放射诊断报告书写规范

放射诊断报告书写 诊断报告书写规范 一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映: 医学服务涉及人的生命与健康～其服务质量的重要意义 是不言而喻的。为此～医学管理学就提出了质量保证与 质量控制的种种规范与。发达国家的医学质量保 证～质量控制是由政府有关部门与医学学术团体共同实 施的。从我国近年来的实践看～也是由政府部门施加一 定的行政影响～并组织有关的医学团体制定统一质量保 证与质量控制的规范与实施办法～并加以贯彻与推广。 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。从一份规范的 诊断报告书中可以看得出使用的设备是什么～检查的操 作技术或程序是怎样的～诊断者观察是否全面～以及诊 断的思路是否正确等等。因此～我们认为在逐步完善医 学影像学质量保证或质量控制的进程中～第一步要走的 路就是诊断报告书的规范化。 二、规范化医学影像学诊断报告的格式: 医学影像学诊断报告书的格式是一种形式～它反映的内 容必须要符合质量保证与质量控制。纵观现在国 内、国外的诊断报告书～形式各种各样～大小与繁简程 度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发～我 们认为医学影像学的诊断报告书的格式应包括以下5 项。 (一)一般资料～往往是表格式的。逐项填写:患者姓 名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、 门诊号、X线号、X片序号、检查日期、报告日 期等等。 (二)检查名称与检查方法或技术。、 (三)医学影像学表现。如X线所见等。 (四)医学影像学诊断。 (五)书写报告与审核报告医师签名。 三、泌尿系统X线诊断报告书写规范 ,一,平片: 1.两肾轮廓、位置、形态与大小。 2.全尿路区域有无钙化或结石样阴影。 3.腰大肌及腹壁脂肪线影像情况。 4.脊椎、骨盆区、骨骼有无异常。 5.肠道内容情况及其他腹部异常阴影。 ,二,排泄性尿路造影,IVP,: 1.两肾轮廓、位置、形态、大小。 2.使用对比剂名称、剂量、浓度。 3.两肾功能显影情况:正常、延迟、不显影。对肾功能差者～ 造影需延时45’,60’或更长时间摄片观察。 4.两侧肾盏、肾孟轮廓显示情况。 5.膀胱充盈情况。 6.两侧输尿管显示情况。 7.腰椎与骨盆区骨质情况。 ,三,逆行肾盂造影,RCP,: 1.两肾轮廓、位置、形态、大小、注明导管位置。 2.使用造影剂的名称、浓度、剂量。 3.两侧肾盏、肾孟、输尿管充盈显示情况。 4.腰骶椎与骨盆区骨质情况。 ,四,膀胱造影: 1.造影剂名称、浓度、剂量。 2.膀胱充盈的轮廓、形态、大小,病理性改变应说明病变范 围大小～边界与邻近脏器的关系。 3.若观察膀胱壁者应测量其厚度～边缘与周围情况。 4.男性应包括前列腺增生向膀胱突出压迫情况。 5.有无其它异常发现。