斜疝修补术手术技巧

斜疝修补术手术技巧 斜疝修补术手术操作技巧 说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。 斜疝修补术 如果有一种手术比阑尾切除还多，那一定是斜疝修补术。它是年轻普外科医生入门手术之一，与 阑尾切除相比，更强调解剖、分离、层次、保护，而且是我们接触的第一种重建手术，意义非同 一般。回味斜疝修补术，我们可以发现许多对解剖、重建手术至关重要原则和方法。 （手术难易分类方法很多，一般来说，单纯切开、分离手术难度最小，术后并发症最少；然后为 单纯切除手术、重建手术、切除+重建手术，最麻烦的是重造手术。） 1、 左侧？右侧？ 这个问题本来不算什么，但当我明白什么是失误，什么是错误；什么错误可 以原谅，什么不可原谅；什么错误可以弥补，什么错误不能弥补。随着工作越来越繁忙，每天完 成手术的台次增多，这个问题就成了我的一块心病。就诊时看、术前看、问家属、看病历、看腕 带、问助手、问病人、试外环、扪疝囊，坐在手术台前还要问自己：那边是左？那边是右？直到 切开疝囊，还会想会不会是双侧？为了除掉这块心病，我准备了一根标记笔，看清问明是那边了， 就在患侧腹股沟区画一个标记，疝囊较大，进入阴囊的，画一个圆圈；疝囊较小的画一个十字； 刚刚发病或很少出现的，画一个三角。这下，我心里舒服了，我想大家都舒服了吧！ 2、切口确定 常规斜疝切口大家早已接受，并没必要更改。我一般都在耻骨上扪及精索的位置 斜向上1厘米做一个标记作为起点，然后平行腹股沟韧带向上切开3厘米即可，如果助手喜欢拉钩，可以再小一点。无张力修补切口适当向上。 3、腹外斜肌腱膜及外环切开 显露腹外斜肌腱膜后，就要确定外环口的位置、外环口的顶点， 以便沿外环---腹外斜肌腱中心线切开。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧， 可以很容易确定。（外环口的形状为半圆形，底部为耻骨。外环口基本和腹壁平行，手指需在耻 骨上向下抠才能进入外环，而且单凭指尖无法确定外环口顶点。此时可用血管钳提起切口下腹外 斜肌腱膜，向上拉紧后，外环口变成与腹壁有大约30度斜角的三角形。有角度------手指可直接探及，三角形--------容易确定顶点（等腰即可）。）如果你的刀口小到手指不能进入，还可以经阴 囊向上触及。另外，切开腹外斜肌腱无需剪刀分离神经，只要切一个小孔后，用钳尖沿纤维方向 划开。除后壁修补外，外环并非必须完全切开，保留原先外环口处，不会影响修补，还可以阻挡 皮下组织挤入。 斜疝修补术2 4、精索内筋膜 切开提睾肌后，并不能马上看到精索和疝囊，他们两个都藏在精索内筋膜内， 而且精索内筋膜内只有精索和疝囊，换句话说，疝囊只在精索内筋膜内，如果其中没有疝囊，就 不是斜疝。现在切开精索内筋膜----先别急！如果你需要后壁修补，可在精索内筋膜外游离精索， 简单方便，不会出血，而且游离精索的同时游离了疝囊。如果疝囊估计很小，也要沿精索内筋膜 向上游离并以此为界。如果想做腹横筋膜修补，现在就应在精索内筋膜后分离出间隙。（如果做 腹横筋膜修补，首先应该切开精索内筋膜前应该先分离腹横筋膜裂隙 ，同时，必须先露腹壁下动脉，只有没有斜疝概念的医生才会伤及腹壁下动脉。疝气i我们修补时都是将腔隙韧带和腹股沟韧带缝，左手按住腹壁下动脉。。。其实现在多数做无张力的了。） 斜疝修补术3 5、寻找疝囊 本来寻找疝囊不是什么问题，如果精索内筋膜层次分辨清楚，疝囊应该手到擒来。 既然年轻朋友提问，就简单说一说。切开精索内筋膜后，应该先寻找精索血管，在精索血管内侧 （精索内筋膜内），输精管上方，即为疝囊应该在的位置。年轻 医生容易对疝囊视而不见，但请记住，精索内筋膜内只有精索和疝囊。 6、疝囊横断、全切还是高位荷包缝合? 坦率说，将近15年没有使用高位荷包缝合了，总感觉 位置不够高。疝囊全切只能用于较小的疝囊，对于伸入阴囊的疝囊，全切代价太大。基本在内环 口下2厘米处横断，目的只有一个：减轻术后水肿。 7、 游离疝囊 对于充分游离精索内筋膜的情况，游离精索和游离疝囊是一回事！闭合游离明显 优于横断后游离。向下牵拉精索，沿精索游离疝囊比沿疝游离精索方便得多。 斜疝修补术4 8、填充式无张力疝修补 横断疝囊位置可稍向下，横断后结扎然后向上推入腹腔，然后放入填 充物，缝合固定。 9、 卵巢或输卵管滑出 切忌分离输卵管，会出现意想不到、难以控制的出血，只需紧贴输卵管 下方缝扎疝囊。 10、 外环重建 腹外斜肌腱膜缝合可自上而下，或自下而上。推荐先自下重建外环后，向上缝 合。根据三角原理，只需缝合腹外斜肌两侧距耻骨各1厘米，即可形成1*1*1大小的外环口。探查重建之外环口，可提起最下之缝线，探查外环口大小，都会非常理想。 PS：如果想做腹横筋膜修补,进针深度及宽度多少最适宜?如果不小心碰到腹壁下动脉又没有看到 可就很麻烦了! R：如果做腹横筋膜修补，首先应该切开精索内筋膜前应该先分离腹横筋膜裂隙 ，同时，必须先露腹壁下动脉，只有没有斜疝概念的医生才会伤及腹壁下动脉。 请问缝扎疝囊颈后穿针由腹横肌和腹内斜肌的后方传出结扎,改变受力点是否都必要? 疝囊缝扎后悬吊，应该是十几年以前的方法。其目的为改变受力点，消除残留鞘状突，后来发现 它实际起到的作用是：阻碍腹膜充分回缩，人为制造鞘状突；改变了受力的腹膜部位，却无法改 变受力方向。 它的问题出在把人体当成了家具，用木匠的眼光看问题。 疝手术中寻找疝囊是一关键步骤,我们平时有两种方法,一种在原位精索旁分离寻找,一种是先提起精索后寻找(老外的录像中也是这样做),我觉得后一种方法比较好,不知楼主对此有何看法,请指教,谢谢! 分清精索内筋膜层次后，分离疝囊和分离精索是一回事。如果横断疝囊后高位结扎，可以先原位 精索分离出疝囊，横断后再提起精索，分离疝囊。对于填充式无张力修补，需要游离较多疝囊， 可直接提起精索分离。 优点1、提疝囊后，精索血管弯曲成角，失去正常解剖关系，提精索则不会。2、提精索分离，分离的同时不停证明-------这是斜疝。3、提精索分离，疝囊承受张力小，特别推荐用于薄如蝉 翼的疝囊。 想请教前辈：疝修补手术中，切开腹外斜肌腱膜及外环后，一般会看到髂腹下和髂腹股沟两 根神经，是否该游离并保护两根神经？否则放置补片行无张力修补时，若缝到该神经，术后病人 会局部疼痛剧烈，望前辈指示，多谢！ 游离神经就是对神经的一种伤害！应该选择合适的路径和方式，躲开神经。 有位战友提出： 1、小儿疝的疝囊嵌顿后，很水肿，分离的时候很容易分破，不知有没有解决的办法。 2、小儿疝嵌顿后，疝囊水肿增厚明显，分界不清，也不容易分离，不知有没有解决的办法。 1、疝囊容易分破，主要原因不是水肿，而是质地变脆，弹性下降，如果和平时一样提拉就容易 破。另外，有些嵌顿疝平时并不常疝出，或平时疝囊较小，嵌顿时被内容物在内部扩张后，囊壁 变薄。 2、嵌顿疝时，局部解剖结构并未发生改变。之所以感觉结构不清是因为平时习惯于清楚地看着 疝囊内、外分离，而今菲薄的疝囊变得水肿增厚，疝囊外膜显示不清所致。其实真正的困难是广 泛的渗血，又不能有效地止血，造成视野不清。 解决方法： 一、切开疝囊时位置稍稍向下，避开充血水肿增厚最严重的疝囊颈。 二、横断疝囊是避开看起来路途最近，但实际是陷阱的疝囊颈口狭窄部。子要向下1厘米即可。 三、横断疝囊前，经疝囊后壁辨认精索血管和输精管位置，只要保证其安全，其他结构均可电刀 切断。 四、横断后松开所有钳夹上端疝囊的血管钳---------我不拉看你怎么撕！！！ 五、提起精索，沿精索向上分离，可轻松越过疝囊颈口狭窄部。 六、提起上端疝囊断端边缘，用一把血管钳将断端全部夹起。完整的疝囊是最结实的疝囊！！！ 继续往上就简单了。 请问前辈斜疝手术发现嵌顿小肠坏死后是否原切口内作肠切还是另作经腹切口? 原口肠切除吻合，仔细冲洗切口，不做修补。为了良好显露，必须适当延长切口。 斜疝手术,要放置补片,事先连同一提睾肌并游离精索是不是有利于补片放入腹横筋膜前方.如果先切开提睾肌,提出精索放置补片会放到精索和提睾肌之间吧.这一步骤怎么做我一直没弄明白.请赐教. 其实只有一个问题：在腹股沟管内，提睾肌仅仅是覆盖精索，并非包绕精索。补片放置于提睾肌 之下，精索自补片裂口处穿出后，也位于补片前方。 问楼主你疝囊是否悬吊?如何高位结扎?直接双重缝扎? 请问楼主你疝囊是否悬吊? 如何高位结扎?---------- 请教前辈：小儿斜疝小切口高位结扎时，寻找疝囊的时间是决定手术时间的关键。在寻找疝囊时 总是不知道怎样才能每次都能很快的找出，有时快，有时慢，感觉总有一些运气的成份，对一些 肥胖的患儿就更难找了。不知有没有一个好的寻找疝囊的技巧，是切口的原因还是其他什么原因 呢？ 寻找疝囊前面说了一点，小儿手术其实更容易一些，以前用过几个方法，效果差不多。现在基本 只用一个方法。 确定腹外斜肌腱膜 切开皮肤，分开皮下脂肪，提出筋膜，切开后分离其下的疏松间隙，即为腹外斜肌腱膜。钳夹腱 膜提起，经阴囊探查外环口，既可进一步确定，又可以找到最佳切开线。 切开腹外斜肌腱膜后，于提睾肌与腹内斜肌交界下分开提睾肌，可以看见精索内筋膜，夹住精索 内筋膜提起，，里面就一定有疝囊，至少有精索。分开精索内筋膜可 直接显示疝囊或沿精索寻及疝囊。对于疝囊很小或交通性鞘膜积液，最好先经精索血管显露输精 管，输精管正前方即为疝囊。与精索血管相比，输精管与疝囊对应关系更高，解剖位置更固定。 外科之路老师，请问一下，小儿斜疝什么年龄做高位结扎，什么时间做修补？有人说以13岁为分界，也有人认为要根据内环口大大小来定手术方式，你是怎么看的？ 根据内、外环口大小来定手术方式！ 我个人全部进行修补，最低限度腹横筋膜修补。只要方法得当、顺序合理，不过举手之劳。1厘米切口完成没有困难，平均增加手术时间5分钟，术后疼痛无差别，近5年复发率0.15% 。 老师你好：我是一个实习生 我前天接了个患者 男 27岁 8个月前在当地医院做了右腹股沟斜 疝手术 术后出现了右隐睾 手术是直接精索松解 还是直接切除睾丸? 首先，应该搞明白是术前就有隐睾没被发现，还是手术造成的！ 直接切除睾丸没有必要，也不易被接受，可以精索松解。具体手术步骤主要根据隐睾是先天的还 是后先的。先天性隐睾不但要充分游离精索，还要睾丸固定，防止睾丸扭转。 这个是手术之后才出现的 睾丸离开了阴囊8个月了 现在功能是正常的么？如果是松解，牵拉 固定 出现恶变的可能性是多少呢 ? 目前，隐睾恶变的主要原因是环境温度差异，次要原因是睾丸先天发育异常。除恶变外，主要影 响生精功能，对于内分泌功能影响较小。手术的目的为一、改善环境。二、便于观察，及早发现 恶变。 以前都是小儿，功能很难测定，现在是大人，测一个精液和性腺系列就行了。 出现恶变的可能性不清楚，可能因为这种情况很少见，无法系统研究。 杨某，男，51岁，以左侧腹股沟复发疝气合并腹疼一天住院，患者头天下午因搬重物后做腹股 沟出疼痛伴突出物，因为这种患者都有这方面的经验，自行给与复位后，疼痛不缓解且腹部疼痛 加重，在诊所给与药物对症处理效果欠佳，随来我院。查体一般情况可，生命体征平稳。腹肌紧 张全腹疼痛。肠鸣音弱，无移动性浊音。余无不适。腹股沟处疝突出物已经自行给予回纳。初步 诊断急腹症肠破裂？左腹股沟复发疝。给予手术。 手术切口选择的是疝切口，我是这样想的，当时考虑到腹部有问题了先有疝囊打开再看里边的情 况。谁知疝囊打开后腹腔里的东西就出来了，呵呵黄水吸引器吸了后向上腹直肌切口。见小肠充 血水肿，拉出小肠于距回盲瓣20厘米左右处见一1.5厘米口肠内容物一个劲往外出。吸引器i 洗了常规给予修补后冲洗腹腔下管。用药。 我想问一下外科之路老师这样处理合适吗还是直接来个探查? 探查切口既可处理肠管破裂，又可以同时处理斜疝。 斜疝切口既不能处理肠管破裂，又不适合修补！！！ 引用【斜疝修补术3---5 and 6】 探讨一下,疝囊的保留与否.我见过一例巨大疝囊保留后出血,形成巨大阴囊血肿.另外会不会形成精索鞘膜积液. 疝囊高位结扎后，需要仔细止血，特别是疝囊断缘。如果是纵行剥离疝囊的，精索表面也要仔细 止血。形成疝囊血肿，与是否保留疝囊没有直接关系。 疝囊与睾丸鞘膜积液不同，主要是内部液体的来源不同。如果高位结扎完全，积液从何而来。而 且疝囊开窗后，精索区域吸收能力较强，早期的部分渗出应该很快被吸收。 我的一个病人，以前做过两次右腹股沟疝张力疝修补术，这次我们为病人做了右腹股沟斜疝无张 力疝修补术，可能是放网片时精索有点卡压，现在病人的双侧阴囊肿胀得很厉害，请问除了适当 垫高阴囊外，还需要做什么处理呢？ 单侧手术，双侧肿胀。如果没有红肿、压痛等炎症反应，只能考虑皮下渗血或渗液造成的。不知 包皮有没有水肿？ 不妨做个阴囊B超，看看肿胀发生在哪一个层次， 看看睾丸的血运情况，既可以买一个安心， 又方便 对症下药。 主要是疝残端经常会肿胀很厉害，消肿时间很长，不知有没有好办法，我们常用碘酒处理一下。 1、不要对疝囊特殊处理，可能只会肿得更厉害。 2、减少对精索、疝囊、提睾肌的游离，最大限度保局部血液循环。 3、提高分离疝囊的位置，我个人一般采用提睾肌和联合肌腱交界处进入。 4、仔细止血，特别是疝囊断端。血性液体刺激最容易引起持续、严重的水肿。 5、缝合提睾肌之前，不要忘了将远端疝囊中的血性渗液排出！ 6、术后不压沙袋也有帮助，但是如果术中止血不够彻底，局部渗血增多，水肿只会更重。 斜疝充填网塞在内环对精索有压迫吗？在精索内筋膜内塞入？怎么塞？ 斜疝充填网实际上仅仅是伞口固定在内环口处，主体在内翻的疝囊内，当伞顶受到压力，伞口会 受力张开，撑在内环口之上。由于是伞状结构，对周围组织压迫较轻，而且用力方向与精索方向 一致，自然不会造成有害的压迫。 关于腹股沟疝切口之见解请教前辈. 教材书腹股沟疝切口取腹股沟韧带上２－２．５cm平行切口，也是我们外科所有医生的宗旨．可我最近的老师经常取腹股沟韧带上与腹股沟韧带成约６０度角垂斜切口，我也发现进去容易找到 疝囊，也是他自己的经验给我们传授，对于我们初涉外科之途的医生还望请教你来指点，百忙中 回复我，翘首期待．．．．．． 我一般采用１～２cm 横切口，也感觉很好使。实际上，对于局部解剖的认识要有立体感，同时 又要有层次感，要在手术中不断校正方向。就像开车一样，到底是从车库正着开出来，还是倒车 出来，对于能否到达目的地不应该有任何影响。