无痛人流手术知情同意书doc

无痛人流手术知情同意doc 无痛人流手术知情同意书 孕妇姓名: 性别: 年龄 民族: 就诊时间: 年 月 日 末次月经 : 年 月 日。 初步诊断: 我们要求(或选择)在你院做无痛人工流产(负压吸宫、钳刮)手术终止妊娠。医生已向我们详细说明了有关手术的各种问，如无痛人工流产的危险性，无痛人工流产可能发生的问题等。 有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括(但不限于): 1、麻醉异外，如麻药过敏、心、脑系统意外等(麻醉医师祥细交待); 2、人工流产综合征反应; 3、空吸、漏吸或宫腔组织残留，必要时可能二次清宫，有子宫穿孔子的可能; 4、子宫穿孔，必要时需剖腹探查; 5、术中、术后出血; 6、偶有羊水栓塞发生; 7、术后可能偶发宫腔粘连、月经紊乱、继发闭经、继发不孕等情况; 8、术后盆腔感染; 9、术中由于麻醉的作用，患者有不同程度的头昏、心慌，少数患者有各种幻觉发生; 10其他不可预见情况。 手术前后的注意事项: ,、手术前后应按照医生的要求完善各项检查及其它相关术前准备; ,、手术应在检查无阴道炎或其它急性炎症，无各种急性病或急性传染病，当日两次体温, 37.5。C时方可 进行; ,、术后休息半月; ,、术后注意清洁卫生、保持外阴清洁; ,、术后一月内禁止性生活及盆浴; ,、术后出现下腹痛逐渐加重、阴道出血多于月经量或出血持续二周以上且血量不见减少、早孕反应依旧存 在发热等情况，要及时就诊; ,、术后半月内禁食辛辣、生冷，同时适当增加营养，预防感冒及其它疾病发生; ,、按医生指导服药; ,、术后月经复潮干净后3—7天复查或并采取避孕措施。 我们已详细阅读以上内容，已充分了解以上手术风险，对其中的疑问已得到经治医生的解答，对医生的告知示完全理解，对人工流产手术中、术后可能发生的各种问题能够谅解。 经慎重考虑后，我们决定愿意与医院医生合作，(同意或不同意) 做 手术。 该格式文本系医院提供，有关内容是医师向我进行口头详细告知时填写，勾画选择的内容是当面确认的真实内容。我同意使用该文本。 孕妇签名: 手术医师签名: 或法定监护人签名: 与孕妇的关系 日 期: 年 月 日 日期: 年 月 日