伴异源性成分的周围神经鞘膜肿瘤
下——I1—2f
伴异源性成分的周围神经鞘膜肿瘤Zo,
兰型耄曼盐
抽要目的:探讨周围神经鞘膜肿瘤(PNST)中异源性成分的形态特点
及组织发生.方法:收集近19年问外检材料及台诊病
倒中伴有异源性成分的PNST12倒,应用HE,组化及免疫组化进行染
色,光镜观察形态变化特点.结果:?伴有异源性成分
的MPNST为10.1%;?在12例这类肿瘤中,伴有横纹肌肉瘤成分者
3倒,良性骨组织2倒,软骨肉瘤成分1例,腺性成分2
倒,黑色素2倒,另外1例I型神经纤维瘤病者,瘤组织内可同时见到
黑色素细胞及粘渣腺.结论:PNST中出现异源性成分并
Peripheralnervesheathtumorwithdivergentdifferentiation
MengGang,GongXiyu
(DeptofPathol,AnhuiMedicalUw,Hefei230032)
/~I’IRACI’P?
Toinvestigatethemorphologiccharacteristicsandhistogenesisofhete~ologou
sdementsinppheralnelwe
sheathtumor(PNST).MethodsTwelvecasesofPNSTwithdivergentdifferen
tiationw目estudiedforthepatblo~cchangby
routinehistologie.immtmohistochemicalmethods.ResultsSuchtumomrepresented10.1%oftheMPNSTsintheauthor.sinstitu—
fionalexperienceduringa19一
yearperiod.Of12ci~es,therewtre3cawithrhabdornyoblasts,2withglandularandsquamous
components,3withboneandcartilage,2withmelanomin,aswellas1withgla~dmadmelanomin.ConclesionTheheterol~,ousel—
ementsarenotii$1ccffnrlloTlinthePNST,whichmayberelatedtOthecapacityfordivergentdiffrentiationbyneoplasticcells.
KEYWORI~peripheralnervesheathtumor;differentiation;h~ologousdement;tumorpathology
长期以来,神经源性肿瘤中出现局灶性间叶性
成分一直是一个令人感兴趣而又充满分歧的问题.
早在1932年Masson就报道恶性神经鞘膜肿瘤
(malignantperipheralnervesheathtllmor,MPNST)
中出现横纹肌肉瘤成分.此后,不断有报道MP.
NST[“及良性周围神经鞘膜肿瘤(henignperipheral
nervesheathtumor,BPNST)中出现有骨,软骨,
横纹肌,腺上皮,鳞状上皮,黑色素等异源性成分.
但对其组织发生及含异源性成分的肿瘤的诊断仍存
在许多有分歧的问题.作者从74例周围神经鞘膜
瘤(PNST)中挑选出7例含异源性成分的MPNST
及5例BPNST进行研究,并探讨其诊断,鉴别诊断
及组织发生.
1材料与方法
收集安徽医科大学病理学教研室1980,1998
收稿日期:1999—09—20
作者单位:安徽医科大学病理学教研室.台肥230032
作者简舟:盂围I男,36岁,博士生.副教授.研究方向:软组组肿
瘤病理
龚西骑.男,63岁.教授
年间16万例外检
中诊断为恶性神经鞘瘤,神经
纤维肉瘤,神经源性肉瘤,神经纤维瘤恶变及MP—
NST的病例共52例;外院会诊及读片会病例17
例,计69例;另选择含异源成分的BPNST5例(4
例含黑色素,1例为腺型神经鞘瘤).鉴于MPNST
难以与滑膜肉瘤,平滑肌肉瘤,纤维肉瘤等其他梭形
细胞肉瘤区别,本组病例选择的
如下(1)肿瘤
起源于神经(与神经相连);(2)神经纤维瘤恶变或I
型神经纤维瘤恶变;(3)缺乏与神经相连依据或非神
经纤维瘤恶变的病例,形态上类似上述两种情况的
改变并且1oo蛋白染色阳性.全部切片重新认
定,挑选其中资料齐全,诊断明确并含有异源性成分
的MPNST7例,BPNST5例进行研究.免疫组化
染色采用S-P法,sMA(HHF.35),cgn,S-100蛋白,
desmin,myoglobin,keratin,EMA及HMB45均购自
福州迈新生物技术开发公司.
2结果
2.1临床资料男性7例,女性5例.年龄14,
67岁,平均524岁.2例伴有I型神经纤维瘤病(1
例发生部位在左下肢,另1例发生在枕后).其余
20.1临床与宴驻病理学杂志JClinEJ-pPcithol2000Feb;16(1)
10例分别发生在第2颈椎(1例),胸椎(2例),后腹
膜(2倒),臀部(1恻),头顶部(1例),鼻背(1例),腋
窝(1例)及左脚部(1倒).69例MPNST中伴有异
源性成分者7例,占10.1%.
2.2病理检查
2.2.1眼观7例MPNST肿瘤直径从4,12?,
平均7.4cm.4倒可见肿瘤与神经有关,肿块多呈
球形或多结节状,切面呈灰白色,湿润,略带有光泽
或呈粘液样.可见出血,坏死,1例见有骨化更为
明显的肉眼特征是肿瘤境界清楚,多有假包膜.5
例BPNST中,2例黑色素性神经鞘瘤均有完整包
膜,其中1例切面有砂粒感.1例黑色素性神经纤
维瘤切面大部分区域为褐色.
22.2镜捡7例MPNsT中,其基本的组织学
现为梭形细胞肉瘤,可见逗点状的核,部分细胞胞浆
空亮及有形成致密的AntoniA区及疏松的An
toniB区结构的趋势,间质稀疏,淡染.4例有明显
的神经纤维瘤样区域,细胞轻度异型,细胞间多为粘
液样问质,与周围异型明显的肉瘤样区有移行但分
界明显.此外,7例MPNsT中均见有局灶性其他
的肉瘤样区.分别呈现为平滑肌肉瘤样(1例),恶性
纤维组织细胞瘤样(2例),滑膜肉瘤样(1倒),血管
外皮瘤样(1例)改变,另有2例表现为上述多种肉
瘤形态混合出现.7例MPNST均见有出血坏死,
坏死区周围的瘤细胞呈假栅栏状排列.间质血管明
显增生,血管周围瘤细胞密度明显高于较远离血管
区.异源性成分单独或几种混合出现,最常见的异
源性成分有:?横纹肌肉瘤(3/7):多呈局灶性分布.
瘤细胞多为圆形或梭形,胞浆丰富,强嗜酸陛,核仁
明显;?骨与软骨(3/7):2例为良性骨组织,1倒为
软骨肉瘤成分;?腺性成分;1倒MPNST瘤组织内
见个别异型腺体.5例13PNST中,腺型神经鞘瘤1
例,可见腺体鳞化;?黑色素:有黑色素型神经鞘瘤
2例,其中1例除含有大量黑色素细胞外,还见有多
量钙化砂粒体出现;黑色素性神经纤维瘤1例,大部
分瘤细胞胞浆内均见有黑色素;?黑色素及粘液上
皮成分:本组有1倒I型神经纤维瘤病,瘤组织内可
同时见到黑色素细胞及粘液腺.
2.23免疫组化染色7例MPNST及5倒BP
NSTS-100蛋白均为阳性,前者多为散在的局灶性
阳性,而后者为弥漫性阳性.3倒恶性蝾螈瘤除S_
100蛋白阳性外,肿瘤性肌成分myoglobin及desmin
均为阳性.3例腺型PNST中,EMA及CK腺体均
为阳性,其中1倒MPNST腺体中见散在的cgA阳
性细胞.4例含黑色素的BPNST其HMtM5均为
阳性.
3讨论
31异源性成分及意义
3.1.1横纹肌早在1895年就有学者注意到良性
的雪旺细胞肿瘤中出现横纹肌样分化区域.1938
年,Mas50n报道在周围神经鞘膜肿瘤中出现横纹肌
肉瘤分化区域,并提出了两种组织发生的可能性:?
雪旺细胞具有诱导横纹肌分化的能力;?雪旺细胞
具有化生的能力,可向横纹肌分化.1982年Lennon
用恶性蝾螈瘤的瘤细胞体外组织培养证明了瘤组织
内含有分化很好的横纹肌母细胞.1992年WHO
软组织肿瘤分类将其列为MPNST中的一个特殊的
类型称之为恶性蝾螈瘤或MPNST伴横纹肌肉瘤.
woodruff等提出诊断恶性蝾螈瘤应完全具备以
下三条标准:?肿瘤起源于周围神经或发生于I型
神经纤维瘤病;?MPNST成分占主要成分;?出现
真正的肿瘤性的横纹肌母细胞.Ducatman等报
道MPNST中最常见的异源性成分是横纹肌肉瘤,
同时认为这些成分的出现并不影响患者的预后,但
Brook等H认为恶性蝾螈瘤的预后与MPNST伴I
型神经纤维瘤病者的预后相似,但较普通的MP—
NST预后差.文献中亦有良性”蝾螈瘤”的报道一,
多发生于婴幼儿的软组织中由结节状分布的有髓
或无髓神经纤维与分化好的横纹肌混合组成.因为
它们分化好,并发生于婴幼儿,所以被称之为神经肌
肉错构瘤.本组3例形态学上均符合上述恶性蝾螈
瘤的诊断标准,免疫组化myoglobin阳性进一步证
实了横纹肌成分的存在.
3.12上皮成分Garre1892年首次报道PNST
中出现腺体及鳞状上皮.这种情况是罕见的.对此
尚缺乏合理的解释.Garre认为可能起源于脊髓的
中央管向周围神经扩展而来.Foraker(1948)认为
这些腺体代表了异位的室管膜,因此,有人把这类肿
瘤归为周围型髓上皮瘤,但后者确是一个不同的独
立性疾病.Dueatman(1984)报道的病例中,腺体非
常类似室管膜的菊形团,但PTAH及GFAP染色均
阴性[.
文献报道’2良性腺体在免疫表型和超微结构
上均呈现出肠上皮的特征.腺体多呈簇状排列,很
少呈弥漫性分布.腺体内衬上皮最常见的类型是高
柱状上皮细胞,其次是透明细胞,立方状细胞及扁平
上皮细胞,偶见印戒状细胞,并可见杯状细胞及粘液
临床与实验病理学杂志JClinE:cpPattml2000Feb;16(1)
分泌,甚至可形成粘液湖.多数腺体(文献报道J
91%的腺性PNST中)含有散在分布的神经内分泌
细胞,CgA,somatostatin和serotonin染色常为阳
性,阳性细胞常分布在腺体的基底部.腺体周围无
肌上皮细胞,sMA(HHF35)染色阴性,EMA,ker—
atin,CEA可为阳性.文献报道383%的腺性PNT
肿瘤直径超过5一,约92%组织学上是恶性的.
约23%的是多向分化性肿瘤,除腺性上皮成分外,
还出现其他异源性成分,如横纹肌肉瘤成分等.这
种多向分化性的腺性PNST约74%是在I型神经
纤维瘤病的基础上恶变而来.有人认为,周围神经
肿瘤中如含有腺体结构,不管分化好坏,均应怀疑恶
性.本组病例中,腺型MPNST,腺型神经鞘瘤及腺
型神经纤维瘤各1例,SMA均为阴性,EMA,CK均
为阳性.1例A阳性.
3.1.3黑色素MPNST中出现黑色素无预后意
义,黑色素性神经鞘瘤和黑色素性神经纤维瘤绝大
多数为良性,但有人报道黑色素的出现可使肿瘤
的生物学行为变得难以预测,可发生浸润,复发甚至
转移.本组病例,其中1例随访5年未见复发.
3.1.4骨和软骨Enzinger认为MPNST中最
常见的异源性成分是成熟的骨及软骨.而Ducatman
报道【MPNST中最常见的异源性成分是横纹肌肉
瘤,同时出现的骨或软骨成分是骨肉瘤或软骨肉瘤.
并认为这些含间叶性异源性成分的MPNST无论在
生物学行为及预后上均与普通的MPNST没有不
同.本组资料中最常见的异源性成分是横纹肌肉
瘤,与Dueatman的报道一致,但出现的骨及软骨成
分1例为成熟的骨.另1例为软骨肉瘤.这些差异
可能与不同的作者选择的病例不同有关.
3.2组织起源或发生在中枢神经系统原发性肿
瘤中,可见到间叶性成分分化的现象,如:髓母细胞
瘤,胶质细胞瘤伴横纹肌,骨或软骨分化等.对这些
有兴趣的病变已提出了几种理论来解释它们的组织
起源,包括可能性不大的”碰撞”学说或”畸胎瘤”学
说.有人提出了一个称之为”外间胚叶”的概念.它
综合了胚胎发生和组织发生,来解释周围及中枢神
经系统肿瘤中出现的多种不同的间叶成分.根据这
个学说,Horstadius最早提出神经暗中迁移的细胞
可向不同的间叶组织分化,如向软脑膜,骨.软骨及
头面部肌肉分化.在胚胎早期,它们向神经外胚层
分化,分化为黑色素细胞,神经节细胞及雪旺细胞,
而在成人时期,这些未退化的细胞广泛散在人体内,
但仍保留着向间叶性组织分化的能力.尽管投有很
多直接的证据表明人体内存在”外间胚叶”,但用它
可解释诸如人脑膜中及脑内出现横纹肌这种奇异的
现象.体外细胞培养研究表明,鼠视神经及鼠胶质
细胞株可向横纹肌分化.综上所述,从分化的观点
看,肿瘤内所谓的异源性成分只不过是肿瘤细胞多
向分化的结果,而不是真正的异源性.
3.3鉴别诊断
3.3l双相分化的”滑膜肉瘤”(腺纤维肉瘤)腺
体歃乏神经内分泌细胞,腺体和间质细胞常表达
keratln(极少数MPNST中上皮及梭形细胞成分也
可为keratin阳性),梭形细胞成分为阴性(文献报
道(8,91部分滑膜肉瘤S-IO0蛋白亦可为阳性).此
外,MPNST瘤细胞核仁大,核周空泡,异源性成分
及较为特征的其他结构,如:Storiform结构,核的栅
栏状排列,触觉小体样结构等亦有助于两者的鉴别.
3.32BPNST中裹入的正常腺体BPNST中的
腺体缺乏肌上皮细胞J,而皮肤的BPNST中裹入
的汗腺或皮脂腺有SMA阳性的肌上皮细胞.
3.3.3瘤内残留的正常横纹肌瘤内残留的横纹
肌细胞无异型,有多个位于细胞周边部的核多分布
在肿瘤与正常组织交界区域,并且多呈簇状排列,细
胞内的横纹清晰可见,免疫组化myoglobin染色呈
均匀一致性的强阳性.而恶性蝾螈瘤内的横纹肌肉
瘤细胞异型明显.细胞内很少能见到横纹,多呈局灶
性阳性.
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