyroid tumor operations. Methods this intraoperative study there were 697 patients with thyroid tumor underwent operations whose RLN were dissected or non - In dissected. The RLN palsy rate was analyzed. Results RLN palsy rate was 4. 03 in total patients. The incidence of RLN palsy in benign tumor was significantly lower than that in thyroid cancer. The RLN palsy rate in total lobectomy was markedly higher than that in subtotal lobectomy . There was no statistically significant difference between the number of RLN palsy occurring after nerve exposure and that occurring after non - exposure in all patients. But in total lobectomy the palsy rate increased from 4. 03 percent to 7. 82 percent when the nerve was identified or not exposed P 0. 01 . Conclusions The character of thyroid tumor and the extent of resection are risk factors for RLN palsy. In our view it is the best approach to prevent RLN palsy to expose and identify the RLN in lobectomy 【 Key Words】 Recurrent Laryngeal Nerve Thyroid Tumor 喉返神经损伤是甲状腺肿瘤手术中最常见的并发症之 者无显著差Operation 异 P 0. 05 。见表 1 。 一 其损伤发生后可致永久性声嘶 严重影响患者的生活 质 213 甲 状 腺 腺 叶 切 除 组 中 暴 露 喉 返 神 经 组 损 伤 率 为 量 故术中预防喉返神经损伤显得非常重要 。作者自 1993 4. 03 非暴 露 组 损 伤 率 为 7. 82 有 显 著 性 差 异 P 年至 2004 年 10 月对 697 例甲状腺肿 2 。 料如下 。 表1 喉返神经损伤的相关瘤手术患者的临床资 0. 05 。见表 因素比较 1 临床 喉返神经 喉返神经 相关因素 例数 损伤数 损伤率 111 一般资料 本组 697 例中男 213 例 女 484 例 年龄 13,76 肿瘤性质 良性肿瘤 571 21 3. 68 岁 平均 39. 8 岁 病理 :甲状腺腺瘤 213 例、 结节性甲状 腺肿 358 恶性肿瘤 126 9 7. 14 例、甲状腺乳头状癌 99 例、 滤泡状癌 22 例、髓 样癌 5 例。 手术方式 甲状腺腺叶切除术 536 26 4. 85 甲状腺腺体部分切除术 112 手术方法 甲状腺一侧全切或加峡部切除 432 例 其 161 4 2. 48 喉返神经 常 规暴露组 421 17 4. 15 中 338 例采用暴露喉返神经 、 例采用保护神经解剖区域 94 暴露方式 非暴露组 276 13 4. 71 的方法 双侧甲状腺全切除 3 例 均采用双 侧暴露神经的方 表2 甲状腺腺叶切除组喉返神经暴露组与非暴露组损伤比较 法 一侧甲状腺全切除加对侧大部 或对侧次全 切除 101 手术方法 喉返神经无损伤 喉返神经损伤 合计 例 双侧次全 或大部 切除 161 例 这两组中暴露神经者为 常规暴露喉返神经 404 17 421 80 例 术中采用保护神经解剖区域者 182 例 暴露喉返神经 不暴露喉返神经 106 9 115 421 例 共 431 条 。 3 讨论 113 研究方法 采用回顾性研究方法 分别以肿瘤性质 、 手 甲状腺肿瘤手术时喉返神经损伤的发生率各家报道不 术方式及是否常规暴露喉返神经作为分类标准 通过卡方 一 国内曹飞麟等报道不同手术方式喉返神经损伤发生率 检验 比较喉返神经的损伤率 以 P 0. 05 为有显著性差 为 0. 8 及 7. 4 1 Wanger 2 报道了 1026 例甲状腺手术喉 异 。术后 3 个月随访声音嘶哑未恢复为永久性损伤 。 返神经损伤为 5. 9 永久性损伤为 2. 4 。本组喉返神经 2 结果 损伤的发生率为 4. 30 其中永久性损伤为 0. 71 。甲状 211 本组 697 例患者术后出现声嘶 30 例 、 暂时性损伤 25 腺肿瘤手术时喉返神经损伤的相关因素很多 根据作者的 例 其中 11 例在发现声嘶后立即用皮质激素及神经营养药 研究及系统复习文献 认为主要与以下因素相关 : 1 肿瘤 维生素 B12及维生素 B1 在 1 周内恢复 永久性损伤 5 例 。 的性质 : 甲状腺癌易直接侵犯或通过淋巴结转移而浸润喉 212 良 手术切除及清扫淋巴结性肿瘤喉返神经损伤率为 3. 68 恶性肿瘤喉返神 返神经 时易损伤喉返神经 。本组 经损伤率为 7. 14 两者比较有显著性差异 P 0. 05 。甲 有 2 例因甲状腺癌浸润喉返神经予手术切除而出现术后永 状腺腺叶切除术喉返神经损伤率为 4. 85 甲状腺腺体部 久性声嘶 2 手术方式 : 甲状腺腺叶切除术由于手术范围 分切除术喉返神经损伤率为 2. 48 两者比较有显著性差 增大 3 疤痕粘连 : 本组 1 例 异 P 0. 05 。术中常规增加了喉返神经损伤的机会 暴露喉返神经与非暴露组相比 两 因二次手术 疤痕粘连及局部解剖不清而出现术后永久性 声嘶 4 手术时盲目止血 误缝误扎 5 神经解剖变异 : 即 作者单位 :310005 浙江省邮电医院 “非返性喉下神经” 因术中忽视而引起损伤 3 6 手术医师 ?918 ? 浙江临床医学 2005 年 9 月第 7 卷第 9 期的临床经验 。 甲状腺下动脉的关系至关重要 据报道 7 喉返神经在下动 喉返神经损伤的影响因素很多 后果严重 因此如何预 脉后交叉者占 41. 1 在下动脉分支间交叉占 38. 2 在下防喉返神经的损伤成为当前探讨热点 Lahey1938 年首次提 动脉前交叉占 19. 6 未与下动脉交叉占 1. 1 。作者认为出在甲状腺手术中常规暴露喉返神经可以明显降低神经损 甲状腺中下 1/ 3 外背侧部喉返神经多与甲状腺下动脉交织 伤 此后国内外很多学者 4 认为由于喉返神经解剖变异较 该部位视野清晰 软组织疏松 是解剖暴露喉返神经的最佳多 保护解剖区域的方法不可靠 提倡解剖显露喉返神经 处 。一般神经走向恒定 左侧神经起点比右侧低 右侧偶有可在直视下保护喉返神经主干及分支 对避免因切断神经 变异 故手术时更应注意喉返神经的变异 2 悉心操作 提引起永久性损伤起到重要的作用 。如 Jatzko 等 5 统计了 高手术技巧 尽量避免盲目钳夹 尤其是神经入喉平面和甲12211 例甲状腺手术 其中 4136 例常规暴露喉返神经 其损 状腺下动脉周围出血时 切忌大块钳夹结扎 。同时行甲状伤率为 2. 7 未暴露喉返神经 8075 例 其损伤率为 7. 9 腺腺叶切除时 对于喉返神经的处理上也作了改进 在手术两者有明显差异 。但也有人持相反观点 认为暴露喉返神 时首先处理甲状腺上动静脉 然后用无损伤钳向内上提起经反而增加损伤机会 不如保存甲状腺后包膜 在囊内处理 甲状腺 于下极处找到甲状腺下动脉 在解剖时尽量用纹式下动脉为好 6 。作者经验认为是否显露喉返神经应根据不 血管钳与气管方向平行分离 于下向上到喉返神经入喉 环同的甲状腺疾病及 具体的手术方式而定 。本组资料显示 甲关节 处 能很好的暴露喉返神经 。甲状腺腺叶切除组中 暴露喉返神经组损伤率较非暴露组 参考文献损伤率明显降低 因此提倡在行甲状腺腺叶切除术时应常 1 曹飞麟 朱勤录 毕铁男 . 喉返神经显露技术在甲状腺手术中的应规暴露喉返神经 而在甲状腺肿瘤摘除术及腺体部分切除 用价值 . 中国癌症杂志 2003 13 5 :490.术时 在甲状腺腺体内结扎甲状腺下动脉甚至不结扎甲状 2 Wanger HB Seiler C Recurrent nerve palsy after thyroid gland surgery.腺下动脉 甲状腺后包膜保留完整 很少引起喉返神经的损 Br J Surg 1994 81 :226. 3 Henry J F Auddifferet J Denizot A et al. The nonrecurrent inferior laryn2伤 故行上述手术时可不采用显露喉返神经 而采取保护喉 geal nerve : review of 33 cases including two on the left side. Surgery 返神经解剖区的方法 。本组资料显示整组病例术中常规暴 1988 104 :977.露喉返神经与非暴露组相比 两者喉返神经损伤率无显著 4 Sturniolo G D’ C T Alia onante A et al. The recurrent laryngeal nerve差异 考虑与自 1998 年后经按照不同的手术方式 、 手术范围 related to thyroid 488.分别采用暴露神经或保护神经解剖区的方surgery. Am J Surg. 1999 1776 :485, 法有关 。 5 Jatzako G R. Recurrent nerve palsy after thyroid operations Pricipal nerve 根据作者临床经验及复习文献 总结了甲状腺肿瘤手 identification and a literature review. Surgery 1994 115 :139.术时预防喉返神经的措施 : 1 熟悉喉返神经的解剖 : 喉返 6 马长华 陈振生 冯庆 等 . 甲状腺次全切除术 1072 例总结 . 中华神经最 1996 35 :574.间的部好发于甲状腺软骨下角与神经跨过甲状腺下动脉之 外科杂志 位 特别是其行程的上 1/ 3 甲状软骨下角前方 下咽 7 杨春明 . 甲状腺手术中喉返神经损伤的防治. 普外基础与临床杂缩肌下方的喉返神经入喉平面附近 。因此了解喉返神经与 志 1996 3 3 :164,165. 骨科大手术 VCD 、 出版 DVD 【简讯】 由本刊编委黄良夫 、 赵大正三位主任医师编导的骨科临床大手术 VCD 、 业已整理出版 。编者收集近二十年来在 俞锦清 、 DVD骨科临床诊疗工作中有较大指导意义的手术录像资料 系统编辑成集 计手术 34 种 组合成录像带四匣 共 240 分种 现再经内容调整增删 缩编成 VCD 4 张 DVD1 张 计手术 23 种 共 180 分钟 。 本影像资料以直观形式介绍骨科手术的主要过程 较术前手术者参阅手术图谱更具直接视听效果 无疑易被手术医师 尤其是阅历不深的医师所理解 对青年骨科工作者更能起到即席良师的作用 。 刘植珊两教授的指教 其中个例手术是他们来杭临台操作 在此深表谢忱。下列内容简介 : 在录带制作过程中 曾蒙我国著名骨科专家 陈中伟 、 脊柱 - 骨盆大手术 1. 颈椎 5 - 6 后方突出物压迫硬膜囊前进路减压植骨术. 椎动脉型颈椎病前侧切口横突部分切除松解术. 脊柱侧弯 Luque 棒双 2. 3. 侧固定植骨术 脊柱侧弯 Harrington 棒张开植骨术 . 强直性脊柱炎高度屈曲强直腰椎截骨矫形术. 胸 11 、 椎体结核伴腰大 4. 5. 6. 12 肌脓肿病灶清除术. 腰 2 、 椎体结核伴椎旁脓肿病灶清除术. 胸椎管神经纤维瘤后开门肿瘤摘除椎板复位术. 腰椎管神 7. 3 8. 9. 经鞘膜瘤全椎板切除硬膜囊切开肿瘤摘除术. 髂骨成骨肉瘤半骨盆切除术. 髂骨纤维肉瘤 半骨盆切除假体置换成形术. 10. 11. 上肢大手术 1. 上臂近段 - 腋胸部复发性脂肪肉瘤上肢带离断术 陈旧性肩关节脱位切开整复术. 尺骨近端复发性纤维肉瘤肿瘤段暨关节 2. 3. 切除 冷冻同种骨关节移植术. 肘下性桡神经深支嵌压症神经周围松懈术. 4. 下肢大手术 1. 股骨上段成骨肉瘤髋关节解脱术. 股骨头无血性坏死人 工假体置换成形术 美国进口器材 . 股骨髁上骨旁肉瘤 肿瘤段骨 2. 3. 关节切除 冷冻同种骨 - 假体膝关节成形术 国产 . 膝关节类风湿性关节炎全滑膜切除术. 膝关节滑膜软骨瘤 后进路肿 4. 5. 瘤切除术 . 膝关节骨关节病全膝关节假体置换成形术 美国进口器材 . 胫骨近端巨细胞瘤 肿瘤段骨 - 关节切除术 冷冻同种 6. 7. 骨关节移植术 . 跟骨成骨肉瘤 全跟骨切除 冷冻同种跟骨移植 跟腱附丽术. 8. 邮资 本 VCD 、 定价每套 260 元含说明书 、 DVD
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