中山一院职工患重大疾病医疗补助申请表

中山一院职工患重大疾病医疗补助申请表 存档号: 填表时间: 患病职工姓名 工号 所属部门 联系电话 账单周期 从20 年 月 日至20 年 月 日 来院工作时间 年 月 日 性质 ?公费 ?医保 ?自费 ?其他 申请人确认签名: 部门工会(在职)审批所需的相关材料于 年 月 日收齐，共收到票据 张。 老干科(退休) 意见 负责人签名: 年 月 日 账单内住院期间总发生费用: 元 自付(含自费)部分发生费用: 账单内按规定范围门诊发生费用: 元 自付(含自费)部分发生费用: 医保科、保健门诊 (注:请另附上符合报账范围的费用明细单。) 部门意见 核准后，医院应按自费部分最高 %分段给予补助金 元 医保科负责人签名: 日期 /保健门诊负责人签名: 日期 账单内按“重疾补助办法”的规定给予合计共 元的补助金。 财务部门 实付金额大写: 万 仟 佰 拾 元 角 分 审核意见 财务处负责人签名: 年 月 日 人事部门 经审核，是我院的 职工，可以享受“重疾补助办法”的相关福利。 审核意见 人事处负责人签名: 年 月 日 补助金管理 管理委员会意见: 委员会审核 负责人签名: 年 月 日 执行情况 (工会) 年 月 日 填表说明:申请人填写前三行并提供(患病职工)以下材料; 1.相关专科主诊主任医师签发的疾病诊断证明;2.出、入院;3.代办人与患病职工关系证明(复印件) 4.补助对象属于享受公费医疗的，提供经保健体检中心审核的医疗费用收据复印件及医疗费用清单; 5.补助对象属于参加职工医保的，提供经医院医疗保险办公室审核的医疗费用收据复印件及医疗费用清单。(需作二次证明的收据应提前复印留底，财务处原则上不负责重复检索) 6.有效的收据应以10张为一份整齐粘贴在“小票粘贴单”上，本人需注明金额及在经办人处签名确认。 - 1 -