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南山医院肾内科教学查房

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南山医院肾内科教学查房南山医院肾内科教学查房 南山医院肾内科教学查房2013.3.28 科室:肾内科 时间:2013-3-28 地点:肾内科医生办公室 教学对象:轮科医生、研究生、实习生 教学查房目的:掌握高血压病诊断思路。 病例情况:住院号:339648,床位:12床 主持教师:彭伯深主治医师 参加人员:张迪飞(研究生)、张琦、徐丹丹、曾小云、陆峰然 1、张迪飞同学汇报病史:患者吕**,女性,29岁,因“夜尿增多2年,头晕15天,发现蛋白尿7天”于2013/03/23 11:40步行入院。患者2年前无明显诱因出现夜尿增多,开始每夜...
南山医院肾内科教学查房
南山医院肾内科教学查房 南山医院肾内科教学查房2013.3.28 科室:肾内科 时间:2013-3-28 地点:肾内科医生办公室 教学对象:轮科医生、研究生、实习生 教学查房目的:掌握高血压病诊断思路。 病例情况:住院号:339648,床位:12床 主持教师:彭伯深主治医师 参加人员:张迪飞(研究生)、张琦、徐丹丹、曾小云、陆峰然 1、张迪飞同学汇报病史:患者吕**,女性,29岁,因“夜尿增多2年,头晕15天,发现蛋白尿7天”于2013/03/23 11:40步行入院。患者2年前无明显诱因出现夜尿增多,开始每夜2-3次,近1月来每夜3-4次,尿液性状无改变,无头晕、头痛,未予重视。15天前无明显诱因出现头晕,眼前黑曚感,无恶心、呕吐,无心悸、气促,神清,无肢体活动障碍,前往我院心内科门诊就诊,查血压275/159mmHg,尿常规:PRO+++,BLD+,RBC 39/ul,肾功能:URIC399.4umol/L,CRE127.4umol/L,GLU 6.38mmol/L,肾素活性16.86ng/ml/hr,ALD 402.75pg/ml,肝胆胰脾、双肾+肾血管及腹主动脉彩超未见异常,诊断为“高血压3级 极高危,蛋白尿待查”给予硝酸甘油,甘露醇静滴降压处理,血压降至177/115mmHg。次日于光明医院就诊住院1周,予“青霉素、尿奇清、尼群地平”治疗,查双肾上腺CT示右侧肾上腺增生,建议转诊。今日患者于我院门诊就诊,查血压150/110mmHg,,尿常规:PRO+,BLD+,浊度1+,SQEP 87/ul,肾功能:URIC 379.9 umol/L,CRE 132.3umol/L,门诊拟“1.继发性高血压,肾性,肾血管性,2.肾 功能不全”收入我科。起病来无发热、胸闷、气促,无呕吐、腹泻,无颜面、四肢浮肿。既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体:P 90bpm,BP 154/90mmHg。神清,颜面无浮肿,皮肤无皮疹,全身浅淋巴结无肿大,心肺腹体查无特殊。双下肢无浮肿。入院诊断:1.高血压查因:肾性高血压,嗜铬细胞瘤,2.蛋白尿查因:急性肾炎综合征3.肾功能不全 急性,慢性,入院后完善相关检查,血常规正常,尿液分析:PRO 2+、BLD 弱阳性;肾功能:URIC 395.3umol/L、CRE 111.2umol/L、血胱抑素C1.45mg/L;;24小时项目示:尿酸2111.0umol/24h、微量蛋白1009mg/24h;免疫六项:IGA 3.75g/L;尿本周氏蛋白试验阴性;乙肝六项:HBsAb 、血脂、电解质、心肌酶谱、肝功能、ESR、风湿二项、尿NAG酶、PTH、EPO、CRP未见异常。HIV抗体、ACL、TPPA、RPR阴性。双肾输尿管超声示:双肾实质回声稍增强,请结合临床;胸部正侧位片示:心肺膈未见异常;肝胆脾胰超声未提示异常。入院后予饮食指导,监测生命征、尿量、体重,予护肾、降压等对症治疗,并行肾穿刺活检,结果代报。 2、彭伯深主治医师点评:病史汇报详细,在汇报病史中,仍存在不足,如未突出具有鉴别意义的阴性症状,此患者主要以蛋白尿、高血压为主要表现,需鉴别继发性肾炎的病因,如系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎,汇报病史当中应当举出有无关节痛、皮疹、光过敏、口腔溃疡、腹痛、黑便等阴性症状。 3、下面请张迪飞同学下此患者的病例特点。 青年女性,慢性或急性起病,以高血压、蛋白尿、肾功能异常为主要表现。 4、提问:恶性高血压的定义。 恶性高血压是指病情急骤发展,舒张压持续?130mmHg,并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿,肾脏损害突出,持续蛋白尿、血尿与管型尿,即短时间出现靶器官损害。 5、专科查体及点评。 6、提问:高血压病因分类,此患者考虑是原发性还是继发性,为什么, 分为原发性与继发性,继发性高血压的主要疾病和病因有;1、肾脏疾病:肾小球肾炎、多囊肾、继发性肾脏病变、肾动脉狭窄、肾肿瘤。2、内分泌疾病:Cushing综合征、嗜铬细胞瘤、原醛、甲亢、甲旁亢等。3、心血管病变:主动脉瓣关闭不全、完全性房室传导阻滞、主动脉狭窄、多发性大动脉炎。4、颅脑病变:脑肿瘤、脑外伤、脑干感染。5、其他:妊娠高血压综合征、红细胞增多症、药物。 此患者考虑继发性高血压可能性大,首先,患者较年轻,29岁,其次,发现高血压时已有尿检异常;再次,此患者无高血压家族史。 7、提问:肾炎引起高血压的机理 肾小球病高血压的发生机制:?水钠潴留:容量依赖性高血压。?肾素分泌增多。?肾实质损害后肾内降压物质分泌减少。 肾炎引起恶性高血压不多见,若出现恶性高血压,多为急进性肾炎,但少数IgA肾病亦可引起恶性高血压 8、分析此患者是肾炎引起高血压还是内分泌疾病如原醛、嗜铬细胞瘤等疾病引起。 此患者高血压考虑肾炎引起可能性大,因患者双肾已有慢性改变,原醛、嗜铬细胞瘤常为急性起病,双肾实质增强不好用上述两种病解释。 9、如何区分高血压肾损害与肾性高血压 高血压肾损害分为良性高血压肾硬化症和恶性高血压肾硬化症。 (1)良性高血压肾硬化症:?长期高血压病史,病程常在5,10年以上。?突出表现为肾小管功能的损害,如夜尿增多、肾小管性蛋白尿、尿NAG酶及β2微球蛋白增高等,部分存在中度蛋白尿及少量红细胞尿,以及肾功能进行性减 退。24小时尿蛋白定量一般不超过1g,1.5g。?排除其他引起尿检异常和肾功能减退的原因。?影像学检查肾脏大小早期正常,晚期缩小,肾脏大小与高血压病程长短和严重程度相关。?必要时行肾穿刺活检,肾脏病理表现以肾小动脉硬化为主,包括入球小动脉玻璃样变,小叶间动脉及弓状动脉壁肌内膜肥厚,血管腔变窄,并常伴有不同程度的肾小球缺血性硬化、肾小管萎缩以及肾间质纤维化,免疫荧光无免疫复合物在肾组织的沉积。?伴有高血压的其他靶器官损害,如高血压眼底血管病变(可见小动脉痉挛、狭窄,很少出现出血和渗出)、心室肥厚及脑卒中史等。(2)恶性高血压肾硬化症 ?出现恶性高血压(血压迅速增高,舒张压,130mmHg,并伴?或?级高血压视网膜病变)。?肾脏损害表现为蛋白尿(亦可有大量蛋白尿)、镜下血尿(甚至肉眼血尿)、管型尿(透明管型和颗粒管型等),并可出现无菌性白细胞尿;病情发展迅速者肾功能进行性恶化,甚至进入终末期肾衰竭。?恶性高血压的其它脏器损害,如心衰、脑卒中、眼底损害(第?或?级高血压视网膜病变),甚至突然失明等。?排除继发性恶性高血压。?肾脏病理可见坏死性小动脉炎和增生性小动脉内膜炎,包括入球小动脉、小叶间动脉及弓状动脉纤维素样坏死,以及小叶间动脉和弓状动脉高度肌内膜增厚(血管切面呈“洋葱皮”样外观),小动脉管腔高度狭窄,乃至闭塞。部分患者肾小球可出现微血栓及新月体。
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